Výživa je nevyhnutná pre zdravé fungovanie ľudského tela. A najmä pre onkologických pacientov.

V ktoromkoľvek štádiu komplexnej liečby onkologických ochorení – od diagnostiky ochorenia až po štádium rehabilitácie – je potrebné venovať náležitú pozornosť tomu, čo a ako pacient je. Výživa je dôležitým ukazovateľom kvality života pacienta.

Kvalita života pacienta je integrálnou charakteristikou. Zahŕňa jeho fyzické, psychické a sociálne fungovanie.

Cieľom lekára nie je len vyliečenie človeka, ale aj udržanie sociálnej adaptácie a psychickej pohody, aby sa pacient počas liečby a po nej cítil čo najpohodlnejšie.

Výživové nedostatky a ich riziko

Je dôležité, aby pacient a lekár pochopili, o čom sa navzájom rozprávajú. Poďme sa teda pozrieť na niektoré pojmy.

Nutričný stav je komplex klinických, antropometrických a laboratórnych ukazovateľov charakterizujúcich kvantitatívny pomer svalovej a tukovej hmoty človeka.

Ďalším dôležitým pojmom sú nutričné ​​alebo nutričné ​​nedostatky. Ide o stav, ktorý je spôsobený nesúladom medzi príjmom živín v organizme a ich spotrebou, čo vedie k zníženiu telesnej hmotnosti a zmene zloženia organizmu.

Riziko vzniku nutričných deficitov u pacientov s rakovinou je vysoké. Závisí to od umiestnenia nádoru a štádia procesu.

Príčiny nutričných nedostatkov

1. Znížený príjem potravy.

Môže súvisieť s prejavmi samotného ochorenia (ťažkosti s prehĺtaním potravy, nevoľnosťou, vracaním), ako aj s vedomým obmedzením príjmu potravy pacientom.

2. Porušenie absorpcie živín.

Často je to spôsobené organickými a štrukturálnymi zmenami v tráviacom trakte.

3. Strata živín.

To sa môže vyskytnúť na pozadí vracania alebo hnačky v súvislosti so základným ochorením alebo v dôsledku liečby.

4. Poruchy metabolizmu (metabolizmu).

Metabolické poruchy spojené s rakovinou môžu byť spôsobené nedostatkom niektorých živín, ako sú vitamíny. Podieľajú sa na mnohých biologických reakciách tela. Ak dôjde k porušeniu absorpcie alebo príjmu vitamínov v tele, metabolizmus ako celok je narušený.

5. Psychický stres.

Po prvé, na pozadí stresu sa môže znížiť chuť do jedla a v dôsledku toho sa môže znížiť množstvo spotrebovaného jedla. Začarovaný kruh sa uzatvára. Po druhé, v tele sa môžu spustiť mechanizmy, ktoré urýchlia rozklad živín.

Nasledujúce metódy pomáhajú špecialistom sledovať dynamiku a stav výživy pacienta:

1. Kontrola telesnej hmotnosti.

Kontrola telesnej hmotnosti nie je len úlohou lekára, ale aj pacienta. Musíte sledovať svoju váhu, výživu a venovať pozornosť zmenám, ktoré prebiehajú.

2. Klinické a biochemické krvné testy.

Na základe údajov z krvných testov (napríklad hladiny bielkovín, krvný albumín, počet lymfocytov) môžu lekári sledovať a zaznamenávať prítomnosť a dynamiku nutričných deficitov u pacienta.

3. Bioimpedancemetria.

Toto je jedna z inštrumentálnych metód v arzenáli lekárov. Vychádza zo štúdia kvantitatívneho pomeru svalovej a tukovej hmoty tela, posudzovania ich pomeru v dynamike. Vychádza z fyzikálnych zákonov rozdielnej elektrickej vodivosti telesných tkanív.

4. Počítačová tomografia.

Používa sa aj na odhad množstva chudej a tukovej telesnej hmoty. Vykonáva sa u každého pacienta v štádiu diagnózy a ďalšej liečby.

Skríning nutričných nedostatkov: autotest

Pacient si môže sám skontrolovať nutričné ​​nedostatky.

Ak to chcete urobiť, musíte odpovedať na tri jednoduché otázky:

1. Všimli ste si v poslednej dobe spontánny úbytok hmotnosti? (nie - 0 bodov, áno - 2 body)
2. Ak áno, koľko? (1-5 kg ​​- 1 bod; 6-10 kg - 2 body; 11-15 kg - 3 body; nad 15 kg - 4 body; neznámy - 2 body)
3. Máte zníženú chuť do jedla a v dôsledku toho aj množstvo jedla? (nie - 0 bodov; áno - 1 bod)

Ak bolo za 3 otázky dosiahnuté viac ako 2 body, potom pacient potrebuje nutričnú podporu.

Je potrebné urýchlene identifikovať pacientov s rizikom zhoršeného nutričného stavu. To ich pomáha chrániť pred progresívnym úbytkom hmotnosti a rozvojom súvisiacich komplikácií.

Skríning a sledovanie malnutrície by sa malo vykonávať počas celej liečby, čo je dôležité pre posúdenie dynamiky nutričného stavu onkologických pacientov.

Prevencia sarkopénie

Sarkopénia je pojem, ktorý úzko súvisí s nedostatkom výživy.

Sarkopénia je zmena kostrového svalstva, ktorá má za následok postupnú stratu svalovej hmoty a zníženú funkciu svalov. Zvyčajne je tento stav spôsobený opakujúcimi sa zmenami v metabolických procesoch, podvýživou a zvýšeným svalovým katabolizmom (odbúravanie živín).

Nasledujúce metódy môžu pomôcť pri prevencii sarkopénie:

• Povinné dodržiavanie režimu fyzickej aktivity (ak svaly neplnia svoje funkcie, začnú ochabovať a svalová hmota postupne ubúda)
• Vyvážená a obohatená výživa, ktorá by mala zabezpečiť požadovanú energetickú hodnotu produktov (dostatočný obsah bielkovín, prítomnosť vitamínov, stopových prvkov a tzv. farmakonutrientov - esenciálnych aminokyselín, mastných kyselín a niektorých ďalších živín)

Ak hovoríme o konkrétnych ukazovateľoch, môžete venovať pozornosť nasledujúcim prvkom a dodržiavať uvedené hodnoty:

• Dodanie energie: 25-35 kcal/kg/deň
• Dodávka bielkovín: 1,2-1,5 g / kg / deň
• Farmakonutrienty
• Vitamíny B6, B12, kyselina listová, zinok
• Fumarát, sukcinát, citrulín, kyselina citrónová

Anorexia-kachexický syndróm

Ďalším dôležitým pojmom je anorexia-kachexický syndróm. Ide o multifaktoriálny syndróm charakterizovaný stratou hmotnosti, anorexiou (vrátane straty alebo nedostatku chuti do jedla) a rôznymi metabolickými poruchami (zvýšené odbúravanie živín, odbúravanie svalových bielkovín, syndróm chronického zápalu).

Existujú 3 stupne tohto syndrómu: prekachexia, kachexia a refraktérna kachexia.

• Prekachexia: anorexia, metabolické poruchy, chudnutie
• Kachexia: anorexia, syndróm chronického zápalu, strata hmotnosti > 5 %
• Refraktérna kachexia: progresívne ochorenie pri liečbe, strata hmotnosti > 8-10 %

Syndróm anorexie-kachexie úzko súvisí s celkovou pohodou pacienta. S nárastom fenoménu syndrómu anorexie-kachexie sa zhoršuje celkový zdravotný stav pacienta, čo znamená nemožnosť pokračovať v špecializovanej protinádorovej liečbe.

Všeobecne povedané, kachexia sa nerovná chudnutiu. Chudnutie je len časť, jeden z odkazov, ktorý vedie k jeho rozvoju.

Rakovinová kachexia je:

• Zníženie celkovej telesnej hmotnosti a strata svalovej hmoty;
• Malabsorpcia (strata živín v dôsledku nedostatočnej absorpcie v tenkom čreve);
• anorexia;
• Dysfágia (ťažkosti s prehĺtaním potravy);
• Pooperačný katabolizmus;
• "Pasca na mikroživiny" (nádorové tkanivá aktívne absorbujú živiny, čo môže viesť k nedostatku zdravých buniek)

Nutričná podpora ako druh sprievodnej terapie

Nutričná podpora je nutričná terapia, ktorej cieľom je poskytnúť telu všetky živiny, ktoré potrebuje, prostredníctvom výživových vzorcov. To optimalizuje metabolické procesy a tiež zvyšuje zásoby tela.

Ciele a ciele nutričnej podpory:

1. Zlepšenie kvality života pacienta (o to sa lekári snažia predovšetkým)
2. Kompenzácia zvýšených nákladov na energiu
3. Zlepšená znášanlivosť protirakovinovej liečby
4. Zlepšená odpoveď na prebiehajúcu liečbu (zvýšená účinnosť)
5. Optimalizácia výživy za účelom skoršej rehabilitácie (v pooperačnom období, po liečbe, v remisii)
6. Zlepšenie prognózy ochorenia
7. Zlepšenie miery prežitia

• popíjať jedlo– perorálny príjem moderných tekutých prípravkov (čiastočných alebo úplných)
• Kŕmenie sondou- vykonávané nazogastrickou alebo nazointestinálnou sondou alebo gastro- a enterostómiou (viac ako 3-4 týždne)
• parenterálnej výživy- centrálny, periférny
• zmiešaná možnosť zavedenie živných substrátov

popíjať jedlo

Enterálna výživa (siping) je výživa, ktorá je pre organizmus fyziologická. Zvyčajne sa používa ako doplnok k obvyklej strave pacienta. Ide o orálny príjem živnej zmesi cez hadičku v malých dúškoch.

Mali by ste dodržiavať jednoduché pravidlá týkajúce sa popíjania: musíte piť striktne slamkou (tak, aby bol dúšok malý) a piť pomaly (asi 30 minút). V tomto prípade je vhodnejšie použiť špecializované zmesi obsahujúce maximálne množstvo živín v minimálnom objeme.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať množstvu bielkovín v zmesi - stavebného materiálu na obnovu tela, zvýšenie jeho odolnosti. S rozvojom nedostatku výživy sa v prvom rade zvyšuje rozklad bielkovín, ich syntéza v tele je narušená.

Sip zmesi sa dodávajú v rôznych príchutiach a pacienti si často môžu individuálne vybrať príchuť, ktorá sa im páči.

Kŕmenie sondou

Ďalším spôsobom nutričnej podpory je kŕmenie sondou. Ide o enterálnu výživu. Takáto výživa sa uskutočňuje umiestnením sondy do žalúdka alebo tenkého čreva.

Ak nie je možné zaviesť sondu, je potrebné vytvoriť gastro- alebo enterostómiu, pri ktorej sa výživa dodáva priamo do príslušného orgánu.

Tento prístup je použiteľný v troch prípadoch: keď pacienti nemôžu, nechcú alebo nemajú prijímať potravu orálne (ústami).

parenterálnej výživy

Parenterálna výživa zahŕňa použitie zmesí, ktoré sú špeciálne určené na podávanie do periférnych alebo centrálnych žíl.

Indikácie pre použitie tejto metódy:

• Neschopnosť zaviesť sondu alebo vytvoriť gastrostómiu
• Kategorické odmietnutie pacienta vložiť sondu
• Prítomnosť opakovaného zvracania
• Patológie gastrointestinálneho traktu (napríklad črevná obštrukcia alebo vývoj akéhokoľvek patologického zápalu v črevách)
• Ak enterálna výživa nie je možná tri alebo viac dní
• Počas chemoradiačnej terapie
• S poklesom alebo nedostatkom chuti do jedla s úplným odmietnutím pacienta z jedla
• S poklesom hladín bielkovín, aj keď sa vykonáva aktívna nutričná podpora enterálnymi zmesami

Kto potrebuje nutričnú podporu?

Princípy nutričnej podpory zahŕňajú:

1. Včasnosť (špecialisti by mali jasne identifikovať potrebu nutričnej podpory)
2. Primeranosť potrebám pacienta (musia byť vypočítané individuálne pre každého pacienta)
3. Optimálne načasovanie (je potrebné nájsť optimálne načasovanie podpory pre jednotlivého pacienta)

Je dôležité, aby sa štádiá hodnotenia nutričného stavu pacienta, vypracovanie plánu nutričnej podpory pre pacienta zhodovali s diagnózou a liečbou základného ochorenia. Účinnosť oboch metód sa tak môže zvýšiť.

Absolútne indikácie na vymenovanie aktívnej nutričnej podpory sú:

• Prítomnosť neúmyselného, ​​rýchlo progresívneho a výrazného úbytku hmotnosti

• Pacient má počiatočné príznaky podvýživy: BMI (body mass index) = 19 a menej, zníženie hladiny bielkovín a albumínu v krvi, zníženie hladiny lymfocytov v klinickom krvnom teste
• Hrozba rozvoja rýchlo progresívnych nutričných nedostatkov: neschopnosť prirodzene jesť, prejavy zvýšeného rozkladu živín v tele

Začiatok a trvanie nutričnej podpory

Obdobie, kedy je predpísaná nutričná podpora:

• Pri počiatočnej podvýžive: najmenej 7 dní pred začiatkom plánovanej liečby
• S uspokojivými ukazovateľmi stavu výživy: od prvých dní liečby

Trvanie nutričnej podpory:

• Pacienti s podvýživou, ktorí majú podstúpiť radikálnu liečbu: začnite kúru aktívnej nutričnej podpory 7-14 dní pred zákrokom
• Pacienti, ktorí podstúpili radikálnu liečbu: skoré použitie dúškov alebo sondovej výživy v období zotavenia

Kritériá trvania nutričnej podpory alebo ukazovatele, že môže byť splnená:

• Stabilizácia alebo zvýšenie telesnej hmotnosti (v dôsledku chudej telesnej hmoty)
• Normálne hladiny bielkovín
• Žiadna anémia
• Uspokojivá fyzická aktivita

Nadváha a nutričná podpora

Veľmi dôležitou otázkou je posúdiť, či pacienti s nadváhou vyžadujú nutričnú podporu.
Normálna alebo zvýšená telesná hmotnosť neznamená, že pacient nemá príznaky sarkopénie (pokles svalovej hmoty).

S rastúcim chudnutím najskôr neubúda tukové tkanivo, ale stráca sa svalové tkanivo. To vedie k strate bielkovín a rozvoju rôznych komplikácií. Tento proces nezávisí od počiatočnej telesnej hmotnosti človeka.

Okrem toho mnohé štúdie ukázali, že prítomnosť sarkopenickej obezity (kombinácia úbytku svalovej hmoty so zvýšenou tukovou hmotou) nepriaznivo ovplyvňuje aj prognózu ochorenia, pretože. zhoršuje znášanlivosť protirakovinovej liečby.

Vývoj nádoru a nutričná podpora

Ďalšou častou otázkou od pacientov je: ovplyvňuje nutričná podpora rast a šírenie nádoru?

V súčasnosti neexistujú žiadne vedecké štúdie podložené údaje, ktoré by hovorili o vplyve nutričnej („umelej“) výživy na rast nádorov u pacientov.

Normálne, nezmenené telesné bunky (rovnako ako zhubné bunky) potrebujú živiny, aby mohli lepšie fungovať, aby dokázali odolávať aktívnej protirakovinovej liečbe.

Prísne obmedzenie živín a akýchkoľvek produktov nielenže pri liečbe nepomôže, ale môže byť aj škodlivé.

Smernice Ruskej spoločnosti klinickej onkológie RUSSCO teda poskytujú jasné pokyny na podporu výživy:

• Uprednostňuje sa použitie dúšok s vysokým obsahom bielkovín;
• Odporúča sa užívať enterálnu výživu obohatenú o rôzne živiny – omega-3 mastné kyseliny, glutamín, prebiotiká;
• Použitie perorálnej enterálnej výživy obohatenej o omega-3 mastné kyseliny a vlákninu má výhody v prevencii gastrointestinálnej toxicity;
• Väčšina pacientov vyžaduje nepretržitú nutričnú podporu v ambulantnom štádiu ako súčasť rehabilitácie.

Čo potrebujete vedieť o nutričnej podpore?

• Výživa je základnou súčasťou zdravého životného štýlu.
• Pacienti s rakovinou sú vystavení riziku vzniku výživových nedostatkov.
• Od začiatku protinádorovej liečby sa má používať profylaxia nutričnej malnutrície.
• Liečba nutričných deficitov musí byť individuálna a prispôsobená jedinečným potrebám pacienta.
• Adekvátna nutričná podpora zlepšuje znášanlivosť a účinnosť liečby a zlepšuje výsledky ochorenia.

Je športová výživa vhodná pre pacientov?

Niektorí pacienti sa zaujímajú o možnosť využitia športovej výživy, pretože obsahuje veľa živín.

Športová výživa je určená pre športovcov, ktorí dostávajú zvýšenú fyzickú aktivitu. Pri takejto strave sú veľmi vysoké dávky všetkých živín, nielen vitamínov. Toto jedlo je vytvorené na základe toho, že človek zažije veľa fyzickej aktivity.

Pacienti počas liečebného obdobia spravidla nechodia do telocvične, takže je stále lepšie obrátiť sa na lekársku výživu. Je vyváženejší a navrhnutý špeciálne pre potreby pacientov, ktorí sa práve liečia.

Odporúčania pre terapeutickú výživu by mal poskytnúť onkológ. Sú tu aj ďalší špecialisti – výživoví poradcovia a výživoví poradcovia, ktorí vedia pomôcť s výberom výživy. Okrem toho sa môžete poradiť aj s gastroenterológom, ktorý zohľadní existujúce gastroenterologické problémy spojené s podvýživou.

Terapeutické hladovanie a liečba nádorov

Existuje názor, že terapeutické hladovanie je užitočné pri onkologických ochoreniach, aby sa „nekŕmil“ nádor.

Odborníci s tým zásadne nesúhlasia. Nádor, ktorý je prítomný v tele, dostáva len časť živín, ktoré sa dostanú do tela. Pri pôste chýba telu sila, stavebný materiál na rýchle a úspešné zotavenie po chemoterapii, rádioterapii či chirurgickej liečbe. Preto by v strave nemali existovať žiadne obmedzenia.

Samozrejme, tento problém by sa mal vyriešiť individuálne: mnohí pacienti majú komorbidity. V tomto prípade musí lekár zvoliť špecifickú diétu. Ale účelovo sa obmedzovať v používaní bielkovín, rýb, mliečnych a iných produktov sa neoplatí. Celé telo, okrem zhubného nádoru, je naladené na boj s chorobou a potrebuje živiny.

Každú sekundu sa v tele tvoria nádorové bunky – bunky, nad ktorými telo stráca kontrolu – v niektorých sa účinne ničia, v iných sa aktívne delia. Je naivné si myslieť, že obmedzenie príjmu bielkovín povedie k smrti nádoru. Počas hladovky telo spustí alternatívnu syntézu a začne „berať“ bielkoviny zo zdravých tkanív. V ľudskom tele sa v tomto prípade vyskytujú nezvratné procesy, čo vedie k obmedzeniu používania moderných metód protinádorovej liečby.

Môže byť podvýživa hodnotená iba podľa indexu telesnej hmotnosti?

Podvýživa sa meria aj pomocou BMI. Index telesnej hmotnosti je pomer hmotnosti a výšky na druhú. Ale u onkologických pacientov nie je BMI jednoznačným ukazovateľom na posúdenie stavu výživy.

Na posúdenie stavu nutričnej homeostázy u pacienta je potrebné vyhodnotiť všetko v komplexe: klinické údaje a sťažnosti pacienta na úbytok hmotnosti a ukazovatele klinických a biochemických krvných testov, ako aj vypočítať pomer svalov. a tukovú telesnú hmotu pomocou počítačovej tomografie a bioimpedancemetrie.

Veľkú pozornosť treba venovať stabilite telesnej hmotnosti. Akýkoľvek úbytok hmotnosti treba hlásiť ošetrujúcemu lekárovi. Je veľmi dôležité zvážiť, za aké obdobie a koľko kilogramov sa stratilo.

Kedy nie je potrebná nutričná podpora?

Nie všetci pacienti potrebujú nutričnú podporu.

Výživa by mala byť úplná a v procese liečby, počas rehabilitačného obdobia a počas celého života. Strava by mala byť harmonická.

Komplexy vitamínov a nutričná podpora (terapeutická, špeciálna výživa) by mala predpisovať iba ošetrujúci lekár. Existuje celý rad takejto výživy a odborník si vyberie presne to, čo je potrebné na podporu a liečbu konkrétneho pacienta.

Úloha konvenčných potravín pri liečbe rakoviny

Lekári na základe štúdií, vrátane zahraničných, prichádzajú k záveru, že „zbytočné“ produkty ako také neexistujú. Neexistujú napríklad žiadne opodstatnené zákazy týkajúce sa konzumácie cukru.

Čo sa týka bielkovín, tie musia byť prítomné v strave – rastlinnej aj živočíšnej. Určitá odchýlka od vegetariánstva na pozadí pomerne ťažkej a komplexnej liečby lekármi nie je veľmi vítaná, pretože to výrazne obmedzuje rozmanitosť stravy pacientov.

Pri liečbe rakoviny je dôležitá stabilita. Vrátane výživy. Nemali by ste náhle prejsť na iný druh jedla (napríklad na vegetariánstvo, ak vždy jete mäso), ani na inú diétu. Toto je stres pre telo.

Kvantifikácia nutričného stavu pacienta je dôležitým klinickým parametrom a mala by sa vykonávať u každého pacienta.

Náklady na hospitalizáciu pacienta s normálnym nutričným stavom sú 1,5-5 krát nižšie ako náklady na pacienta s podvýživou. V tomto smere je najdôležitejšou úlohou lekára rozpoznať stavy podvýživy a adekvátne kontrolovať ich nápravu. Početné štúdie ukázali, že stav nedostatku proteínovej energie významne ovplyvňuje chorobnosť a mortalitu medzi pacientmi.

Obezitu a závažnú malnutríciu možno rozpoznať na základe anamnézy a klinického vyšetrenia, ale často sú pozorované menšie známky podvýživy, najmä v prítomnosti edému.

Kvantifikácia nutričného stavu umožňuje včas odhaliť život ohrozujúce poruchy a posúdiť pozitívne zmeny, keď sa začína zotavovanie. Objektívne merania stavu výživy korelujú s morbiditou a mortalitou. Žiadny z ukazovateľov kvantitatívneho hodnotenia stavu výživy však nemá jednoznačný prognostický význam pre konkrétneho pacienta bez zohľadnenia dynamiky zmien tohto ukazovateľa.

• Nutričný (výživový, trofologický) stav pacienta a indikácie na jeho posúdenie

  V domácej literatúre neexistuje všeobecne akceptovaný termín na hodnotenie výživy pacienta. Rôzni autori používajú pojmy nutričný stav, nutričný stav, trofologický stav, bielkovinovo-energetický stav, nutričný stav. Pri hodnotení stavu výživy je najsprávnejšie používať pojem „výživový stav pacienta“, pretože odráža nutričnú aj metabolickú zložku stavu pacienta. Schopnosť včasnej diagnostiky malnutrície je nevyhnutná v praxi lekárov všetkých odborností, najmä pri práci s geriatrickým, gastroenterologickým, nefrologickým, endokrinným a chirurgickým kontinentom pacientov.

  Nutričný stav by sa mal určiť v nasledujúcich situáciách:

  • Pri diagnostike bielkovinovo-energetickej podvýživy.
  • Pri sledovaní liečby bielkovinovo-energetickej podvýživy.
  • Pri predpovedaní priebehu ochorenia a hodnotení rizika chirurgických a nebezpečných metód liečby (chemoterapia, rádioterapia atď.).

• Metódy hodnotenia stavu výživy
  • Fyzikálne vyšetrenie

    Fyzikálne vyšetrenie umožňuje lekárovi diagnostikovať obezitu aj bielkovinovo-energetickú malnutríciu, ako aj určiť deficit jednotlivých živín. Ak je u pacienta podozrenie na nedostatok živín, po vyšetrení je potrebné predpoklad potvrdiť laboratórnymi testami.

    Odborníci WHO popisujú nasledujúce klinické príznaky proteín-energetickej podvýživy: protrúzia kostí kostry; strata elasticity kože; tenké, riedke, ľahko vytiahnuté vlasy; depigmentácia kože a vlasov; opuch; svalová slabosť; zníženie duševnej a fyzickej výkonnosti.

    • Živiny	Poruchy a symptómy nedostatku	Výsledky laboratórnych štúdií
      Voda	Smäd, znížený kožný turgor, suché sliznice, cievny kolaps, duševná porucha	Zvýšenie koncentrácie elektrolytov v krvnom sére, osmolarita krvného séra; zníženie celkového množstva vody v tele
      Kalórie (energia)	Slabosť a nedostatok fyzickej aktivity, strata podkožného tuku, úbytok svalov, bradykardia	Znížená telesná hmotnosť
      Proteín	Psychomotorické zmeny, šedivenie, rednutie a vypadávanie vlasov, „šupinatá“ dermatitída, edém, ochabovanie svalov, hepatomegália, retardácia rastu	Znížená OMP, sérové ​​koncentrácie albumínu, transferínu, retinolu viazaného na proteíny; anémia; zníženie kreatinínu / rast, pomer močoviny a kreatinínu v moči; zvýšenie pomeru esenciálnych a neesenciálnych aminokyselín v krvnom sére
      Kyselina linolová	Xeróza, deskvamácia, zhrubnutie stratum corneum, alopécia, stukovatenie pečene, oneskorené hojenie rán	Zvýšenie pomeru triénových a tetraénových mastných kyselín v krvnom sére
      Vitamín A	Xeróza očí a kože, xeroftalmia, tvorba Bytovho plaku, folikulárna hyperkeratóza, hypogeúzia, hyposmia	Zníženie koncentrácie vitamínu A v krvnej plazme; zvýšenie trvania adaptácie na tmu
      vitamín D	Rachitída a poruchy rastu u detí, osteomalácia u dospelých	Zvýšená koncentrácia alkalickej fosfatázy v sére; zníženie koncentrácie 25-hydroxycholekalciferolu v krvnom sére
      vitamín E	Anémia	Zníženie koncentrácie tokoferolu v krvnej plazme, hemolýza erytrocytov
      Vitamín K	Hemoragická diatéza	Zvýšenie protrombínového času
      Vitamín C (kyselina askorbová)	Skorbut, petechie, ekchymóza, perifolikulárne krvácanie, uvoľnenie a krvácanie ďasien (alebo strata zubov)	Zníženie koncentrácie kyseliny askorbovej v krvnej plazme, počtu krvných doštičiek, hmotnosti plnej krvi a počtu leukocytov; zníženie koncentrácie kyseliny askorbovej v moči
      Tiamín (vitamín B1)	Beriberi, bolesť a slabosť svalov, hyporeflexia, hyperestézia, tachykardia, kardiomegália, kongestívne zlyhanie srdca, encefalopatia	Znížená aktivita tiamínpyrofosfátu a transketolázy obsiahnutých v erytrocytoch a zvýšené in vitro pôsobenie tiamínpyrofosfátu na ne; zníženie obsahu tiamínu v moči; zvýšené hladiny pyruvátu a ketoglutarátu v krvi
      Riboflavín (vitamín B2)	Zaeda (alebo hranaté jazvy), cheilóza, Guntherova glositída, atrofia papíl jazyka, vaskularizácia rohovky, uhlová blefaritída, seborea, scrotal (vulválna) dermatitída	Znížená aktivita EGR a zvýšený účinok flavínadeníndinukleotidu na aktivitu EGR in vitro; zníženie aktivity pyridoxal-fosfát oxidázy a zvýšenie účinku riboflavínu na ňu in vitro; zníženie koncentrácie riboflavínu v moči
      Niacín	Pellagra, jasne červený a "ošúpaný" jazyk; atrofia papíl jazyka, trhliny jazyka, pelagroznyj dermatitída, hnačka, demencia	Zníženie obsahu 1-metyl-nikotínamidu a pomeru 1-metyl-nikotínamidu a 2-pyridónu v moči

      
      Poznámka: RBMS - bazálny metabolizmus; BUN, močovinový dusík v krvi; kreatinín/rast – pomer koncentrácie kreatinínu v dennom moči k rastu; EKG - elektrokardiogram; EGSUT - glutamín oxalooctová transamináza erytrocytov; EGR, erytrocytová glutatiónreduktáza; OMP - obvod svalov ramena; KZhST - kožný tukový záhyb nad tricepsom; RAI - rádioaktívny jód; Τ, trijódtyronín; Τ, tyroxín; TSH je hormón stimulujúci štítnu žľazu hypofýzy.
  • Antropometrické merania a analýza zloženia tela

    Antropometrické merania sú obzvlášť dôležité pri fyzickom vyšetrení. Antropometrické merania sú jednoduchou a cenovo dostupnou metódou, ktorá umožňuje pomocou výpočtových vzorcov posúdiť zloženie tela pacienta a dynamiku jeho zmien. Pri analýze získaných údajov je však potrebné pamätať na to, že tabuľkové údaje nie sú vždy vhodné pre konkrétnu osobu. Existujúce normy boli pôvodne vypočítané pre zdravých ľudí a nemusia byť pre pacienta vždy akceptované. Je správne porovnať zistené ukazovatele s údajmi toho istého pacienta v jeho priaznivom období.

    • Telesná hmotnosť

      Stanovenie telesnej hmotnosti (BW) je základom pre hodnotenie nutričného stavu.

      Telesná hmotnosť sa zvyčajne porovnáva s ideálnou (odporúčanou) telesnou hmotnosťou. Za telesnú hmotnosť možno považovať telesnú hmotnosť vypočítanú podľa jedného z mnohých vzorcov a normogramov alebo telesnú hmotnosť, ktorá bola pre tohto pacienta v minulosti „najpohodlnejšia“. odporúčaná hmotnosť.

      Edematózny syndróm môže ovplyvniť spoľahlivosť odhadu telesnej hmotnosti. Pri absencii edému slúži telesná hmotnosť vypočítaná ako percento ideálnej telesnej hmotnosti ako užitočný indikátor telesného tuku a svalovej hmoty. Ideálna telesná hmotnosť sa dá vypočítať zo štandardnej tabuľky výšky/hmotnosti.

      Pri neúmernom úbytku rôznych zložiek tela môže absencia výrazných zmien v telesnej hmotnosti pacienta maskovať nedostatok bielkovín pri zachovaní normálnej alebo mierne nadbytočnej tukovej zložky (napríklad telesná hmotnosť vychudnutého pacienta, ktorý bol pôvodne obézny môže byť rovnaká alebo vyššia ako odporúčaná hodnota).

      Pokles pomeru nameraná telesná hmotnosť / ideálna telesná hmotnosť na 80 % alebo menej zvyčajne signalizuje nedostatočnú bielkovinovo-energetickú diétu.

      • Limity telesnej hmotnosti (kg)
        Výška, cm	Nízka	Stredná	vysoká
        MUŽI
        157,5	58,11-60,84	59,47-64,01	62,65-68,10
        160,0	59,02-61,74	60,38-64,92	63,56-69,46
        162,6	59,93-62,65	61,29-65,83	64,47-70,82
        165,1	60,84-63,56	62,20-67,19	65,38-72,64
        167,6	61,74-64,47	63,11-68,55	66,28-74,46
        170,2	62,65-65,83	64,47-69,92	67,65-71,73
        172,7	63,56-67,19	65,83-71,28	69,01-78,09
        175,3	64,47-68,55	67,19-72,64	70,37-79,90
        177,8	65,38-69,92	68,55-74,00	71,73-81,72
        180,3	66,28-71,28	69,92-75,36	73,09-83,54
        182,9	67,65-72,64	71,28-77,18	74,46-85,35
        185,4	69,01-74,46	72,64-79,00	76,27-87,17
        188,0	70,37-76,27	74,46-80,81	78,09-89,44
        190,5	71,73-78,09	75,82-82,63	79,90-91,71
        193,04	73,55-79,90	77,63-84,90	82,17-93,98
        ŽENY
        147,3	46,31-50,39	49,49-54,93	53,57-59,47
        149,9	46,76-51,30	50,39-55,84	54,48-60,84
        152,4	47,22-52,21	51,30-57,20	55,39-62,20
        154,9	48,12-53,57	52,21-58,57	56,75-63,56
        157,5	49,03-54,93	53,57-59,93	58,11-64,92
        160,0	50,39-56,30	54,93-61,29	59,47-66,74
        162,6	51,76-57,66	56,30-62,65	60,84-68,55
        165,1	53,12-59,02	57,66-64,01	62,20-70,37
        167,6	54,48-60,38	59,02-65,38	63,56-72,19
        170,18	55,84-61,74	60,38-66,74	64,92-74,00
        172,72	57,20-63,11	61,74-68,10	66,28-75,82
        175,26	58,57-64,47	63,11-69,46	67,65-77,18
        177,8	59,93-65,83	64,47-70,82	69,01-78,54
        180,34	61,29-67,19	65,83-72,19	70,37-79,90
        182,88	62,65-68,55	67,19-73,55	71,73-81,27

    • stavba tela

      Hodnotenie zloženia tela je založené na koncepte extracelulárnej a intracelulárnej telesnej hmoty.

      Bunkovú hmotu tvoria najmä viscerálne orgány a kostrové svaly. Hodnotenie bunkovej hmoty je založené na stanovení obsahu draslíka v organizme rôznymi, hlavne rádioizotopovými metódami. Extracelulárna hmota, ktorá plní prevažne transportnú funkciu, anatomicky zahŕňa krvnú plazmu, intersticiálnu tekutinu a tukové tkanivo a hodnotí sa stanovením výmenného sodíka. Vnútrobunková hmota teda odráža hlavne proteínovú zložku a extracelulárna hmota odráža tukovú zložku tela.

      Pomer plastových a energetických zdrojov možno opísať prostredníctvom dvoch hlavných zložiek: takzvanej beztukovej alebo čistej telesnej hmoty (TMB), ktorá zahŕňa svaly, kosti a ďalšie zložky a je predovšetkým indikátorom metabolizmu bielkovín, a tukové tkanivo. ktorý nepriamo odráža energetický metabolizmus.

      MT = TMT + tuková zložka.

      Na posúdenie zloženia tela teda stačí vypočítať jednu z týchto hodnôt. Normálny obsah telesného tuku u mužov je 15-25%, u žien 18-30% z celkovej telesnej hmotnosti, aj keď tieto údaje sa môžu líšiť. Kostrový sval tvorí v priemere 30 % TMT, hmotnosť viscerálnych orgánov je 20 % a kostné tkanivo 7 %.

      Pokles zásob telesného tuku je znakom výrazného deficitu energetickej zložky výživy.

      • Metódy zisťovania zloženia tela

        Na posúdenie obsahu tuku v tele sa zvyčajne používa metóda hodnotenia priemerného kožného tukového záhybu (antropometrické údaje). Existujú aj rôzne spôsoby výpočtu obsahu tukového tkaniva, ktoré sú založené na stanovení hustoty ľudského tela. Na základe rozdielu v hustote rôznych tkanív sa odhaduje tuková zložka.

        Na posúdenie svalovej hmoty sa skúma vylučovanie kreatinínu alebo sa vykonáva bioimpedancemetria.

        • Hlavná metóda stanovenia obsahu telesného tuku je založená na hodnotení priemerného kožného tukového záhybu (SKF) posuvným meradlom pre niekoľko SKF (najčastejšie nad tricepsom, nad bicepsom, podlopatkovým a supraileálnym).

          Posuvné meradlo je zariadenie, ktoré vám umožňuje merať QOL a má štandardný násobný kompresný pomer 10 mg/cm 3 . Výroba strmeňa je možná individuálne.

          
          
          

          Pravidlá merania kožného tukového záhybu pomocou posuvného meradla.

          • Antropometrické merania sa vykonávajú na nepracujúcom (nedominantnom) ramene a zodpovedajúcej polovici tela.
          • Smer záhybov vytvorených počas merania sa musí zhodovať s ich prirodzeným smerom.
          • Merania sa vykonávajú trikrát, hodnoty sa zaznamenávajú 2 sekundy po uvoľnení páčky zariadenia.
          • Kožný tukový záhyb zachytí výskumník 2 prstami a potiahne ho späť asi o 1 cm.
          • Merania na ramene sa vykonávajú s rukou voľne visiacou pozdĺž tela.
          • Stred ramena: stred vzdialenosti medzi bodmi kĺbového spojenia ramena s akromiálnym výbežkom lopatky a olekranom lakťovej kosti (na tejto úrovni sa určuje aj obvod ramena).
          • CVJ nad tricepsom sa určuje na úrovni stredu ramena, nad tricepsom (v strede zadnej plochy ramena), je umiestnený rovnobežne s pozdĺžnou osou končatiny.
          • CVJ nad bicepsom sa určuje na úrovni stredu ramena, nad tricepsom (na prednej ploche ramena), je umiestnený rovnobežne s pozdĺžnou osou končatiny.
          • Podlopatkový (podlopatkový) SCJ je definovaný 2 cm pod uhlom lopatky, zvyčajne sa nachádza v uhle 45° k horizontále.
          • SIJ nad hrebeňom bedrovej kosti (supraileálny): určený priamo nad hrebeňom bedrovej kosti pozdĺž strednej axilárnej línie, zvyčajne umiestnený horizontálne alebo pod miernym uhlom.
          • Antropometrické ukazovatele sa určujú v strednej tretine ramena nepracujúceho ramena. Ich proporcie umožňujú posúdiť pomer tkanív v celom tele.
          • Zvyčajne sa merajú tricepsové kožné riasy (TSF) a obvod paže, z ktorých sa vypočíta obvod svalu paže (OMC).

          Vypočítané hodnoty, ktoré charakterizujú hmotnosti svalov ramena a podkožného tukového tkaniva, korelujú s pomerne vysokou presnosťou s chudými (OMP) a tukovými (FAB) telesnými hmotnosťami, a teda s celkovými periférnymi rezervami. bielkovín a tukových zásob tela.

          V priemere sú antropometrické ukazovatele zodpovedajúce 90-100% všeobecne akceptovaných ukazovateľov charakterizované ako normálne, 80-90% - zodpovedajúce miernemu stupňu podvýživy, 70-80% - miernemu stupňu a pod 70% - v ťažkej miere.

          Základné antropometrické ukazovatele stavu výživy (podľa Heymsfield S.B. et al., 1982)

          
          

          Indikátor	Normy
          	muži	ženy
          Kožný záhyb nad tricepsom (KZhST), mm	12,5	16,5
          Obvod ramena (OP), cm	26	25
          Obvod svalu ramena (OMC), cm \u003d OP - π × KZhST	25,3	23,2
          Plocha podkožného tukového tkaniva, cm 2 = KZhST×ΟΜΠ/2 – π×KZhST2/4	17	21
          Plocha ramenného svalu, cm 2 = (ΟΠ – π × KZhST)2/4p	51	43

          
          

          Poznámka: sú uvedené priemerné hodnoty. Somatometrické ukazovatele sa líšia v závislosti od vekovej skupiny.

          Imunologické ukazovatele hodnotenia stavu výživy.

        • Komplexné metódy hodnotenia stavu výživy

          Bolo vyvinuté veľké množstvo komplexných indexov a metód, ktoré umožňujú hodnotiť nutričný stav pacienta s rôznym stupňom spoľahlivosti. Všetky zahŕňajú kombináciu antropometrických, biochemických a imunologických parametrov.

          1. Zníženie telesnej hmotnosti o viac ako 10%.
          2. Zníženie celkovej bielkoviny v krvi pod 65 g/l.
          3. Znížený krvný albumín pod 35 g/l.
          4. Zníženie absolútneho počtu lymfocytov na menej ako 1800 na µl.

          Subjektívne globálne hodnotenie podľa A. S. Detského a kol. (1987) zahŕňa klinické hodnotenie 5 parametrov:

          1. Strata hmotnosti za posledných 6 mesiacov
          2. Diétne zmeny (hodnotenie stravy).
          3. Gastrointestinálne príznaky (anorexia, nevoľnosť, vracanie, hnačka) trvajúce dlhšie ako 2 týždne.
          4. Funkčnosť (pokoj na lôžku alebo normálna fyzická aktivita).
          5. Aktivita choroby (stupeň metabolického stresu).

          Súbežne s vyššie uvedenými štúdiami sa vykonáva subjektívne a fyzikálne vyšetrenie: strata podkožného tuku, úbytok svalov a prítomnosť edému.

          Podľa vyššie uvedených ukazovateľov sú pacienti rozdelení do troch kategórií:

          • S normálnym nutričným stavom.
          • Pri miernom vyčerpaní.
          • S ťažkým vyčerpaním.

          Najčastejšie ide o bodovanie 8 rôznych markerov nutričného stavu. Medzi týmito indikátormi rôzni autori uvádzajú klinické hodnotenie, antropometrické a biochemické parametre, výsledky kožného testu s antigénom atď.

          Hodnotí sa každý z ukazovateľov: 3 body - ak je v normálnom rozmedzí, 2 body - ak zodpovedá ľahkému stupňu bielkovinovo-energetického deficitu, 1 bod - stredný, 0 bodov - ťažký. Súčet 1–8 bodov umožňuje diagnostikovať ľahkú bielkovinovo-energetickú malnutríciu, 9–16 bodov – strednú, 17–24 bodov – ťažkú. Celkové skóre 0 bodov znamená neprítomnosť podvýživy.

          Podľa nariadenia Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č.330 z 5. augusta 2003 sa hodnotenie stavu výživy vykonáva podľa ukazovateľov, ktorých súhrn charakterizuje nutričný stav pacienta a jeho potrebu. pre živiny:

          • Antropometrické údaje: výška; telesná hmotnosť; index telesnej hmotnosti (BMI); obvod ramena; meranie kožného tukového záhybu tricepsu (TSF).
          • Biochemické parametre: celkový proteín; bielko; transferín.
          • Imunologické ukazovatele: celkový počet lymfocytov.

Výživový stav u detí s postihnutím, téma dnešného článku. U detí s neurologickými problémami porucha stavu výživy môže súvisieť tak priamo s poruchami výživy (malnutrícia), ako aj s inými, nenutričnými faktormi - typ a závažnosť neurologických porúch, endokrinné dysfunkcie, kognitívne poruchy atď.

Zdravím vás milí čitatelia! Pozrime sa podrobnejšie na príčiny podvýživy u takýchto detí, pretože ich pochopenie nám umožní ich ovplyvniť.

Samozrejme, hlavnou príčinou podvýživy u detí s neurologickými poruchami je nesúlad medzi jedlom, ktoré jedia, a ich nutričnými a energetickými potrebami.

Výskumníci ako S. Reilly a V. Stallings dokázali, že vo všeobecnosti konzumujú menej živín a energie ako zdraví rovesníci.

Táto situácia je spôsobená faktormi, ktoré sú uvedené nižšie.

Orálna motorická dysfunkcia

U detí s detskou mozgovou obrnou je nedostatok najčastejšie dôsledkom ochorenia. Zvyčajne závažnosť orálno-motorickej dysfunkcie koreluje so závažnosťou oneskorenia v motorickom vývoji dieťaťa.

Sťažnosti rodičov sú často nasledovné:

• problémy so saním
• dojčenie
• prehĺtanie
• zavedenie tuhej stravy
• pitie
• odhryznutie
• žuvanie
• svrbenie a kašeľ pri kŕmení

Podľa štúdie S. Reillyho a spol., tieto prejavy bolo možné pozorovať u 60 % detí s. V štúdii P. Sullivana a kol. Zistilo sa, že 28 % rodičov detí s detskou mozgovou obrnou trávi denne viac ako tri hodiny stravovaním špeciálneho dieťaťa a 3 % sú nútené stráviť viac ako 6 hodín denne takýmto „rutinným“ prvkom starostlivosti.

Možno si len predstaviť, aký stresujúci (a nie príjemný, ako by mal byť) je proces a trvanie takéhoto kŕmenia pre rodičov a ako sa cítia.

Pre efektívnu konzumáciu stravy dieťaťom je však dôležitá práve dobrá nálada opatrovníkov pri kŕmení, keďže dieťa je od nich pri uspokojovaní základných potrieb úplne odkázané.

Okrem toho takýto proces kŕmenia a jeho trvanie unavuje nielen opatrovníkov, ale aj samotné dieťa, čo nemôže ovplyvniť jeho chuť do jedla a schopnosť jesť správne množstvo.

Žiaľ, ani takéto výrazné predĺženie času kŕmenia dieťaťa nemusí nutne kompenzovať existujúce ťažkosti a nemusí vždy znamenať, že skonzumované kalórie sú dostatočné.

Vyšetrenie orálno-motorickej funkcie

Pri vyšetrovaní orálno-motorickej funkcie detí sa objavujú problémy ako:

• ťažkosti so zatváraním úst
• slinenie
• pretrvávajúce vyčnievanie jazyka, ktoré spôsobuje únik potravy
• tvorba hrudky potravy je obtiažna kvôli zlej koordinácii dobrovoľných svalových pohybov
• oneskorený vývoj ústnych schopností súvisiacich s vekom
• oneskorenie v realizácii reflexu prehĺtania, čo môže spôsobiť aspiráciu

Ťažká orálno-motorická dysfunkcia je často spojená so zlým stavom výživy.

Deti, ktoré sú vážne postihnuté (neschopné samy jesť, nevedia udržať hlavu hore), sú vystavené väčšiemu riziku aspirácie.

Deti, ktoré majú skoré, pretrvávajúce a závažné ťažkosti s kŕmením, ktoré sa považujú za prediktory zlého nutričného stavu, by mali byť zahrnuté do skupiny, v ktorej môže byť užitočná gastrostomická sonda.

1. Výrazná strata jedla. Deti s neurologickým postihnutím, ktoré sú schopné samé jesť, môžu mať zlú koordináciu rúk a úst, čo vedie k plytvaniu jedlom. A. Ravelli a kol. zistili, že deti s neurologickými léziami mali oveľa väčšiu pravdepodobnosť gastroezofageálneho refluxu (GERD) a oneskoreného vyprázdňovania žalúdka, čo viedlo k zvýšenej strate živín v dôsledku častého vracania.
2. Porušenie prirodzenej regulácie výživy. Kvôli komunikačným ťažkostiam nemôžu deti so zdravotným postihnutím jasne vyjadriť svoj hlad, sýtosť a chuťové preferencie. Prirodzenú reguláciu výživy tak nahrádza výber a zodpovednosť dospelých. Na druhej strane opatrovatelia majú tendenciu zveličovať množstvo jedla skonzumovaného dieťaťom a podceňovať čas potrebný na kŕmenie, pretože tento proces, ako je uvedené vyššie, môže byť príliš náročný a zdĺhavý, čo vedie k nedostatočnému príjmu energie v porovnaní s energetické potreby dieťaťa.

Na úplné pochopenie príčiny podvýživy u špeciálneho dieťaťa je bežné:

• štúdium medicíny
• nutričné
• sociálna história
• primerané antropometrické merania
• fyzické vyšetrenie
• pozorovanie procesu stravovania
• vykonávanie špeciálnych diagnostických postupov

Lekárska anamnéza je dôležitá pre pochopenie príčiny, trvania a závažnosti poranenia nervového systému, a teda aj očakávaných následkov.

Je dôležité poznamenať, že dieťa používa antikonvulzíva, pretože niektoré antikonvulzíva môžu zmeniť spôsob stravovania dieťaťa, ovplyvniť jeho úroveň vedomia a v dôsledku toho aj orálnu motorickú zručnosť a ochranu dýchacích ciest.

Prítomnosť príznakov respiračných alebo gastrointestinálnych problémov by sa mala obzvlášť starostlivo preskúmať, pretože ovplyvnia všetky aspekty nutričnej podpory.

Príznaky ako časté vracanie, odmietanie jedla, nepokojné správanie, anémia naznačujú GER.

Podľa výskumu J. Sondheimera a B. Morrisa deti s ťažkou retardáciou a ťažkou skoliózou často trpia refluxom kyseliny.

Na možnosť aspirácie poukazuje chronický kašeľ, časté zápaly pľúc a nedostatočne kontrolovaná astma.

Výživová anamnéza pomáha zistiť:

• ako dieťa získalo nové vhodné zručnosti pri kŕmení, aké ťažkosti sa pri tom vyskytli a aké je kŕmenie dieťaťa v súčasnosti (odpoveď na tieto otázky často pomáha identifikovať zjavnú príčinu zlého vstrebávania);
• aká bola zároveň dynamika rastu a telesnej hmotnosti dieťaťa (deti s nízkou pôrodnou hmotnosťou sú ohrozené rozvojom podvýživy; je dobré mať tri dni záznamy o skutočne skonzumovanej potrave dieťaťa, aby si naštudovalo obvyklú výživa, jej energetická a nutričná hodnota).

Sociálna história

Sociálna anamnéza pomáha pochopiť, nakoľko má inštitúcia, ktorá sa stará o dieťa s postihnutím, zdroje (informačné, ľudské, finančné, odborné a pod.) na adekvátnu nutričnú starostlivosť.

Je dobre známe, že nutričný stav väčšiny detí možno posúdiť podľa ich telesnej hmotnosti a výšky. Sledovanie týchto ukazovateľov u detí s je však náročné z dôvodu nasledujúcich faktorov.

1. Je ťažké získať spoľahlivé merania výšky alebo dĺžky tela v dôsledku deformít, kontraktúr fixných kĺbov, mimovoľných svalových kŕčov a nevhodného správania v dôsledku kognitívnych deficitov. Preto boli pre deti s detskou mozgovou obrnou vyvinuté vzorce založené na ukazovateľoch dĺžky ramena, dĺžky holennej kosti a výšky kolena, ktoré sa odporúčajú používať ako náhrada výšky alebo dĺžky tela, keď nie je možné vykonať presné merania.

2. Všeobecne uznávané štandardy pre zdravé deti nemusia byť vhodné pre deti s významným neurologickým postihnutím. Takže pre určité genetické diagnózy (syndrómy: Downov, Turnerov, Marfanov, Prader-Willi, krehký X-chromozóm atď.) boli vyvinuté ich vlastné, pre danú diagnózu špecifické, krivky rastu a telesnej hmotnosti.

Detská mozgová obrna sa nevzťahuje na genetické ochorenia, napriek tomu sa mnohí odborníci pokúšali vyvinúť krivky rastu a telesnej hmotnosti špecifické pre túto diagnózu.

Špecifické krivky rastu a telesnej hmotnosti

Hoci špecifické krivky rastu a hmotnosti pre deti môžu byť pre lekárov užitočné, každá reprezentatívna vzorka jedincov s ťažkou alebo stredne ťažkou detskou mozgovou obrnou je heterogénna.

V súčasnosti sa v nej môže nachádzať veľa detí s rôznym stupňom podvýživy, z čoho u detí s neurologickými léziami vyplýva nebezpečenstvo zaradenia podvýživy do „normy“.

Vedci preto diskutujú o vhodnosti vykonania multicentrického prieskumu kohorty detí s detskou mozgovou obrnou, ktoré vyrastali s dobrá lekárska starostlivosť, v zdravej atmosfére, v „dobrom zdraví“ analyzovať a vytvárať antropometrické štandardy.

S prihliadnutím na vymenované ťažkosti v klinickej praxi je možné pri hodnotení nutričného stavu špeciálneho dieťaťa „klasickou“ metódou (meranie výšky a telesnej hmotnosti) použiť „alternatívne“ metódy: obvod ramena resp. hrúbka kožného tukového záhybu.

Obvod ramena

Obvod ramena sa meria bežnou centimetrovou páskou v strede vzdialenosti medzi akromiálnym a olekranónovým výbežkom.

Nevyžaduje si veľa času a vybavenia, nízke miery jasne korelujú s úmrtnosťou a chorobnosťou.

Niektoré štúdie však preukázali rovnakú spoľahlivosť tohto kritéria pre diagnostiku podvýživy, ako aj ukazovatele hmotnosti pre vek.

U detí od 6 do 59 mesiacov sa obvod ramena mení len málo, preto ho možno v tomto vekovom rozmedzí použiť ako vekovo nezávislý indikátor.

Takže v súlade s odporúčaniami pracovných skupín Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO), ktoré pracujú na štandardizácii hodnotenia nutričného stavu, sa vo veku 6-59 mesiacov diagnostikuje ťažký stupeň podvýživy s ramenom. obvod 110 mm a mierny - s 110-125 mm.

Hrúbka kožného tukového záhybu

Hrúbka kožnej riasy (zo štyroch typických miest – nad bicepsom, tricepsom, hrebeňom bedrovej kosti a pod lopatkou – je najbežnejším meraním, ktoré lekári používajú, nad tricepsom)

charakterizuje tukové zásoby v tele; získané výsledky sa porovnávajú s centilovými tabuľkami (bola vytvorená databáza pre všetky vekové kategórie a pohlavie).

Pokiaľ ide o deti s detskou mozgovou obrnou, niektoré štúdie zistili, že nízka hrúbka kožného záhybu je lepšia na identifikáciu podvyživených detí v tejto kohorte ako hmotnosť/výška/vek (96 vs. 45-55 %).

Je zaujímavé poznamenať, že Výbor Kanadskej pediatrickej spoločnosti už v roku 1994 odporučil metódu na určenie hrúbky kožného tukového záhybu ako najlepší skríningový test na podvýživu u detí s detskou mozgovou obrnou.

Fyzikálne vyšetrenie

Fyzikálne vyšetrenie odhalí známky podvýživy a deficitu mikroživín.

Ak má dieťa s detskou mozgovou obrnou príznaky ako zvýšený svalový tonus a hyperkinéza, bude to znamenať zvýšené energetické nároky v porovnaní s deťmi, ktoré takéto prejavy nemajú. Kontraktúry a skolióza môžu výrazne zhoršiť polohu dieťaťa pri jedle.

Sledovanie procesu stravovania dieťaťa, ktoré má problémy s výživou, je bežný postup v Kanade, USA, Holandsku atď.

Často, pre primeranosť hodnotenia, video natáčanie procesu kŕmenia v obvyklom

Vykonanie takéhoto posúdenia je zaujímavé nielen pre lekára, ktorý bude mať neoceniteľný faktografický materiál pre diagnostický proces, ale aj pre logopéda, ktorý bude môcť pozorovať orálno-motorické zručnosti a problémy, pre telovýchovného lekára, pre telovýchovného lekára, pre telovýchovného lekára. ktorý zistí primeranosť a bezpečnosť polohy dieťaťa pri kŕmení, zhodnotí vhodnosť použitých pomôcok na kŕmenie, pre behaviorálneho psychológa, ktorý bude vedieť zhodnotiť interakciu rodič-dieťa pri jedle.

Diagnostické postupy

Na identifikáciu určitých symptómov sú potrebné špeciálne diagnostické postupy.

Na určenie aspirácie a jej podmienok je vhodné vykonať videofluoroskopické vyšetrenie procesu prehĺtania s použitím potravín rôznej textúry a.

Príležitostne môže toto vyšetrenie odhaliť asymptomatickú (tichú) aspiráciu bez kašľa.

Je tiež dôležité vziať do úvahy polohu dieťaťa počas výkonu, pretože u niektorých detí aspirácia závisí od ich polohy.

Tento test prehĺtania je vhodné urobiť na konci kŕmenia, pretože únava dieťaťa môže spustiť aspiráciu. Videofluoroskopické vyšetrenie procesu prehĺtania pomôže vybrať bezpečnú textúru potravy a vhodnú techniku ​​kŕmenia.

Diagnóza GER

Diagnóza GER (vracanie, bolesť hrudníka a brucha, podráždenosť, odmietanie potravy) môže niekedy vyžadovať testy, ako je test vyprázdňovania žalúdka, endoskopické vyšetrenie horného GI, 24-hodinové meranie pH.

Po identifikácii detí s podvýživou alebo ohrozených podvýživou sa vypracuje individuálny plán nutričnej podpory, ktorého účelom je dosiahnuť cieľové antropometrické ukazovatele (cieľová hmotnosť, hrúbka kožnej riasy a pod.), čím sa optimalizuje zdravotný stav dieťaťa, jeho funkčné schopnosti a kvalitu života.

V prvom rade sa tím špecialistov snaží maximalizovať orálny príjem potravy dieťaťom bezpečným spôsobom.

Na tento účel môžete zvoliť optimálnu polohu tela dieťaťa na kŕmenie a potrebné adaptívne vybavenie, upraviť zloženie potravy a jej obsah kalórií, zmeniť textúru potravy a pomôcok na kŕmenie, zvýšiť frekvenciu kŕmenia, zvoliť vhodné kŕmenie. techniky, vykonávať modifikáciu správania a eliminovať zdravotné problémy.

Obzvlášť relevantné sú snahy o zlepšenie motoricko-orálnych zručností detí s postihnutím do 5 rokov.

Kŕmenie sondou

Ak aj napriek optimalizácii príjmu kŕmenia dieťa nie je schopné pokryť svoje nutričné ​​a energetické potreby, je potrebné začať s sondovou výživou.

Okrem toho je kŕmenie sondou indikované, ak je proces kŕmenia príliš dlhý (viac ako 3 hodiny denne) a existuje riziko aspirácie.

Kŕmenie sondou sa stalo akceptovaným štandardom starostlivosti o deti s ťažkým zdravotným postihnutím. Pri výbere tejto metódy zvážte nasledujúce body:

• čo bude dodávané cez sondu (mleté ​​potraviny, hotové komerčné zmesi)
• aký prístup do gastrointestinálneho traktu bude optimálny (nazogastrická, nazojejunálna sonda, gastrostómia)
• aký režim príjmu živín zvoliť (porciované, infúzia cez deň a/alebo noc, kombinované)

Predpokladá sa, že použitie nazogastrických sond je indikované na krátkodobé použitie (do 3-8 týždňov, v závislosti od materiálu, z ktorého je trubica vyrobená).

gastrostómia

Ak je potrebné viesť sondovú výživu dlhšie (viac ako 6-8 mesiacov), je vhodné zvážiť vhodnosť gastrostómie.

Gastrostómiu možno použiť buď na doplnkové kŕmenie (prevažne v noci, cez deň treba dieťa nabádať na orálne kŕmenie, ak je to bezpečné), alebo na úplnú zmenu spôsobu kŕmenia.

Štúdie uskutočnené odborníkmi preukázali účelnosť použitia gastrostómie u detí s ťažkými formami detskej mozgovej obrny pre celkové zdravie a.

P&S

Dnes ste možno dostali veľa nových informácií a samozrejme nie každý rozumie tomu, čo číta. Ale milí moji, dáva vám to impulz zájsť k ošetrujúcemu lekárovi a zistiť, čím vaše dieťa z vyššie uvedeného trpí.

A ak ste tomu predtým nevenovali pozornosť, teraz na vašu žiadosť lekári starostlivo vykonajú vyšetrenie.

Prečo som vám o tom napísal, všetko je jednoduché, sám som kŕmil dieťa a moji príbuzní mi pomohli. Každý sa nad ňou zľutuje, chce jej pridať na tanier chutnejší kúsok, pohostiť ju chutnou maškrtou.

Teraz žneme plody našej lásky, liečime sa u odborníka na výživu-gastroenterológ, plus z toho, teraz dávame veľa času, sa život stal mobilným.

Takže teraz vedieme zdravý životný štýl!

To je všetko, týmto sa lúčime, nezabudnite sa prihlásiť na odber nových publikácií a zdieľať článok so svojimi priateľmi. Ahoj!

Catad_tema Chronické ochorenie obličiek – články

Poruchy nutričného stavu a význam nízkobielkovinovej diéty s využitím ketoanalógov esenciálnych aminokyselín v prevencii bielkovinovo-energetickej malnutrície u pacientov s chronickým ochorením obličiek

Yu.S. Milovanov, I.I. Alexandrova, I.A. Dobrosmyslov Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita. Sechenov z Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva

Cieľ. Zistiť možnosti tradičnej antropometrie a bioelektrickej impedančnej analýzy (BIA) pre včasnú diagnostiku porúch nutričného stavu u pacientov s CKD s glomerulonefritídou (GN) v predialyzačných štádiách a pravidelnej hemodialýze, identifikovať najvýznamnejšie faktory ich rozvoja a prevencie.

Materiál a metódy.Štúdia zahŕňala 180 pacientov s GN, vrátane 1BB s chronickou GN a 25 s GN so systémovými ochoreniami: 13 so systémovým lupus erythematosus (SLE) a 12 s rôznymi formami systémovej vaskulitídy. V závislosti od diagnózy a štádia KVO boli všetci pacienti zaradení do štúdie randomizovaní do 2 skupín. Prvú skupinu tvorilo 155 pacientov s chronickou GN. Skupina 2 zahŕňala 25 pacientov so systémovými ochoreniami (SLE, systémová vaskulitída). Vek pacientov sa pohyboval od 21 do 80 rokov (46,7 ± 10,8 rokov), 61 žien a 119 mužov. ,3 roky). Štádiá TOVP sú definované podľa kritérií NKF K/Boe n(2002), pričom GFR sa vypočítala pomocou vzorca ckd epi.

Výsledky. Zo všetkých 180 pacientov s ST-UL KVO boli poruchy nutričného stavu zistené u 33,9 % podľa tradičnej metódy a u 34,4 % pomocou VID. Zároveň sa zvýšila frekvencia porúch nutričného stavu v závislosti od stupňa renálneho zlyhania. u pacientov oboch skupín, ktorí dostávali nízkoproteínovú diétu (MLD) v kombinácii s ketoanalógmi esenciálnych aminokyselín (KD) najmenej 12 mesiacov pred začiatkom štúdie (n=39), žiadny z nich nemal poruchy nutričného stavu (metóda VID). Zároveň u pacientov, ktorí dostávali MVL, ale bez použitia ketokyselín, boli poruchy nutričného stavu zistené v 1,2 % prípadov a u pacientov, ktorí neobmedzovali bielkoviny v strave (n = 31) - vo viac ako 11 % prípadov. Medzi pacientmi 1. a 2. skupiny, ktorí dostávali MVL v kombinácii s ketokyselinami v štádiu pred dialýzou najmenej 12 mesiacov pred začiatkom dialyzačnej liečby, ^ = 39), počas prvého roka liečby pravidelnou HL, výrazne menej často ako u pacientov (n=61), ktorým neboli v preddialyzačnom období ordinované ketoanalógy esenciálnych aminokyselín, boli zaznamenané poruchy nutričného stavu (metóda VID).

Záver. Voľné KVO vyžadujú včasnú diagnostiku porúch nutričného stavu a pravidelné sledovanie, a to aj s pomocou VID. Použitie ketoanalógov esenciálnych aminokyselín pri použití MVL v štádiu pred dialýzou CVP umožňuje udržanie nutričného stavu pacientov s CVP.

Kľúčové slová. Epidemiológia, poruchy výživy, chronické ochorenie obličiek, hemodialýza, nízkobielkovinová diéta, ketoanalógy esenciálnych aminokyselín

Úvod

Jedným z naliehavých problémov nefrológie je zlepšenie kvality života a celkového „prežívania“ pacientov s chronickým ochorením obličiek (CKD), ktorého prevalencia vo svete neustále narastá.

Napriek tomu, že zavedenie metód renálnej substitučnej terapie (RRT) prispelo k zvýšeniu strednej dĺžky života pacientov s CKD, objavilo sa množstvo nových problémov, vrátane tých, ktoré sú spojené s frekvenciou porúch nutričného stavu, bielkovinovo-energie podvýživa (PEM), najmä u pacientov na pravidelnej hemodialýze (GD). Poruchy stavu výživy majú významnú prognostickú hodnotu, pretože majú významný vplyv na prežívanie a úroveň rehabilitácie týchto skupín pacientov. Zistilo sa, že úmrtnosť pacientov počas prvého roka dialyzačnej liečby bola 15 % u pacientov s normálnym indexom telesnej hmotnosti – integrálny ukazovateľ stavu výživy a 39 % u pacientov s indexom telesnej hmotnosti nižším ako 19 kg/ m2.

V súčasnosti sú antropometria a bioelektrická impedančná analýza (BIA) jednoduchými a dostupnými neinvazívnymi metódami na hodnotenie stupňa porúch nutričného stavu, a to aj u pacientov s edémami. Neexistujú však žiadne práce, v ktorých by sa pomocou antropometrie a bioelektrickej impedančnej analýzy porovnávalo zhodnotenie stavu výživy pacientov s CKD v predialyzačných štádiách CKD a počas liečby s pravidelnou HD, ako aj štúdium rizikových faktorov. na rozvoj porúch výživy u týchto pacientov.

Mnohé štúdie ukázali, že obmedzenie dennej kvóty bielkovín v potravinách na 0,3-0,6 g/kg/deň zabraňuje hromadeniu toxických produktov, znižuje alebo odďaľuje nástup uremickej dyspepsie. Výsledky niekoľkých ďalších štúdií, vrátane známej štúdie MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), však takýto jednoznačný záver nedávajú. Rozdiel vo výsledkoch je vysvetlený ťažkosťami v organizácii MBD, jej dodržiavaní najmä v masovom meradle a zároveň v zabezpečení dostatočného obsahu kalórií v potravinách (najmenej 35 kcal/kg/deň). Ako zlepšiť kontrolu MBD, compliance pacientov s CKD, je predmetom prebiehajúceho výskumu. Ciele štúdie zahŕňali:

1. Určite frekvenciu a stupeň porúch nutričného stavu pomocou antropometrie a bioelektrickej impedančnej analýzy (BIA).

2. Zhodnotiť úlohu nízkoproteínovej diéty (MBD) v kombinácii s užívaním ketoanalógov esenciálnych aminokyselín v prevencii porúch nutričného stavu u pacientov v preddialyzačnom štádiu CKD a následne na dialýze.

Materiál a metopy

Štúdia zahŕňala 180 pacientov s GN, medzi nimi 155 s chronickými a 25 s GN so systémovými ochoreniami: 13 so systémovým lupus erythematosus (SLE) a 12 s rôznymi formami systémovej vaskulitídy. (tab. 1).

Spomedzi 180 pacientov zahrnutých do štúdie bolo 80 diagnostikovaných s CKD štádia III-IV (ESD počiatočného a stredného stupňa) a medzi 100 pacientmi - CKD štádia UD (ESD - ťažké - dialyzačné štádium).

V závislosti od etiológie a štádia CKD boli všetci pacienti zaradení do štúdie randomizovaní do dvoch skupín. (tab. 2). Prvú skupinu tvorilo 155 pacientov s chronickou GN, z toho 22 so štádiom III CKD (GFR -30 -

59 ml / min / 1,73 m 2), 40 s CKD štádium IV (GFR -15-29 ml / min / 1,73 m 2) a 93< 10 мл/мин/1,73 м 2). В группу 2 включены 25 больных с системными заболеваниями: 10 больных ХБП III стадии, 8 - IV и 7 - УД-стадии. Для более точной оценки роли степени почечной недостаточности в развитии нутритивных нарушений больные III стадии обеих групп были разделены на 2 подгруппы: в подгруппу IIIA включены больные с СКФ 45-59 мл/ мин/1,73 м 2 , в ШБ - больных с СКФ 30-44 мл/мин/1,73 м 2 (tab. 2).

Tabuľka 2. Rozdelenie pacientov v závislosti od štádia CKD
Skupiny pacientov	CKD štádium III		CKD štádium IV (GFR 15-29 ml / min / 1,73 m 2)	Štádium CKD VD (GFR< 10 мл/мин/1,73 м 2)
	A (GFR 45-59 ml / min / 1,73 m 2)	B (GFR 30-44 ml / min / 1,73 m 2)
Počet pacientov
skupina 1 (CGN), n = 155
skupina 2 (GN pri systémových ochoreniach), n = 25

Vek pacientov sa pohyboval od 21 do 80 rokov (46,7 ± 10,8 roka), žien bolo 61, mužov 119 (ryža. jeden). Trvanie CKD od začiatku renálnej dysfunkcie bolo 3,5-7,1 roka (5,2 ± 1,3 roka).

Diagnóza GN bola stanovená podľa klinického obrazu, u 2/3 pacientov bola diagnóza potvrdená morfologicky pri intravitálnej biopsii obličky.

Všetci pacienti zaradení do skupiny 1 mali GN bez exacerbácie. U 120 pacientov sa pokles GFR a zvýšenie kreatinínu spojilo so zmenšením veľkosti obličiek rôzneho stupňa (zmenšenie).

Systémové ochorenia boli diagnostikované podľa kritérií prijatých pre každú nosologickú formu.

U pacientov z tejto skupiny sa pozoroval rekurentný priebeh nefritídy, u niektorých pacientov (10 - SLE, 2 - mikroskopická polyarteritída, 2 - Wegenerova granulomatóza) v anamnéze exacerbácie, ktoré klinicky prebiehali ako rýchlo progresívna nefritída, ktorej úľava kortikosteroidy, vrátane vysokých dávok (pulzová terapia). Kritériom pre zaradenie pacientov so systémovými ochoreniami do štúdie bola absencia známok aktivity ochorenia počas sledovaného obdobia (hypokomplementémia, vysoký titer protilátok proti dvojvláknovej DNA, anticytoplazmatické protilátky – p- a c-ANCA).

CKD sa určuje podľa kritérií NKF K/DOQI (2002), pričom GFR sa vypočíta pomocou vzorca CKD EPI.

Okrem všeobecného klinického vyšetrenia pacientov, prijatých na nefrologickom oddelení, boli na riešenie úloh realizované špeciálne štúdie. (tab. 3).

Na zistenie stupňa poruchy nutričného stavu u pacientov s CKD sme použili dve metódy (tab. 3):

Tabuľka 3 Špeciálne metódy výskumu
Metódy hodnotenia porúch nutričného stavu	Frekvencia štúdia
Diagnostické metódy
Tradičné:
1. Metódy subjektívneho hodnotenia (opýtanie sa, oboznámenie sa s anamnézou - identifikácia charakteristických ťažkostí, etiologické faktory).	1 krát / 3 mesiace
2. Antropometrické: - index telesnej hmotnosti (BMI) - hrúbka kožného tukového záhybu nad tricepsovým svalom ramena - obvod svalov ramena (OMP)	1 krát / 6 mesiacov
3. Laboratórium: - hladiny albumínu a transferínu v krvi je absolútny počet krvných lymfocytov.	1 krát / 3 mesiace
II. Inštrumentálne. Metóda bioelektrickej impedancie (BIA) - BMI: - percento telesného tuku - percento svalovej hmoty.	1 krát / 6 mesiacov
III. Príjem bielkovín a obsah kalórií v potravinách podľa troch denných stravovacích denníkov	1 krát / 3 mesiace
IV. Dotazník kvality života SF-36

1. Antropometrická metóda hodnotenia - antropometrické merania.

2. Inštrumentálna metóda hodnotenia - stanovenie zloženia tela pacienta pomocou bioelektrickej impedančnej analýzy (BIA monitor, Tanita Company, USA). Získané antropometrické merania a výsledky

BIA bola doplnená o subjektívne celkové hodnotenie (opýtanie sa, oboznámenie sa s anamnézou - identifikácia charakteristických ťažkostí, etiologické faktory) a laboratórne štúdie (koncentrácia plazmatického albumínu, absolútny počet lymfocytov v periférnej krvi, hladina transferínu v krvi).

Pri hodnotení kvality života bol použitý dotazník SF-36 (Medical Outcomes Study Survey Short Form-36) vo vlastnej modifikácii, týkajúci sa rôznych aspektov stavu fyzického a duševného zdravia pacientov.

Pri výpočte prežitia sa ako konečný bod bral začiatok substitučnej liečby.

U všetkých 100 pacientov s CKD Vl-a^mi (eGFR< 10 мл/мин/ 1,73 м 2) использованы стандартный интермиттирующий low-flux-ГД или интермиттирующая гемодиафильтрация (ГДФ) в режиме реального времени (on line).

Štatistické spracovanie materiálu bolo realizované pomocou programu SPSS 12.0. Kritická hladina významnosti nulovej štatistickej hypotézy (o absencii rozdielov a vplyvov) sa rovnala 0,05. Na analýzu kvalitatívnych premenných bol použitý Pearsonov test x 2 alebo Fisherov test pre tabuľky 2 x 2. Na určenie sily vzťahu bola použitá Spearmanova dvojstranná korelačná analýza alebo Pearsonova dvojstranná korelačná analýza. Na identifikáciu faktorov spojených s rozvojom porúch nutričného stavu sa použila viacnásobná postupná logistická regresná analýza.

výsledky

Zo všetkých 180 pacientov s CKD, III-VD štádia boli poruchy nutričného stavu (PEM) zistené u 33,9 % podľa tradičnej metódy a u 34,4 % pomocou BIA monitora. Frekvencia porúch nutričného stavu zároveň závisela od stupňa renálnej insuficiencie: medzi pacientmi s CKD s hladinou GFR 59-30 ml/min/1,73 m 1 %, kým medzi pacientmi s CKD s hladinou GFR 29– 15 ml/min/1,73 m (ryža. 2).

U pacientov 2. skupiny s CKD v rámci systémových ochorení s vysokou proteinúriou (> 1,5 g/deň), liečba kortikosteroidmi v anamnéze (> 6 mesiacov pred zaradením do štúdie) boli zaznamenané poruchy výživy aj pri miernom poklese v GFR (44-30 ml/min/1,73 m2). V 1. skupine boli zistené len u pacientov s CKD štádia IV podľa antropometrie aj BIA.

Výsledky skríningu odhalili rôzny počet pacientov s poruchami nutričného stavu v závislosti od použitej výskumnej metódy: tradičný – pre 59 pacientov (9 % v predialyzačných štádiách a 51 % na dialýze) a bioimpedančná analýza (BIA) – pre 64 pacientov (v uvedenom poradí 10 a 64 %. Pri objasňovaní príčiny nesúladu medzi výsledkami sa ukázalo, že u 5 pacientok (všetky ženy), ktoré nemali poruchu nutričného stavu tradičnou metódou, boli zaznamenané stredne ťažké edémy trupu a končatín, čo viedlo k nadhodnotenie výsledku antropometrických meraní a konečné zvýšenie výpočtu počtu bodov.

Metóda BIA teda umožňuje získať presnejšie ako tradičná metóda, ktorá zahŕňala antropometrické diagnostické parametre, výsledky stanovenia chudej a tukovej hmoty pacientov s edémom.

Medzi nami sledovanými pacientmi 1. a 2. skupiny (n = 39), ktorí dostávali MBD v kombinácii s liekom esenciálnych aminokyselín a ich ketoanalógov (EAA a CA) - Ketosteril® najmenej 12 mesiacov pred začiatkom liečby v štúdii nikto z nich nezaznamenal porušenie nutričného stavu (metóda BIA). Zároveň medzi pacientmi (n = 10), ktorí dostávali MBD, ale bez použitia EAC a CA, boli poruchy nutričného stavu zistené u 1,2 % a medzi pacientmi (n = 31), ktorí neobmedzovali bielkoviny v strave , viac ako 11 % prípadov (str< 0,05) (tab. 4).

Tabuľka 4. Frekvencia porúch nutričného stavu u pacientov so štádiom III-IV CKD v závislosti od
	Diéty/počet pacientov (abs. počet; %)
Skupiny pacientov	MBD (0,6 g/kg/deň bielkovín) + ketoanalógy esenciálnych aminokyselín	MBD (0,6 g/kg/deň bielkovín)
skupina 1 (chronická GN), n = 62
2. skupina (zápal obličiek pri systémových ochoreniach),
Celkom, n = 80
* Prvé číslo zlomku je počet pacientov so zhoršeným nutričným stavom, druhé číslo je počet pacientov v podskupine; % z celkového počtu pacientov.

Pomocou korelačných koeficientov Pearsonových párov (Tabuľka 5) vplyv na zníženie indexu telesnej hmotnosti (BMI) ako integrálneho ukazovateľa porúch nutričného stavu, nízky príjem kalórií (< 33 ккал/сут; связь прямая, сильная) (ryža. 3), závažnosť zlyhania obličiek (GFR< 30 мл/мин/1,73 м 2) (связь прямая, сильная), выраженности анемии (Hb < 9 г/дл; связь прямая, сильная), у больных 2-й группы также высокой протеинурии (>1,5 g/deň, spätná väzba, silný) (obr. 4) a trvanie liečby kortikosteroidmi (> 6 mesiacov, vzťah inverzný, silný). Kombinácia dvoch alebo viacerých týchto faktorov štatisticky významne zvýšila riziko vzniku porúch nutričného stavu.

Tabuľka 5. Faktory ovplyvňujúce pokles indexu telesnej hmotnosti (BMI) u pacientov v štádiu III-IV CKD (n = 80) 1
	Koeficient pary	Pearsonove korelácie
	1. skupina (n = 62)	2. skupina (n = 18)	1. skupina (n=62)	2. skupina (n = 18)
príjem kalórií (< 33 ккал/кг/сут)
GFR< 30 (мл/мин/1,73 м 2)
Hb anémia< 9 (г/дл)
Proteinúria > 1,5 (g/deň)
Liečba kortikosteroidmi (trvanie > 6 mesiacov)

Vplyv nízkokalorickej diéty na chudnutie (o 3-5% za mesiac) je prezentovaný v ryža. 4. U pozorovaných pacientov s CKD v štádiu pred dialýzou zvyšovala pretrvávajúca proteinúria (> 1,5 g/deň) riziko úbytku hmotnosti (ryža. 4).

Zistila sa korešpondencia porušenia nutričného stavu so závažnosťou anémie (korelácia je priama, silná) (ryža. 6).

Medzi pacientmi s CKD štádiami III-IV oboch skupín, poruchy nutričného stavu (Tabuľka 6) sa signifikantne častejšie zistili u starších pacientov (> 65 rokov), s depresívnou náladou a intoleranciou na neslané, nekvasené jedlá. Títo pacienti mali často bakteriálne a vírusové infekcie, ktoré zhoršovali priebeh zlyhania obličiek a porúch výživy.

Pri viacnásobnom logistickom regresnom modelovaní bola signifikantne iba prítomnosť nízkokalorickej stravy bez ohľadu na vývoj porúch výživy (< 33 ккал/кг/сут) (Exp (B) = 6,2 (95 % ДИ - 2,25-16,8; р < 0,001) и СКФ < 30 (мл/мин/1,73 м 2) (Exp (B) = 1,07 (95% ДИ - 1,00-1,13; р = 0,049), у больных 2-й группы также высокой протеинурии (>1,5 g/deň) (Exp (B) = 2,05 (95 % CI - 1,2-2,5; p = 0,033) a liečba kortikosteroidmi (obdobie > 6 mesiacov) (Exp (B) = 2,01 (95 % CI - 1,0- 2,13; p = 0,035) pri úprave modelu na pohlavie a vek.

U nami sledovaných pacientov 1. a 2. skupiny, ktorí dostávali MBD v kombinácii s prípravkami EAA a KA v preddialyzačnom štádiu najmenej 12 mesiacov pred začiatkom dialyzačnej liečby (^ = 39), boli zaznamenané poruchy výživy. počas prvého roka liečby s pravidelným stavom HD (metóda BIA) výrazne menej často ako u pacientov (n = 61), ktorí nedostávali EAC a CA počas preddialýzy (tab. 7). U pacientov na programe HD v oboch skupinách boli tiež signifikantne častejšie zistené poruchy nutričného stavu (boli použité BIA + laboratórne metódy), u pacientov so syndrómom neadekvátnej dialýzy (Kt/V< 1,0; URR < 65 %), хронического воспаления (инфицированный сосудистый доступ, оппортунистические инфекции, вирусоносительство, гиперпродукция С-реактивного белка), а также при длительном использовании стандартного диализирующего раствора, содержащего уксусную кислоту (tab. 8) a rozvoj sekundárnej hyperparatyreózy (obr. 6).

Tabuľka 7. Frekvencia porúch nutričného stavu u pacientov s konečným štádiom CKD počas1 prvý rok liečby s pravidelnou HD v závislosti od stravy použitej v štádiu pred dialýzou (n=100)1
	Diéty v období pred dialýzou / počet pacientov (abs. počet; %)
Skupiny pacientov	MBD (0,6 g/kg/deň bielkovín) + keto analógy esenciálnych aminokyselín	MBD (0,6 g/kg/deň bielkovín)	Bez obmedzenia dennej kvóty bielkovín
skupina 1 (chronická GN), n = 93
skupina 2 (nefritída pri systémových ochoreniach), n = 7
Celkom (n=100)
* prvé číslo zlomku je počet pacientov s narušeným nutričným stavom, druhé je počet pacientov v podskupine; % z celkového počtu pacientov

U 12 nami pozorovaných pacientov dialýza koncentrátom s obsahom kyseliny octovej spôsobila nestabilitu hemodynamických parametrov (intradialyzačná hypotenzia), nauzeu, bolesti hlavy a anorexiu. Nahradenie všetkých 12 (popolových) tradičných koncentrátov pre HD koncentrátom, ktorý používa namiesto kyseliny octovej kyselinu chlorovodíkovú, umožnilo všetkým týmto pacientom vylúčiť intradialytickú hypotenziu a zlepšiť toleranciu HD procedúr, normalizovať chuť do jedla.

Podľa údajov uvedených v literatúre a výsledkov našej štúdie zvýšenie hladiny iPTH v krvnom obehu zvyšuje katabolizmus (rýchly úbytok hmotnosti na pozadí progresie metabolickej acidózy a hyperurikémie), exacerbáciu zlyhania obličiek. Zvýšenie koncentrácie iPTH s deficitom kalcitriolu a znížením aktivity bunkových receptorov vitamínu D (VDR) pri CKD vyvoláva vznik glomerulosklerózy a tubulointersticiálnej fibrózy.

Bola stanovená inverzná korelácia (r = (-)619; p< 0,01) между ИМТ (кг/м 2) и иПТГ (пг/мл) (ryža. 7).

Poruchy nutričného stavu boli tiež zistené signifikantne častejšie u pacientov liečených intermitentnou nízkoprietokovou HD (x2 = 5,945, p = 0,01) v porovnaní s pacientmi liečenými intermitentnou hemodiafiltráciou (HDF) (tab. 9).

Pomocou HDF, vďaka vysokému prietoku krvi (300-400 ml/min) a intenzívnej ultrafiltrácii s hemodilúciou a automatickou volumetrickou kontrolou, bolo možné dosiahnuť uľahčené odstránenie prebytočnej tekutiny počas výkonu, zlepšenie stavu výživy (normalizácia svalovej hmoty a zvýšenie albumínu).

„U pacientov na programe HD, s využitím Coxovho regresného modelu, nepriaznivý vplyv hypoalbuminémie na riziko úmrtnosti z akejkoľvek príčiny (kardiovaskulárne komplikácie – CVK, infekcie a pod.), hospitalizácie pre CVC, nutnosť korekcie dialyzačného režimu ( pre každý koncový bod samostatne) bola stanovená) (obr. 7 a 8).

V porovnaní s pacientmi bez hypoalbuminémie medzi pacientmi s najzávažnejšou hypoalbuminémiou (< 30 г/л) установлен более высокий риск летальности (отношение шансов - ОШ 1,3; 95% доверительный интервал - ДИ 0,9-1,9), частоты госпитализаций по поводу ССО (ОШ - 2,18; ДИ - 1,76-2,70) и необходимости коррекции режима диализной терапии (ОШ - 5,46; ДИ - 3,38-8,822), причем ОШ отражало изменяющиеся во времени показатели альбумина и Kt/V.

Asociácia hypoalbuminémie so študovanými koncovými bodmi bola silnejšia so zvyšujúcou sa závažnosťou hypoalbuminémie. Na základe týchto výsledkov možno vyvodiť nasledujúci záver: úroveň poklesu albumínu je prediktorom zlej prognózy a komplikácií súvisiacich s CKD.

Hodnotenie kvality života v skupinách pacientov s zistenými poruchami nutričného stavu bolo realizované pomocou modifikovanej formy SF-36. Výsledky prieskumu pacientov sú uvedené v tab. desať.

Podľa našich údajov je prevalencia depresie a úzkosti, ktoré významne ovplyvňujú fyzickú aktivitu a sociálne vzťahy, 20 % u pacientov s preddialyzačnými štádiami CKD a zvyšuje sa na 50 % u dialyzovaných pacientov (p< 0,01). При этом некоторые составляющие качества жизни, такие,как общее самочувствие, утомляемость, склонность к депрессии и тревожность, усугублялись с увеличением диализного стажа.

Diskusia a závery

Hodnotili sme možnosti stanovenia telesného zloženia tradičnou metódou (ktorá zahŕňala subjektívne hodnotenie stavu pacienta, antropometrické a klinické parametre) v porovnaní s metódou BIA na včasnú diagnostiku porúch nutričného stavu u pacientov s CKD v preddialyzačných štádiách. a u dialyzovaných pacientov.

Tabuľka 9. Dynamika nutričného stavu pri liečbe HDF (metóda BIA)
Indikátor	Typ dialyzačnej terapie
	Prerušovaný HD s nízkym tokom	Prerušované HDF
BMI, kg/m2
Percento tuku
Percento svalovej hmoty
Sérový albumín, g/l
Sérový transferín, mg/dl

Medzi 180 pacientmi boli poruchy nutričného stavu zistené u 3,1 % pacientov s počiatočným štádiom zlyhania obličiek (CKD štádium IIIB) bez rozdielov vo frekvencii porúch pri porovnávacom hodnotení tradičnou metódou antropometrie a bioelektrickej impedančnej analýzy. Frekvencia prípadov porúch nutričného stavu sa zvyšovala priamo úmerne s nárastom renálneho zlyhania a závisela od diagnostickej metódy (tradičná antropometria alebo bioelektrická impedančná analýza), dosahovala 14,5 a 18,7 % u pacientov so štádiom IV CKD a 51 a 54 % pre dialyzovaných pacientov, resp.

Bioelektrická impedančná analýza podľa našich údajov poskytuje presnejšie informácie o pomere chudej a tukovej hmoty pacienta v porovnaní s tradičnou metódou zisťovania stavu výživy, najmä u pacientov s opuchmi. Metóda je vhodná na skríningové hodnotenie nutričného stavu tak v populácii pacientov v preddialyzačnej fáze liečby CKD, ako aj u dialyzovaných pacientov. Ak antropometrické merania trvali v priemere 40 ± 10,4 minúty, potom meranie pomocou BIA trvalo 2,5 ± 0,5 minúty.

Súčasťou diagnostiky nutričného stavu pomocou BIA u pacientov s CKD by malo byť aj pýtanie sa na ťažkosti pacienta, oboznámenie sa s anamnézou (identifikácia charakteristických ťažkostí, etiologických faktorov), stanovenie ukazovateľov viscerálnej syntézy bielkovín (obsah albumínu v krvnej plazme, transferín a počet lymfocytov v periférnej krvi).

Hodnotili sme vplyv rizikových faktorov spoločných pre CKD (typ diéty, vysoká proteinúria, dĺžka liečby kortikosteroidmi, depresia) a faktorov spojených s urémiou (sekundárna hyperparatyreóza, anémia, liečba programovou hemodialýzou) na vznik alebo progresiu porúch výživy. Zistilo sa to vo zvýšení ich frekvencie a závažnosti faktorov urémie a zvýšení ich úlohy pri CKD progredujúcej do Vr-n^rni.

Štúdia ukázala, že častejší PEI u dialyzovaných pacientov v porovnaní s obdobím pred dialýzou je spôsobený väčšou závažnosťou depresie, anorexiou, dodatočným zvýšením katabolizmu pri pravidelnej HD, ako aj vplyvom neúčinného dialyzačného režimu (pod dialyzačný syndróm).

Použitie MBD s využitím ketoanalógov esenciálnych aminokyselín v preddialyzačnom štádiu CKD umožňuje racionálne vyvážené stravovanie pacientov, predchádzanie vzniku porúch nutričného stavu pred dialýzou a priaznivo pôsobí neskôr na dialýze.

U pacientov s CKD štádiami III-VD je hypoalbuminémia úzko spojená s nárastom sprievodných ochorení (infekcií), hospitalizácií a rizika úmrtnosti. Pearsonove párové korelačné koeficienty odhalili inverznú koreláciu medzi hladinou C-reaktívneho proteínu akútnej fázy a albumínu v krvnom sére.

Syndróm chronického zápalu, diagnostikovaný u 18,8 % pacientov s PEU, bol spôsobený vplyvom infikovaného dialyzačného cievneho vstupu a oportúnnych infekcií (pneumónia, infekcia močových ciest a pod.). Významnú úlohu pri indukcii chronického zápalu a rozvoji porúch nutričného stavu zohrali aj sprievodné kardiovaskulárne ochorenia (ICHS, CMP), hypervolemická nadmerná hydratácia, syndróm acetátovej intolerancie a ťažká anémia.

Výsledky našej štúdie nám umožňujú rozšíriť naše chápanie epidemiológie porúch výživy u pacientov v štádiách CKD III-VD, identifikovať špecifické faktory, ktoré prispievajú k rozvoju a progresii CKD a PEU v tejto populácii. U pacientov s CKD boli v rámci systémových ochorení už zaznamenané poruchy výživy s miernym poklesom GFR (44-30 ml / min / 1,73 m 2), zatiaľ čo u pacientov s chronickým GN boli zaznamenané s výraznejším poklesom. v GFR (< 29 мл/мин/1,75 м 2). У всех больных ХБП в период включения в исследование отсутствовали признаки активности заболевания. Однако у подавляющего числа больных системными заболеваниями (СКВ, системные васкулиты), несмотря на развитие ХБП, сохранялась высокая протеинурия (>1,5 g/deň) a všetci mali v anamnéze exacerbácie ochorenia, počas ktorých pacienti dostávali kortikosteroidy dlhodobo (> 6 mesiacov), a to aj v ultravysokých dávkach. U pacientov s CKD v rámci systémových ochorení bol zistený vzťah medzi rýchlym úbytkom hmotnosti a vysokou proteinúriou (reverzný vzťah, silný) a dĺžkou liečby kortikosteroidmi (priamy vzťah, silný). Zdá sa však, že úloha proteinúrie pri vzniku porúch výživy nebola obmedzená len na stratu bielkovín v moči. Existujú dôkazy, že proteinúria presahujúca 1 g/l, vyvolávajúca produkciu prozápalových cytokínov (TNF-a, IL-8) a rastových faktorov (transformujúci rastový faktor-p), chemokínov (monocytový chemoatraktant proteín-1, RANTES) tubulárneho epitelu a voľných kyslíkových radikálov, vedie k apoptóze tubulárneho epitelu s urýchlenou tvorbou tubulointersticiálnej fibrózy a progresiou renálneho zlyhania s vysokým rizikom rozvoja alebo zhoršenia porúch nutričného stavu. Hodnotenie úlohy proteinúrie ako hlavného faktora v progresii CKD (proteinurická remodelácia tubulointerstícia) však nebolo v rámci našej štúdie.

Výsledky našej štúdie a analýza literárnych údajov nám umožnili určiť princípy včasnej diagnostiky porúch nutričného stavu u sledovaných pacientov v štádiách CKD III-VD. (ryža. 9).

Všetci pacienti s CKD na nízkobielkovinovej diéte (0,6 g bielkovín/kg/deň) s nedostatočnou energetickou hodnotou potravy, vysokou proteinúriou (> 1,5 g/deň), dlhodobou (> 6 mesiacov) liečbou kortikosteroidmi.

Skríning na bielkovinovo-energetickú malnutríciu by sa mal vykonať v štádiu pred dialýzou u všetkých jedincov s CKD so sťažnosťami naznačujúcimi poruchy nutričného stavu:

Progresívne chudnutie;
depresie
zhoršenie arteriálnej hypertenzie, nevysvetliteľné iné príčiny;
rozvoj ťažkej anémie, ktorá nezodpovedá stupňu zlyhania obličiek (pokles erytropoézy môže byť spôsobený znížením syntézy bielkovín).

Je potrebné pravidelne monitorovať nutričný stav. Komplexné hodnotenie stavu výživy u pacientov s CKD je možné rýchlo vykonať pomocou BIA. Súčasne by sa mali analyzovať BMI, dynamika suchej hmotnosti, chudá a chudá telesná hmota, gastrointestinálne symptómy, čas dialýzy, laboratórne údaje (albumín a krvný transferín), miery hospitalizácie a riziko úmrtnosti na HD.

Použitie ketoanalógov esenciálnych aminokyselín pri použití MBD v predialyzačnej fáze CKD umožňuje udržať nutričný stav pacientov s CKD.

Literatúra

1. Milovanov Yu.S. Nefroprotektívna stratégia u pacientov s CKD v štádiu pred dialýzou. Vydavateľstvo: Lambert Academic Publishing. nemecko. 2011; 157 s.
2. Nikolaev A.Yu., Milovanov Yu.S. Liečba zlyhania obličiek. 2. vydanie. M. 2011. Vydavateľstvo: MIA. 58855 s.
3. Usmernenie klinickej praxe KDIGO na hodnotenie a manažment chronického ochorenia obličiek. 2013; (1):3.
4. Pokyny pre klinickú prax K/DOQI pre chronické ochorenie obličiek: hodnotenie, klasifikácia a stratifikácia. Am. J. Kidney Dis. 2002;39 (dodatok 1).
5. Chauveue P., Aparicio A. Prínosy vo výživových intervenciách u pacientov s CKD štádia 3-4. J Renálna výživa. 2001; 21 (1): 20-22.
6. Milovanov Yu.S. Chronické zlyhanie obličiek. V knihe „Racionálna farmakoterapia“ / ed. NA. Mukhina, L.V. Kozlovskaja, E.M. Shilov. Moskva: Litterra. 2006; 13:586-601.
7. Mukhin N.A., Tareeva I.E., Shilov E.M. Diagnostika a liečba ochorení obličiek. M.: GEOTAR-MED. 2002; 381 c.
8. Shutov E.V. Výživový stav u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek (prehľad literatúry). Nephrol. vytočiť. 2008; 3-4 (10): 199-207.
9. Milovanov Yu.S., Nikolaev A.Yu., Lifshits N.L. Diagnostika a princípy liečby chronického zlyhania obličiek. Russ. med. časopis. 1997;23:7-11.
10. Smirnov A.V., Beresneva O.N., Parastaeva M.M. Účinnosť nízkoproteínových diét s použitím ketosterilu a sójového izolátu v priebehu experimentálneho zlyhania obličiek. Nephrol. vytočiť. 2006; 4(8): 344-349.
11. Ermolenko V.M., Kozlová T.A., Mikhailova N.A. Hodnota nízkoproteínovej diéty v spomalení progresie chronického zlyhania obličiek. Nephrol. a dialýzu. 2006; 4:310-320.
12. Kozlovskaja L.V., Milovanov Yu.S. Nutričný stav u pacientov s chronickým ochorením obličiek. Nefrológia: národné smernice / Ed. NA. Mukhin. Moskva: GEOTAR-Media. 2009; 203-210.
13. Kucher A.G., Kayukov I.G., Grigorieva N.D. Liečebná výživa v rôznych štádiách chronického ochorenia obličiek. Nephrol. vytočiť. 2007; 2(9):118-135
14. Milovanov Yu.S. Nízkobielkovinová diéta pri chronickom ochorení obličiek s renálnou insuficienciou v štádiu pred dialýzou: diétne zásady. Ter. archív. 2007; 6:39-44.
15. Garneata L., Mircescu G. Ketoanalógy u pacientov s CKD pred dialýzou: prehľad starých a nových údajov. XVI. medzinárodný kongres o výžive a metabolizme pri chorobách obličiek 2012, A31.
16. Študijná skupina Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) (pripravené Levey A.S., Adler S., Caggiula A.W., Anglicko B.K., Grerne T., Hunsicker L.G., Kuser J.W., Rogers N.L., Teschan P.E.): Účinky diétneho proteínu obmedzenie na stredne závažné ochorenie obličiek v štúdii Modifikácie diéty v štúdii Renal Disease. Am. J. Soc. Nephrol. 1996;7:2616-26.
17. Milovanov Yu.S., Aleksandrova I.I., Milovanova L.Yu. Poruchy príjmu potravy pri dialýze Liečba akútneho a chronického zlyhania obličiek, diagnostika, liečba (praktické odporúčania). Wedge. nefrol. 2012; 2:22-31.
18. Fouque D. a kol. Výživa a chronické ochorenia obličiek. Kidney International 2011;80:348-357.

Aktuálna strana: 1 (celková kniha má 5 strán) [úryvok z čítania: 1 strán]

písmo:

100% +

Metódy štúdia stavu výživy u detí a dospievajúcich

KONVENČNÉ SKRATKY

BFM - štíhla telesná hmota

PEM – bielkovinovo-energetická podvýživa

DC - respiračný koeficient

GIT – gastrointestinálny trakt

FBM - hmotnosť telesného tuku

IUGR - intrauterinná rastová retardácia

BMI - index telesnej hmotnosti

IEC – „ideálne“ vylučovanie kreatinínu

CRI - index rastu kreatinínu

CT - počítačová tomografia

ICD-10 - Medzinárodná klasifikácia chorôb 10. revízia

MRI - zobrazovanie magnetickou rezonanciou

MS - metabolický syndróm

NA - podvýživa

OBO - celková telesná voda

OO - základná výmena

POMT - indikátor odchýlky telesnej hmotnosti

MCT - triglyceridy so stredne dlhým reťazcom

TMT – štíhla telesná hmota

FEC - skutočné vylučovanie kreatinínu

BMR - bazálny metabolizmus

ÚVOD

V súčasnosti sa počet detí s poruchami výživy v Ruskej federácii, ako aj na celom svete, neustále zvyšuje. Hlavné úsilie výskumníkov je zároveň zamerané na štúdium problému spojeného s nadváhou a obezitou av menšej miere s podvýživou. Treba si uvedomiť, že u malých detí sú poruchy nutričného stavu častejšie v dôsledku podvýživy, kým staršie deti, najmä dospievajúci, majú väčšiu nadváhu a obezitu. V Rusku a krajinách SNŠ medzi nízkopríjmovými sociálnymi skupinami obyvateľstva existuje problém podváhy. Asi 10 % detí v Rusku má podváhu alebo nízky vzrast, čo súvisí s akútnou alebo chronickou podvýživou alebo malabsorpciou. Podľa Sanja Kolacek (2011) sa podvýživa vyskytuje u 20–30 % malých detí v Európe, 10–40 % detí má nadváhu a 15 % je obéznych.

Existuje vzťah medzi zvýšeným príjmom bielkovín, sprevádzaným zrýchleným prírastkom hmotnosti u detí v prvom roku života, a rozvojom metabolického syndrómu v budúcnosti. Hoci na konci minulého storočia D. J. Barker (1993) prvýkrát identifikoval vzťah medzi nízkou pôrodnou hmotnosťou a zvýšeným rizikom rozvoja artériovej hypertenzie, ischemickej choroby srdca a diabetes mellitus II. typu, teda takzvaného metabolického syndrómu (MS), . Je dokázané, že pôst v detstve zhoršuje somatické ochorenia v neskoršom veku. Existuje predpoklad, že príčinou SM je zvýšená výživa malých detí, vrátane detí s vnútromaternicovou malnutríciou. Súčasne pri dlhotrvajúcom nedostatku výživy dochádza k metabolickým zmenám, ktorých cieľom je maximalizácia úspory energie. To vedie k zníženiu rýchlosti rastu a svalovej hmoty s nárastom tukovej zložky (brušného tuku). To znamená, že príčinou rozvoja metabolického syndrómu môže byť nadvýživa aj podvýživa. Pri nedostatku živín však okrem toho klesá aj inteligencia, vzniká osteopénia, anémia a iné deficitné stavy, ktoré majú dlhodobé negatívne dôsledky.

Udržiavanie zdravia a znižovanie rizika vzniku chorôb je dôležité v každom veku, no obzvlášť dôležité je to v detstve, keď sa kladú základy zdravia, aktívnej dlhovekosti a intelektuálneho potenciálu. Zmeny v stravovaní detí vedú k vzniku patologických porúch, ktoré sa realizujú zmenami v génovej expresii, štruktúre membrán a receptorov (pri nedostatočnom príjme a nerovnomernom nahrádzaní základných živín). Dochádza k predčasnej aktivácii niektorých funkcií v dôsledku nútenej adaptácie na potraviny, ktoré nie sú vhodné pre vek, a v dôsledku toho dochádza k metabolickým prestavbám v staršom období detstva, „omladzovaniu“ mnohých chorôb, vzniku vývojových heterochrónií. , čo vedie k narušeniu rastu a diferenciácie orgánov a systémov.

Rastúci organizmus dieťaťa rýchlo reaguje na nedostatok alebo prebytok výživy niektorých živín zmenou najdôležitejších funkcií, narušením fyzického a duševného vývoja, narušením činnosti orgánov, ktoré nesú hlavnú funkčnú záťaž zabezpečovania homeostázy, oslabením prirodzenej a získaná imunita.

Posúdenie stavu výživy je dôležité na identifikáciu podvýživy aj nadmernej výživy. Podľa odborníkov WHO je zakrpatenosť citlivým indikátorom chudoby a súvisí s nízkou pôrodnou hmotnosťou. Je príčinou narušeného vývoja kognitívnych funkcií a zníženej výkonnosti v neskorších fázach života jedinca.

V tomto smere sa komplexné hodnotenie stavu výživy v pediatrickej praxi javí ako mimoriadne dôležité a orientačné, pretože pomáha identifikovať malnutríciu a včasnú nápravu.

Kapitola 1

Výživový stav je stav organizmu, jeho stavba a funkcie, ktoré sa formujú pod vplyvom kvantitatívnych a kvalitatívnych znakov aktuálnej výživy, ako aj geneticky podmienených alebo získaných znakov trávenia, vstrebávania, metabolizmu a vylučovania živín. V domácej literatúre sa vyskytujú pojmy „výživový stav“, „výživový stav“, „trofologický stav“, „bielkovinovo-energetický stav“, „výživový stav“. Terapeuti, berúc do úvahy medzinárodnú terminológiu, častejšie používajú pojem „výživový stav“. V pediatrii sa pri hodnotení výživy a telesného vývoja malých detí používajú pojmy ako „eutrofia“, „normotrofia“, „dystrofia“ („hypotrofia“ a „paratrofia“). Ktorýkoľvek z týchto pojmov odráža morfofunkčný stav tela, daný predchádzajúcou výživou, konštitúciou, vekom a pohlavím človeka, stavom jeho metabolizmu, intenzitou fyzickej a psychickej aktivity, prítomnosťou chorôb a úrazov a je charakterizovaný množstvo somatometrických a klinických a laboratórnych parametrov.

Normotrofia, eutrofia- stav normálnej výživy, ktorý sa vyznačuje fyziologickými ukazovateľmi rastu a hmotnosti, zamatovou čistou pokožkou, správne vyvinutou kostrou, miernou chuťou do jedla, fyziologickými funkciami v norme frekvencie a kvality, ružové sliznice, absencia patologických porúch vnútorných orgánov , dobrá odolnosť voči infekciám, správny nervový duševný vývoj, pozitívne emocionálne naladenie.

dystrofia - patologické stavy, pri ktorých dochádza k pretrvávajúcim poruchám fyzického vývoja, zmenám v morfofunkčnom stave vnútorných orgánov a systémov, metabolickým poruchám, imunite v dôsledku nedostatočného alebo nadmerného príjmu a / alebo absorpcie živín.

Hypotrofia- chronická porucha príjmu potravy charakterizovaná nedostatkom telesnej hmotnosti v pomere k výške a veku dieťaťa. Tento stav je pozorovaný najmä u malých detí v dôsledku vysokej rýchlosti rastu a aktivity metabolických procesov, ktoré si vyžadujú dostatočný príjem živín a energie. Patogenéza podvýživy je daná ochorením, ktoré ju spôsobilo, ale vo všetkých prípadoch zahŕňa postupne sa prehlbujúce metabolické poruchy s vyčerpaním tukových a sacharidových zásob, zvýšeným katabolizmom bielkovín a poklesom ich syntézy. Existuje nedostatok mnohých základných mikroelementov zodpovedných za realizáciu imunitných funkcií, optimálny rast a vývoj mozgu. Preto dlhodobú malnutríciu často sprevádza zaostávanie v psychomotorickom vývoji, oneskorenie reči a kognitívnych schopností a funkcií, vysoká infekčná chorobnosť v dôsledku zníženia imunity, čo následne zhoršuje poruchy príjmu potravy. Pri definovaní pojmu „hypotrofia“ sa však neberie do úvahy možná retardácia rastu (dĺžka tela), ktorá charakterizuje najzávažnejšie prejavy nutričného deficitu.

V roku 1961 Spoločný výbor expertov FAO/WHO pre výživu navrhol termín „bielkovinovo-energetická podvýživa“.

Proteínová energetická insuficiencia (PEM) je alimentárne závislý stav spôsobený najmä hladovaním bielkovín a/alebo energie, prejavujúci sa nedostatočnou hmotnosťou a/alebo rastom a komplexným narušením homeostázy organizmu v podobe zmien základných metabolických procesov. procesov, nerovnováha voda-elektrolyt, zmeny v zložení tela, poruchy nervovej regulácie, endokrinná nerovnováha, potlačenie imunitného systému, dysfunkcia gastrointestinálneho traktu (GIT) a iných orgánov a systémov (MKN-10, 1990, E40 - E46) .

V priebehu môže byť PEI akútna a chronická. Akútna PEU sa vyznačuje nízkou telesnou hmotnosťou na danú výšku, t.j. chradnutím. Chronická PEU je charakterizovaná skôr nízkou rýchlosťou rastu pre daný vek, t. j. spomalením rastu (pod (–)2δ). Klasifikácia PEI podľa priebehu a závažnosti je uvedená v prílohe 1.

Medzi závažné formy PEI patrí kwashiorkor (ICD-10, E40), šialenstvo (ICD-10, E41) a zmiešaná forma - marasmický kwashiorkor (ICD-10, E42).

Kwashiorkor - pôst v strese. Vyvíja sa ako reakcia na kombináciu hladovania a zápalu. Je charakterizovaná nedostatkom viscerálneho proteínového poolu, hypoalbuminémiou a edémom. Hlavnou úlohou v genéze je neadekvátna reakcia nadobličkového systému a uvoľnenie obrovského množstva prozápalových cytokínov. Šialenstvo je výsledkom čiastočného alebo úplného zastavenia dodávky energetických substrátov. Je charakterizovaná poklesom telesnej hmotnosti, najmä v dôsledku straty tuku a chudej hmoty, znížením zásoby somatických bielkovín, ako aj vyčerpaním tela s postupným vyhasnutím všetkých životne dôležitých procesov, atrofiou orgánov a tkanív. (alimentárna dystrofia).

Zmiešaná forma (marazmický kwashiorkor) má znaky periférneho aj viscerálneho proteínu, ako aj nedostatok energie. S touto formou sa najčastejšie stretávame v klinickej praxi.

V. A. Skvortsova, T. E. Borovik [et al.] (2011) navrhujú označovať také stavy, ktoré vedú k narušeniu fyzického a v mnohých prípadoch aj duševného vývoja (nedostatok bielkovín, železa, polynenasýtených mastných kyselín s dlhým reťazcom atď.), termín porucha stavu výživy.

Kapitola 2. ALGORITMUS HODNOTENIA VÝŽIVOVÉHO STAVU

Účelom stanovenia stavu výživy u detí je:

1. Štúdium miery rastu a rozvoja.

2. Identifikácia neadekvátneho rastu a hmotnostných prírastkov, heterochrónie vývoja.

3. Stanovenie rizika rozvoja a stupňa bielkovinovo-energetickej podvýživy.

4. Výber taktiky terapie v závislosti od základného ochorenia a charakteru stavu výživy.

5. Rozhodnite sa o potrebe nutričnej podpory pacienta.

Algoritmy na hodnotenie stavu výživy vyvinuli pracovníci Výskumného ústavu výživy Ruskej akadémie lekárskych vied A. V. Vasiliev a Yu. V. Khrushcheva (2004). Navrhuje sa komplexné hodnotenie stavu výživy krok za krokom.

Prvé štádium zahŕňa klinické vyšetrenie vrátane nutričnej anamnézy (informácie o skutočnom príjme potravy, potravinových preferenciách, tolerancii jednotlivých produktov a iné).

Druhá fáza– všeobecné hodnotenie stavby tela podľa kritérií nutričného stavu pomocou antropometrických (somatometrických) ukazovateľov a moderných vysoko informatívnych neinvazívnych metód: bioimpedancemetria, osteodenzitometria a iné.

Tretia etapa je založená na štúdiu výroby energie pomocou priamej (metabolické komory) a nepriamej kalorimetrie, založenej na stabilnom vzťahu medzi uvoľneným teplom a množstvom absorbovaného kyslíka.

Štvrtá etapa zahŕňa štúdium biochemických markerov nutričného stavu, ktoré umožňujú identifikovať predklinické formy malnutrície a zásobovanie organizmu živinami a energiou, ktoré neprejavujú vonkajšie klinické príznaky.

2.1. Klinické hodnotenie stavu výživy

2.1.1. Anamnéza

o rodičovský prieskum je potrebné získať informácie o ich zdravotnom stave a zdravotnom stave ich najbližších príbuzných po materskej aj otcovskej línii, priebehu tehotenstva a pôrodu u matky. Dôležité je zistiť výšku, hmotnosť a index telesnej hmotnosti rodičov dieťaťa, najmä matky pred, počas tehotenstva a po pôrode.

Približnú priemernú konečnú výšku dieťaťa s „kostným“ vekom zodpovedajúcim pasovému veku možno vypočítať tak, že poznáme rýchlosti rastu oboch rodičov a vypočítame aritmetický priemer medzi dĺžkou tela otca a dĺžkou tela matky. Pri použití vzorca je potrebné mať na pamäti, že pri výpočte konečnej dĺžky tela u chlapcov sa k získanej hodnote pripočíta 5 cm a u dievčat sa 5 cm odpočíta.

Dôležitým prognostickým faktorom je aj index telesnej hmotnosti rodičov pre následnú hmotnosť dieťaťa. Kumulovaný výskyt obezity v prvých 6 rokoch života dieťaťa je 3,2 % s BMI matky menej ako 20; 5,9 % - s BMI v rozmedzí 20 - 25; 9,2 % – s BMI 25 až 30. Pri BMI matky nad 30 sa kumulovaný výskyt obezity u detí predškolského veku prudko zvyšuje na 18,5 % prípadov. Existujú dôkazy, že ak má jeden z rodičov nadváhu, obezita detí dosahuje 40 %. Ak sú obézni obaja rodičia, potom sa riziko zvyšuje 2-krát a je 80 % (Savva S. C., Tornaritis M. A., 2005).

Nemenej závažným problémom je podvýživa matky. Frekvencia bielkovinovo-energetickej podvýživy u tehotných a dojčiacich matiek teda podľa I. M. Vorontsova v súčasnosti dosahuje 50 % a deficity mikroživín rôzneho stupňa – 70 %. Dôsledky nedostatku určitých živín v strave tehotnej ženy pre dieťa boli dobre študované (tabuľka 1).

stôl 1

Dôsledky nedostatku niektorých živín v strave tehotnej ženy(Voroncov I.M., 1999)

Preto treba pri odbere anamnézy venovať osobitnú pozornosť výžive matky počas tehotenstva a dojčenia. Požiadavky na hlavné živiny tehotnej ženy a dojčiacej matky sú uvedené v prílohe 2, tabuľka. 3.

2.1.2. Štúdium histórie vývoja dieťaťa

História vývoja dieťaťa od okamihu jeho narodenia sa skúma rozhovorom s rodičmi a štúdiom ambulantnej vývojovej karty.

Nezabudnite zistiť telesnú hmotnosť a výšku dieťaťa pri narodení. Nízka pôrodná hmotnosť u starších detí teda môže viesť k rozvoju bielkovinovo-energetickej podvýživy (Shakya S. R., Bhandary S., 2004) a metabolickému syndrómu (Barker D. J., 1993). Zároveň deti narodené s telesnou hmotnosťou 3800 g a viac majú vysokú rýchlosť metabolických procesov a liposyntetickú orientáciu metabolizmu sacharidov a lipidov, čo môže prispieť k rozvoju obezity v nasledujúcich obdobiach života.

Na definícii záleží Index zájazdu- pomer telesnej hmotnosti pri narodení (g) k dĺžke tela pri narodení (cm). Hodnota indexu menšia ako 60 poukazuje na vnútromaternicový nutričný deficit alebo tzv prenatálna hypotrofia.

V posledných rokoch sa prenatálna podvýživa považuje za prejav retardácia vnútromaternicového rastu(ZVUR). Hypotrofický variant IUGR má analógy v ICD-10: „Nízka telesná hmotnosť“ (O36.5), „Nízka hmotnosť pre gestačný vek“ (P05.0) a „Podvýživa plodu“ (P05.2). Tento variant IUGR sa vyvíja pod vplyvom nepriaznivých faktorov na plod v posledných mesiacoch tehotenstva. Vplyv týchto faktorov v prvých týždňoch tehotenstva vedie k vytvoreniu hypoplastického typu IUGR, ktorého analógmi v ICD-10 sú nasledujúce diagnózy: „Malý na termín“ (O36.5), „Malý plod veľkosť pre gestačný vek“ (P05.1).

Pri štúdiu mapy vývoja dieťaťa je dôležité posúdiť úroveň a harmóniu fyzického vývoja v rôznych obdobiach pozorovania, rýchlosť rastu a vývoja dieťaťa (hmotnosť a rastové prírastky počas života), identifikovať prítomnosť možných vývojových heterochrónie a ich príčiny (akútne alebo exacerbácie chronických ochorení, úrazy, operácie, zmena charakteru výživy). Najpohodlnejšou metódou sa javia centilové grafy, ktoré umožňujú vizualizovať všetky informácie o stave výživy.

Ako príklad uvádzame údaje o fyzickom vývoji 10-ročného 9-mesačného dieťaťa. (Tabuľka 2).

tabuľka 2

Údaje o fyzickom vývoji chlapca vo veku 10 rokov 9 mesiacov.

Z približného hodnotenia fyzického stavu v čase vyšetrenia (podľa empirických vzorcov) vyplýva, že ani jeden z ukazovateľov nezodpovedá pasovému veku dieťaťa. Výška chlapca (veková skupina 11 rokov), rovnako ako všetky znaky, ktoré sú na ňom závislé, je nízka a zodpovedá 7-8 rokom. Podľa vekových centilových tabuliek výška, telesná hmotnosť, obvod hrudníka spadajú do pásma menšieho ako 3. centil. Potrebné v tomto prípade objasnenie postavenia rastovo závislých znakov podľa vekových centilových tabuliek naznačuje harmonickú úroveň antropometrických ukazovateľov.

Na posúdenie fyzického vývoja chlapca, ako v iných prípadoch, keď všetky alebo jedno z odhadovaných antropometrických znakov spadajú do extrémnych zón centilových tabuliek (1. alebo 7. zóna), je vždy potrebné najskôr analyzovať miery rastu od narodenia po určenie jeho úrovne v čase vyšetrenia, potom - kontrola tempa nárastov a objasnenie úrovne závislých znakov podľa vekových centilových grafov.

Ryža. jeden. Príklad dynamiky antropometrických údajov pre chlapca vo veku 10 rokov 9 mesiacov: a- telesná výška; b- telesná hmotnosť; v– nutričný stav: telesná hmotnosť v porovnaní s dĺžkou tela

V uvažovanom príklade (obr. 1 a, b, v), pokles tempa rastu nastal od veku 5 rokov s jasným spomalením v intervale 9–10 rokov a výstupom do subnanizmu. Navyše úroveň výživy chlapca za celé obdobie sledovania zostala priemerná (interval 25. - 75. centilov podľa vekových tabuliek). V diferenciálnej diagnostike je nevyhnutné, aby nízky vzrast prítomný v čase vyšetrenia nebol sprevádzaný hrubými poruchami telesných proporcií (výška hlavy 21 cm, dĺžka nôh 64 cm, stred na symfýze), ktoré spolu s anamnestickými a klinickými údaje, pomôžu pri diferenciálnej diagnostike porúch rastu.

Treba poznamenať, že rozdiel v centilových zónach hodnotených znakov, často rovný jednej, získaný z vekových tabuliek, nebude odrážať „harmóniu vývoja“. Napríklad chlapec vo veku 11 mesiacov. s dĺžkou tela 77 cm (4. zóna podľa centilovej tabuľky) má telesnú hmotnosť 8900 g (3. zóna vekovej centilovej tabuľky). Záver o analýze výživy dieťaťa podľa vekovej centilovej tabuľky však naznačuje „nízku výživu“ (hmotnosť po dĺžke tela – zóna 2), ktorá jednoznačne nemôže korelovať s harmonickým vývojom dieťaťa, odrážajúcim stav podvýživy.

Je zrejmé, že je účelné pre neparametrické (centilové) hodnotenie hlavných antropometrických ukazovateľov objasniť stav závislých znakov (predovšetkým telesná hmotnosť) podľa vekových tabuliek pre zodpovedajúci rast pre akýkoľvek rozdiel v centilových zónach. , dokonca sa rovná jednej. Objektívnejšia je systematická analýza stavu výživy dieťaťa podľa vekových centilových grafov (s využitím iných metód hodnotenia stavu výživy), pomocou ktorých možno identifikovať hraničné oneskorenia telesnej hmotnosti a prijať vhodné opatrenia.

1. Pri systematickom sledovaní dieťaťa a neustálom súlade antropometrických údajov s priemerným vekom, približne vypočítaným podľa empirických vzorcov, platí záver o priemernej, harmonickej fyzickej kondícii alebo „stabilných“ rýchlostiach fyzického vývoja.

2. V prípade nesúladu medzi antropometrickými a približnými ukazovateľmi priemerného veku (viac ako jeden vekový interval) sa všetky ukazovatele hodnotia podľa centilových tabuliek (grafov):

a) ak sú centilové zóny rovnaké pre všetky parametre (okrem 1. a 7.), urobí sa záver o nízkej (vysokej), pod (nad)priemernej, harmonickej fyzickej kondícii. Načasovanie a závažnosť poklesu (zrýchlenia) rýchlosti rastu, analyzované od narodenia, môže hrať významnú úlohu v diferenciálnej diagnostike porúch rastu;

b) vo všetkých ostatných situáciách (akýkoľvek rozdiel v percentilových zónach; 1. a 7. zóna pre všetky alebo jeden ukazovateľ) stanovuje hodnotenie fyzického rozvoja povinné objasnenie mier rastu od narodenia podľa centilových grafov s určením úrovne rast v čase prieskumu s následnou analýzou závislých znakov podľa vekových grafov (tabuľiek). Odporúča sa vykonať takéto štúdie, aj keď sa centilové zóny ukazovateľov líšia o jednu.

Ktorýkoľvek zo záverov navrhnutých podľa algoritmu o fyzickom stave dieťaťa, ktorý sa uvažuje v odseku 2, b, si určite vyžiada analýzu dynamiky vývoja:

- ak rast zodpovedá vekovým normám a následnému posúdeniu závislých znakov, je možný záver o harmonickom fyzickom stave (zvyčajne s rozdielom v centilových zónach rovným jednej). Kontrola zvyšovania tempa, predovšetkým telesnej hmotnosti, odhalí hraničné nutričné ​​oneskorenia. Netreba zabúdať, že tie druhé (stredná heterochrónia vývinu) sú charakteristické pre deti v určitých obdobiach vývinu ontogenézy (napríklad rastové posuny);

- ak výška zodpovedá vekovým normám, ale rozdiel v centilových zónach medzi znameniami, častejšie nastáva situácia disharmonickej fyzickej kondície (napríklad s deficitom alebo prebytkom telesnej hmotnosti). Spolu s klinickými údajmi informácie o trvaní a závažnosti vývinovej heterochrónie podľa centilových grafov umožnia posúdiť závažnosť a závažnosť ochorenia;

- pri nesúlade rastových a vekových ukazovateľov a harmonickom pomere závislých znakov sa rozbor tempa od narodenia zvyšuje, konštitučné znaky podľa objektívneho vyšetrenia uľahčia diferenciálnu diagnostiku rôznych variantov porúch rastu;

- v prípade nesúladu rastu s vekovými štandardmi a disharmonickým fyzickým stavom je nepochybná potreba kontrolovať dynamiku vývoja, objasniť načasovanie vzhľadu a stupeň heterochrónie. Zohľadnenie rýchlosti vývoja dieťaťa od narodenia, v spojení s analýzou údajov o rodinnej anamnéze, absencia (prítomnosť) patológie na strane orgánov a systémov umožní rozlíšiť ústavné znaky rastu od možných patologických stavov. .

Je dôležité, aby sa s rastom a vývojom dieťaťa všetky antropometrické merania robili presne načas a zaznamenávali sa do ambulantnej karty. Miery rastu a prírastku hmotnosti vypočítané pomocou kriviek hmotnosti a rastu sa porovnávajú so štandardnými hodnotami získanými z populačných štúdií.

Vo Výskumnom laboratóriu fyziológie a patológie detstva FTSGES pomenovanom po A.I. V. A. Almazova rozvinula počítačový program na hodnotenie fyzického vývoja(Automatizované hodnotenie fyzického stavu dieťaťa, osvedčenie o štátnej registrácii počítačového programu 2011616976 2011), ktorý na základe merania 4 hlavných antropometrických ukazovateľov (výška, hmotnosť, obvod hrudníka a hlavy) umožňuje posúdiť napr. fyzický stav dieťaťa akejkoľvek vekovej skupiny, umožňuje identifikovať odchýlky vo vývoji s ďalším vymenovaním vhodných konzultačných a diagnostických opatrení.

Centilové grafy dynamiky antropometrických ukazovateľov v závislosti od veku a pohlavia poskytujú jasný a objektívny popis tak jednotlivých statických ukazovateľov, ako aj procesov dynamického rastu.

Varianty dynamických charakteristík telesného vývoja predstavujú grafy, ktoré odrážajú znaky zmien tempa v hlavných antropometrických znakoch charakteristických pre zdravé deti. Krivky grafov sú podobné tabuľkovým centilovým stĺpcom, odrážajú kvantitatívne hranice zmeny zodpovedajúcich znakov v procese rastu. Priestor medzi krivkami je podobný tabuľkovým centilovým zónam, čo odráža úroveň rozvoja vlastnosti.

Centilové grafy pre dĺžku tela za 3. a 97. centilom sú doplnené zónami sigmoidných odchýlok znaku. To umožňuje pri hodnotení úrovne rastu prejsť na diagnostiku. subnanizmus, subgigantizmus(pri určovaní dĺžky tela v pásme od 3. centilu do -3 alebo od 97. centilu do +3), nanizmus, gigantizmus(pri určovaní dĺžky tela v zóne pod -3 alebo nad +3).

V procese dynamického monitorovania dieťaťa použitie centilových grafov umožňuje získať záver o fyzickom stave s analýzou úrovne a súladu ukazovateľov nielen v čase vyšetrenia, ale aj pri akomkoľvek inom obdobie života, ako aj posúdiť rýchlosť rastu vo všeobecnosti od narodenia.

O stabilných mierach antropometrických ukazovateľov (dĺžka a hmotnosť, obvod hrudníka a hlavy) bez ohľadu na ich úroveň môžeme hovoriť, ak čiara jednotlivého grafu neustále prechádza v jednej centilovej zóne. Ak sa krivka grafu pohybuje nad alebo pod strednú centilovú zónu, uvádza sa zrýchlenie alebo spomalenie rýchlosti rastu. Pri systematickom sledovaní dieťaťa je možné diagnostikovať hraničnú retardáciu rastu a prírastok hmotnosti ešte skôr, ako sa zmení úroveň zodpovedajúcich znakov. Zmeny v grafe vo forme sploštenia alebo zastavenia umožňujú určiť čas a silu patologického účinku a takzvané rastové skoky na grafoch - na vyhodnotenie účinnosti liečby a nutričnej podpory.

Touto metódou nie je možné objektívne posúdiť zrýchlenie alebo spomalenie dynamiky antropometrických ukazovateľov, keď ich úroveň presiahne ±3σ alebo viac ako 3% (97%) percentilových zón. V takýchto prípadoch, aby bolo možné posúdiť dynamiku vývoja, je vhodné špecifikovať vek zodpovedajúci výške dieťaťa v čase vyšetrenia.

V prípadoch, keď sa grafy hlavných antropometrických ukazovateľov rozchádzajú o viac ako jednu centilovú zónu, treba hovoriť o vývojovej heterochrónii. To je dôvod na dôkladnejšiu analýzu znakov závislých od dĺžky tela podľa vekových grafov, ktoré poskytujú najobjektívnejšie informácie o dynamike tempových zmien telesnej hmotnosti alebo obvodu hrudníka pre zodpovedajúcu dĺžku tela.

Tabuľka 3

Zvýšené vylučovanie zložiek potravy spôsobené liekmi(Sergeev V.N., 2003)

Všestrannosť použitia centilových grafov spočíva v tom, že jednorazovým hodnotením dynamických ukazovateľov fyzického vývoja (rýchlosť rastu, prírastok telesnej hmotnosti a pod.) získate informácie o úrovni a harmónii fyzického stavu dieťaťa. ako v čase štúdia, tak aj v akomkoľvek inom období.obdobie života. Príloha 3 poskytuje súbor centilových tabuliek na hodnotenie stavu výživy dieťaťa.

Pri zbere ranej anamnézy je potrebné zistiť trvanie dojčenia, načasovanie zavádzania doplnkových potravín, ako aj analyzovať výskyt dieťaťa a charakter terapie. Je známe, že niektoré lieky prispievajú k zvýšenému vylučovaniu rôznych zložiek potravy z tela dieťaťa (tabuľka 3).

Pozor! Toto je úvodná časť knihy.

Ak sa vám začiatok knihy páčil, plnú verziu si môžete zakúpiť u nášho partnera – distribútora legálneho obsahu LLC „LitRes“.