у яких потрібний тривалий період; - біохімічні дослідження крові (С-реактивний білок, протеїнограма, сіалові кислоти, дифеніламінова кислота, фібриноген, амінотрансферази та ін.); - основні показники гемодинаміки та функція зовнішнього дихання у спокої та з навантаженням; - ЕКГ у динаміці, ФКГ, ехокардіограма; рентгенограма органів грудної клітки в динаміці; - Посів крові (при необхідності). III група інвалідності після операції на серці встановлюється при стійкому помірному обмеженні життєдіяльності в будь-якому та її проявах хворим:

Чи дають групу інвалідності після операції на серці

Після операції пацієнт швидко повертається до звичного життя. Період реабілітації залежить від ступеня тяжкості ішемічної хвороби, наявності супутніх патологій та індивідуальних особливостей організму.

Однак, насправді все відбувається з точністю навпаки.

Але після операції шунтування судин серця який завжди людина здатний відновити здоров'я повністю.

Перенесене втручання вносить значні корективи та обмеження у спосіб життя людини.

Пацієнт посилається на погане самопочуття та появу низки ускладнень після хірургічної процедури.

Погіршення процесу пам'яті та мислення, зокрема, у перші півроку після операції. Поява постперикардіотомного синдрому.

Слід пояснити, що при третій стадії гіпертонії серця (її супутник – підвищений тиск) відбуваються періодичні кризи, які порушують мозковий кровообіг, що часто призводить до паралічів.

2. Людям, які перенесли інфаркт міокарда і у них є різко виражена коронарна недостатність, що супроводжується серйозними змінами функціонування серцевого м'яза та порушеннями кровообігу третього ступеня.

Крім втрати працездатності, велике значення має здатність хворої людини до самообслуговування.

Присвоєння інвалідності здійснюється на підставі наявності наступних ознак, що зумовлюють фактичний стан хворого:

Залежно від цих факторів надаються три групи інвалідності: Юридичний питання

Чи дають інвалідність після операції на серці?

Досі багато людей орієнтуються на застарілі документи, де було прописано певні захворювання, у яких людина визнається інвалідом.

У документах, що почали діяти ще в 1959 році, йдеться, що право на оформлення інвалідності мають пацієнти з такими розладами.

Однак дотримання цього списку не дозволяло справедливо оцінити, давати чи не давати людям інвалідність.

3 група - кажучи простою мовою, найлегша з усіх трьох можливих, її іноді ще називають робочою. Пацієнти з встановленою другою групою що неспроможні працювати, обслуговують себе з допомогою оточуючих, частково це самі.

Перша група інвалідності - «найважча» у плані стану здоров'я пацієнта. Люди повністю залежать від допомоги оточуючих, їх самообслуговування та самостійне пересування обмежене.

чоловік переніс операцію на серце, замінили клапан на штучний. Дали 3 групу інвалідності, робочу.

Будь-яка хвороба при серці, і в приватних нападах серцебиття, важкої задишки, дають другу, але якщо була ще й перенесена операція на серці, то вже повинні дати по кожному цю групу другу.

А ті, хто дає третю групу навіть при хворобах серця, це вже не за правилами (простіше кажучи треба хабарі). Знаю такі випадки.

від показань залежить і рішення ВТЕК.

Швидше за все, дадуть спочатку другу, а потім можуть і третю дати за станом здоров'я

Рішення приймає комісія МСЕ (бюро медико-соціальної експертизи).

Механічний клапан серця після операції

Не лікування проявів, що застоялися, сприяє розвитку хвороби всіх людських органів у результаті до смерті.

Тому патологія клапанів дуже небезпечна проблема, що вимагає кардіохірургічної операції. Розрізняють такі типи хірургічного втручання: Пластика полягає у відновленні клапана на опорному кільці.

Використовується операція за недостатності серцевого клапана. Протезування передбачає повну заміну клапана. Найчастіше замінюють мітральний та аортальний серцевий клапан.

Операція призначається у разі грубого ураження клапана з розвитком вад серця, що надає вагомий вплив на гемодинаміку. Розвиток вад клапана відбувається внаслідок ревматизму.

Під пролапс розуміють аномальний тип розміщення органу, коли відбувається процес випадання або випинання через отвори природної будови. Серед усіх наявних у людини клапанів цього стану найбільше схильний до мітрального клапана. Тому призовників, які страждають на цю патологію, відносно багато.

Особливості прояву захворювання

Регулюючи переміщення крові, клапани створюють перешкоди її зворотного струму. При відкритті клапана кров йде у напрямку шлуночка, а після закриття – в аорту внаслідок скорочення шлуночка. Відхилення у стані мітрального клапана провокує провисання його стулок у зоні лівого передсердя при скороченні шлуночка. Тому кров частково повертається до передсердя. Враховуючи ступінь регургітації, недуга поділяється на 3 групи:

• ПМК 1 з прогином стулок до 6 мм і незначний зворотний струм. Симптоматика активна.
• ПМК 2 – прогин 6-9 мм. Спостерігається симптоматика у вигляді задишки, частого серцебиття, серцевого болю, запаморочень та непритомності.
• ПМК 3 із прогином більше 9 мм. Через активний зворотний кровоток симптоматика стає яскраво вираженою, що вимагає проведення оперативного втручання.

Що враховують під час огляду

Члени ВЛК при призначенні категорії придатності керуються трьома основними критеріями:

• вираженістю відхилень у серцевому ритмі;
• присутністю стану, що відрізняється від норм провідності крові;
• діагностованою серцевою недостатністю.

Останній фактор є досить вагомим. Фахівці орієнтуються на градацію функціональних класів:

• ФК I – призовник за своїм станом не потребує обмежень фізичної діяльності, оскільки ознаки відхилень не присутні при її звичайному рівні;
• ФК II – підвищене серцебиття, прояв слабкості та задишка виникає під час стандартних навантажень, але у спокої вже відсутні;
• ФК III – симптоматику провокує навіть слабкий рівень фізичного навантаження;
• ФК IV – ознаки хвороби присутні й у спокої.

Коли до армії заберуть

При діагностуванні пролапсу мітрального клапана в 1-му ступені чоловіка в армію візьмуть, оскільки його стан близький до нормального, а прояв симптоматики відсутній, людина веде типовий життєдіяльності. При цьому й обмежень щодо фізичних навантажень немає, хоча періодичні огляди у кардіолога необхідні. Якщо у призовника виявлена ​​дана аномалія мітрального клапана, коли рівень серцевої недостатності не вищий за ФК I, його в армію призовуть з категорією «Б-4». Аналогічно підуть і хлопці з перебігом захворювання без ознак, коли немає дискомфорту, а лікування не потрібно. Наявність пролапсу 2-го ступеня стане підставою для спрямування до ЗС з низкою обмежень.

Звільнення з армії

У разі збільшення рівня мітральної регургітації ризик ускладнень дуже високий. Ймовірно розвиток мітральної недостатності. Можливо, що проявиться аритмія чи інфекційний ендокардит. Тому у призовників, що мають стійке порушення серцевого ритму, зниження провідності з присутністю недостатності ФК II, є підстави претендувати на звільнення від служби. Про це нам каже ст. 42, за правилами якої юнак отримує категорію "В". Хвороба в 3 стадії має більш яскраво виражену симптоматику. Через підвищений прогин відтік зростає, а потім регургітація провокує розлад кровоносної системи, погіршує ритм серця та збільшує серцеву недостатність. У такому разі призовник з армії звільняється.

Роботодавець може зажадати Індивідуальну програму реабілітації інваліда, однак працівник може її й не надати – у цьому випадку роботодавець не відповідає за обмеження у трудових функціях. Це особливо актуально для читачів сусідньої гілки, які цікавляться, чи можна працювати водієм з кардіостимулятором. Те саме стосується і 2 групи. Обговорення на тему Чи покладена інвалідність при встановленні ЕКС - там багато й інших захворювань, але добре розписана ситуація з кардіостимуляторами. Юридична консультація щодо присвоєння групи інвалідності після операції зі встановлення стимулятора - дуже змістовний матеріал, т.к. фахівцеві явно було ліньки відповідати.

Медико-соціальна експертиза

Лікування, яке призначається при набутих пороках, може бути консервативним і хірургічним. Консервативне лікування включає профілактику ускладнень, виникнення рецидивів основного захворювання, що стало причиною набутого пороку, корекцію роботи серця. Якщо терапевтичне лікування не приносить належного результату, пацієнту показано консультацію кардіохірурга для своєчасного проведення хірургічного лікування.

Набуті серцеві вади небезпечні розвитком прогресуючої серцевої недостатності, призводять до інвалідності, і можуть закінчитися летальним результатом. Оформлення інвалідності Чи покладена інвалідність під час пороку серця, вирішує медико-соціальна експертна комісія, скорочено називається МСЕ. Комісія складається з кількох спеціалістів.

Хвороби серця, за яких дають інвалідність

Цілодобова Юридична консультація по телефону ОТРИМАТИ БЕЗКОШТОВНУ КОНСУЛЬТАЦІЮ ЮРИСТА ЗА ТЕЛЕФОНОМ: МОСКВА І МОСКІВСЬКА ОБЛАСТЬ: САНКТ-ПЕТЕРБУРГ І ЛЕНІГРАДСЬКА ОБЛАСТЬ: РЕГІОНИ: РЕГІОНИ: Серце є найважливішим органом людського організму. Воно доставляє кров до всіх тканин та органів, тому на нього припадають колосальні навантаження. Неправильне харчування, стреси, підвищена втома, погана екологія, постійна нервова напруга призводять до того, що серце не витримує і захворює.

При захворюваннях цього органу часто потрібне ретельне лікування та операції. Нерідко присуджується інвалідність після операції на серці та його захворюваннях.

Чи покладено інвалідність після операції на серці

ВВС), за місяць запрошують на контрольний огляд. Хочуть тепер зняти інвалідність? читати відповіді (1) Тема: Отримати групу інвалідності У моєї дитини вроджена вада серця після операції нас поставлять на інвалідність я хочу дізнатися яка група буде і скільки платитимуть. клапана плюс супутні захворювання сьогодні була у лікарів сказали что комісію з інчитати відповіді (1) Чи інвалідність дитині після порожнинної операції на серці, якщо у нас все добре після операції? Читати відповіді (1) Моїй дитині зробили відкриту операцію на серці (ДМПП), завжди давали інвалідність на рік після операції.

Чи дають при порокі серця інвалідність та як її оформити

Ішемічна хвороба серця, куріння та ожиріння також сприяють прогресуванню інфаркту міокарда. 2. Гіпертонія 3 стадії. Хвороба характеризується підвищеним тиском, наявністю кризів, що призводять до порушень мозкового забезпечення кров'ю, які нерідко призводять до паралічу. 3. Тяжкі вади серця, а також незворотні порушення кровообігу 3-го ступеня.

Увага

До того ж на оформлення інвалідності можуть розраховувати хворі, які перенесли низку важких форм серцевих хвороб та операцій, наприклад, коронарне шунтування. Якщо Ви хочете отримати інвалідність при захворюваннях серця, потрібно звернутися до лікаря, щоб заявити про дане бажання. Оформлення інвалідності після шунтування Після проведення операції шунтування судин серця спостерігається тимчасова непрацездатність.

Тому хворому видається лікарняний лист терміном до 4 місяців.

Інвалідність після операції на серці

Інфо

У всьому світі найчастішою причиною смерті є саме хвороби серця та судин. Страждають на ці захворювання і дорослі, і діти. Порок серця інвалідність – тяжкі, часто невиліковні захворювання. Симптоми, що сигналізують про наявність такого захворювання, як вада серця, ігнорувати не можна.
Важливо вчасно діагностувати хворобу та розпочати лікування якомога раніше. Що називають пороком серця Пороком серця називають патологічні порушення у будові та роботі серця, які призводять до серцевої недостатності.
Тема: Безкоштовні лікиДитина на інвалідності, 2 роки, дві операції на серці, після першої операції прописали Силденафіл за життєвими показаннями до 3-ї планової операціїчитати відповіді (1) Тема: Операція на серціНещодавно переніс найскладнішу операцію на серці (заміна аортального клапна)., а тепер дізнався, що у мене є якісь пільги, як дізнатися про це детальніше?читати відповіді (1) Тема: Операція на серціУ мене зроблена операція на серці і після операції з'явилася епілепсія, яку групу інвалідності повинні дати? Дякуємо.читати відповіді (1) Тема: Авторські та суміжні праваПісля операції на серці акш інвалідність не дали на роботі кажуть що працювати за фахом не можеш треба звільнитися за власним бажанням.читати відповіді (2) Тема: Після операціїМоїй дочці 4 роки, у неї ВВС, вторинний ДМПП. нас поставили на чергу, операцію.

За яким законом дають інвалідність при заміні клапана серця

Домогтися повного одужання можна лише хірургічним шляхом. Наслідком розвитку такого тяжкого захворювання, як вада серця, є поступове порушення функцій інших органів людини в тій чи іншій мірі. Для збереження здоров'я та виключення розвитку більш важких ускладнень необхідні правильні знання про небезпеку пороку серця.
Сучасна медицина має настільки високий рівень розвитку, що навіть у найскладніших випадках хвороби органу здатна якщо не вилікувати до кінця, то забезпечити людині гідне життя. Вроджені вади серця Вроджені патології серцево-судинної системи бувають викликані різними причинами.

Далі пацієнти прямують на медико-соціальну експертизу, яка вирішує: чи привласнити інвалідність після шунтування серця та яку групу. I група інвалідності присвоюється людям із тяжкою хронічною серцевою недостатністю, яким потрібний догляд сторонніх осіб. ІІ група інвалідності може бути присвоєна пацієнтам з ускладненим перебігом післяопераційного періоду.

Важливо

III група інвалідності може бути присвоєна хворим на не ускладнений перебіг післяопераційного періоду, а також з 1-2 класами (ФК) стенокардії, серцевої недостатності або без неї. Може бути допущена робота у сфері професій, які не загрожують серцевій діяльності пацієнту. У той же час до заборонених професій відносять роботу в польових умовах, із токсичними речовинами, на висоті, професію водія.

Серце - життєво важливий орган, який виконує основну функцію в системі кровообігу, що забезпечує рух крові судинами завдяки його ритмічним скороченням. Коли в стані серця спостерігаються патологічні дефекти, насамперед організм відчуває недостатнє кровопостачання. Якщо рівень порушення кровопостачання досить високий, то людині дають інвалідність.
Пороки серця поділяються на:

1. Вроджені. Порушення у будові серцевого органу відбувається ще до появи людини світ.
2. Отримані. Патологія серця розвивається під час життя людини, наприклад у разі ускладнення після перенесеної хвороби.

Пороки серця відносяться до хронічних захворювань, що поступово прогресують. Різні терапевтичні методи полегшують стан хворих, але повного відновлення не дають. Причину виникнення захворювань терапія не усуває.
Інвалідність – категорія медико-соціальна, а чи не суто медична. З практичної точки зору питання присвоєння інвалідності особі після операції з імплантації кардіостимулятора вирішується на підставі експертної оцінки збереження пацієнтом трудових функцій. Тобто. повинні враховуватися освіта, спеціальність, місце роботи та умови праці, можливості самообслуговування та ступінь зменшення працездатності.

Формально, на підставі постанови Уряду №123 від 25.02.2003 «Про затвердження положення про військово-лікарську експертизу» згідно зі ст. 44 людей після встановлення штучного водія ритму серця прирівнюється до хворих з ішемічним захворюванням із значним ступенем порушення функцій. А таким пацієнтам група інвалідності повинна даватися без умов. Законні підстави Відповідно до п. 13 Постанови Уряду РФ від 7 квітня 2008 року.

У їхнє завдання входить вивчення наданих пацієнтом документів, оцінка здоров'я хворого та прийняття рішення про інвалідність. Для оформлення інвалідності хворому треба проінформувати лікаря-кардіолога, що лікує, про своє рішення отримати групу інвалідності. Лікар складає власну оцінку стану пацієнта і направляє до інших фахівців, які також роблять відповідні записи в картці хворого. Часто повне обстеження пацієнта із проведенням усіх необхідних лабораторних досліджень проводиться у стаціонарі. Після проходження повної діагностики пацієнту треба зібрати пакет всіх необхідних документів надання їх на МСЕ для остаточного укладання.

У методологічному плані експертиза професійної працездатності потерпілого проводиться на основі оцінки наступних критеріїв: - клініко-функціональних; - професійних (здатність до професійної діяльності); - визначення ступеня втрати професійної працездатності. Велику роль грає правильне заповнення документів лікарем. Дуже важливо підкреслювати рівень порушень тих чи інших функцій, виділення тих видів або обсягів роботи, які Ви могли виконувати до захворювання і не можете тепер. Думаю, що в інвалідності Вам відмовлять. У Вас немає підстав для неї.

Медико-соціальна експертиза

Порада! Існує можливість проведення незалежної експертизи, яка пов'язана з МСЕ. За невідповідності результатів МСЕ та незалежної експертизи звертаються з позовом до суду для вирішення спірного питання.

Розмір допомоги по інвалідності Група Сума допомоги у рублях (щомісячна) 1 2162 2 1544 3 1236 При серцево-судинних захворюваннях, пов'язаних з порушенням функціонування внутрішніх органів та втратою людиною працездатності, призначають інвалідність. Група непрацездатності залежить від тяжкості патології та супутніх захворювань.

МСЕ дає групу інвалідності після вивчення всіх необхідних документів. Регулярно людині потрібно проходити огляд для продовження пільг та допомоги.

Хвороби серця, за яких дають інвалідність

Увага

Лікар виконує огляд, заносить дані в медичну карту пацієнта та дає направлення до фахівців інших профілів. Повне обстеження для встановлення точного діагнозу виконується в стаціонарних умовах.

Після повної діагностики можна збирати пакет документів:

• направлення на проходження комісії;
• паспорт;
• копія трудової книжки;
• медичну картку;
• виписку із установи за місцем обстеження;
• Заява.

При серцево-судинних захворюваннях інвалідність видається на тимчасовий термін. Регулярно хворим потрібно проходити огляд 1 раз на рік для 1, 2 групи та раз на 6 місяців для 3 групи.
Дітям-інвалідам повторну комісію призначають залежно від тяжкості патології. Людині можуть відмовити у продовженні непрацездатності.

Це рішення слід оскаржити до бюро МСЕ протягом місяця.

Чи дають при порокі серця інвалідність та як її оформити

Важливо

Медична експертиза вирішує присвоєння групи інвалідності людині. 1 групу призначають людям, які перенесли важку ХСН, і потребують догляду. 2 групу дають особам, які з ускладненнями перенесли реабілітацію після АКШ. 3 групу інвалідності надають людям з неускладненим реабілітаційним періодом, що мають 1-2 ФК серцевої недостатності, стенокардії. Після заміни клапана Хвороби серця зрештою стають причиною серцевої недостатності.

Заміна клапана не може зі 100% ймовірністю вирішити всі наявні у людини проблеми. Питання про присвоєння інвалідності розглядається у кожному окремому випадку за результатами діагностичних заходів: навантажувального тесту, фармакологічних проб, ВІДЛУННЯ – кардіографії та інших.

За результатами обстеження фахівці виявляють ступінь зношеності серця.

Інвалідність при захворюваннях серця

Групи інвалідності при ІХС представлені в таблиці Група Захворювання Особливості 3 Інфаркт легкого ступеня та стенокардія напруги ФК 2–3 Хворі здатні займатися легкою працею, але не можуть обіймати висококваліфіковану посаду 2 Великовогнищевий інфаркт і стенокардія ступеня ФК 4 Людина . Наявні у нього симптоми прогресують, спостерігаються симптоми порушення ритму 1. Ускладнений інфаркт, стенокардія ступеня ФК4 Повна втрата людиною працездатності та навичок самообслуговування.
Читайте також: Симптоми та лікування ішемічної хвороби Ступінь інвалідності при гіпертонії Люди з гіпертонією також мають право на отримання інвалідності, якщо йдеться про ускладнені форми патології. Одержання пільг показано при 3 стадії гіпертонії, що супроводжується частими кризами, порушенням мозкового кровопостачання, ураженням внутрішніх систем та органів.

При яких захворюваннях серця дають інвалідність

При інфаркті міокарда через недостатність або повну відсутність кровопостачання певної ділянки серця відбувається загибель цієї ділянки. Подібний необоротний процес дуже серйозний і важливий для повноцінного функціонування організму загалом.

Інфо

Дуже часто від інфаркту міокарда страждають люди, що мають ожиріння, куріння, ішемію серця. 3. Пороки серця – комбіновані; вади аортальних клапанів; звуження лівого атріовентрикулярного отвору, незворотні порушення кровообігу третього ступеня.

Інвалідність дають хворим, які перенесли тяжкі захворювання серця (коронарне шунтування тощо). Оформлення інвалідності Присвоєнням інвалідності займається медико-соціальна експертна комісія (МСЕК).
Першою дією в оформленні інвалідності є відвідування лікаря (дільничного), щоб заявити про своє бажання отримати інвалідність.

Чи покладено інвалідність після операції на серці

Комісія враховує: чи втрачаєте Ви через хворобу кваліфікацію та якою мірою. Адже за цим стоїть обсяг соціальної допомоги. Таким чином, інвалідність встановлюється «залежно від ступеня обмеження життєдіяльності та працездатності, зумовленого стійким розладом функцій організму, що виник у результаті захворювань, наслідків травм чи дефектів».
І серед критеріїв Вашого стану виявляються частота звернень до лікарів, частота та тривалість госпіталізацій, іноді кількість медикаментів, необхідних для підтримки компенсації.

Двостулковий клапан та інвалідність

Хворий міг би отримувати і від життя, і в грошовому еквіваленті набагато більше, якби зберіг працездатність та здоров'я! Якщо у вас є захворювання серця, докладіть всіх зусиль, щоб не стати інвалідом. У багатьох випадках допомогти в цьому може своєчасна та повноцінна реабілітація при серцево-судинних захворюваннях.

Існують програми кардіореабілітації у санаторіях, що тривають 2-3 тижні. За цей короткий час пацієнтам проводиться комплексне відновлювальне лікування, навчання та корекція способу життя, під час чого їм стає набагато краще.

Суб'єктивні та об'єктивні зміни стану призводять до того, що людина починає менше потребувати ліків, краще переносити фізичні навантаження, відчувати менше симптомів та жити повноцінним життям з мінімумом обмежень. Чи не станьте інвалідом! Кардіореабілітація світового рівня у санаторії «Барвіха».

Протезування клапанів серця суттєво продовжують життя хворого з пороком серця та покращують його якість. Існують біологічні (тканинні) та механічні клапани (кулькові, дискові, двостулкові). Біологічні більше схильні до зносу, але рідше призводять до розвитку емболії. Штучні клапани відрізняються від здорового нативного клапана та за своїми гемодинамічними характеристиками. Тому хворі зі штучними клапанами серця належать до категорії пацієнтів із аномальними клапанами. Після протезування клапанів серця вони повинні спостерігатися терапевтом, кардіологом та іншими фахівцями через постійний прийом антикоагулянтів, можливість виникнення дисфункції протезу, наявність у них серцевої недостатності тощо.

Ключові слова: штучні клапани серця, протези клапанів серця, антитромботична терапія, резидуальна серцева недостатність, тромбоз протезу, дисфункція протезу, ендокардит штучного клапана, ехокардіографічна діагностика.

Вступ

Радикальна корекція клапанних вад серця можлива лише за допомогою кардіохірургічних методів. Дослідження природного перебігу мітральної пороку серця показали, що він призводить до розвитку серцевої недостатності, інвалідизації та швидкої смерті хворих, а середня тривалість життя хворих з аортальним стенозом після початку коронарної симптоматики або нападів синкопальних станів становила приблизно 3 роки, від початку проявів застійної недостатності кровообігу близько 1,5 років. Хірургічне лікування клапанних вад серця є ефективним засобом вибору, покликаним поліпшити стан хворого, а часто - врятувати його від смерті.

Хірургічні операції при захворюваннях клапанів серця можна розділити на клапанозберігаючі та протезування клапанів серця, тобто. заміну клапана на штучний. Установка штучного клапана серця, за влучним висловом Р. Вайнтрауба (R. Weintraub, 1984) є компроміс, у якому один патологічний клапан замінюється іншим, т.к. протез, що встановлюється, має всі риси аномального клапана. На ньому завжди є градієнт тиску (отже є його помірний стеноз), гемодинамічно не значуща регургітація, що виникає при закритті клапана або на закритому клапані, речовина протеза небайдужа для навколишніх тканин і здатна викликати тромбоз. Тому кардіохірурги прагнуть збільшити частку реконструктивних операцій на клапанах, які забезпечують подальше життя пацієнтів без можливих специфічних «протезних» ускладнень.

У зв'язку зі сказаним вище хворих, які перенесли операції протезування клапанів, пропонується розглядати як пацієнтів з аномальними клапанами серця.

Незважаючи на це, протезування клапанів серця є ефективним способом продовження та радикального покращення якості життя хворих з вадами серця та залишається основним методом їх хірургічного лікування. Вже 1975 D.A. Barnhorst та ін. проаналізували підсумки протезування аортального та мітрального клапанів протезами типу Starr-Edwards, розпочатого ними в 1961 р. Хоча виживання хворих після імплантації аортального протезу до 8 років після операції склала 65% порівняно з 85% у популяції, а очікувана виживання7 % порівняно з 95% у популяції, ці показники були значно кращими, ніж у не оперованих хворих.

Імплантація штучного клапана реально подовжує тривалість життя хворого з клапанним пороком серця: після протезування мітрального клапана виживання до 9 років становила 73%, до 18 років - 65%, тоді як за природному перебігу пороку вже до п'ятирічного терміну померло 52% хворих. При аортальному протезуванні до 9 року виживають 85% хворих, тоді як медикаментозна терапія підтримує життя цього періоду лише в 10%. Подальше вдосконалення протезів, використання низькопрофільних механічних і біологічних штучних клапанів ще більше збільшило цю різницю.

показання для протезування клапанів

Показання для протезування клапаніврозроблені вітчизняними авторами (Л.А. Бокерія, І.І. Скопін, О.А. Бобриков, 2003) та представлені також у рекомендаціях Американської асоціації серця (1998) та європейських рекомендаціях (2002):

Аортальний стеноз:

1. Пацієнти з гемодинамічно значущим стенозом і новоствореною або наявною клінічною симптоматикою (стенокардією, непритомністю, серцевою недостатністю) будь-якої виразності, тому що наявність клінічної симптоматики у хворих з аортальним стенозом є фактором ризику значного

зменшення тривалості майбутнього життя (зокрема. раптової смерті).

2. Хворі з гемодинамічно значущим стенозом, які раніше перенесли аорто-коронарне шунтування.

3. У хворих без клінічної симптоматики з тяжким аортальним стенозом (площа отвору аортального клапана<1,0 см 2 или <0,6 см 2 /м 2 площади поверхности тела, пиковая скорость потока крови на аортальном клапане при допплер-эхокардиографии >4 м/с) кардіохірургічна операція показана при:

а) виникненні зазначеної клінічної симптоматики під час проби зі зростаючим фізичним навантаженням (такі хворі переходять у категорію пацієнтів, які мають клінічну симптоматику), менше значення має такий показник, як неадекватне піднесення артеріального тиску під час фізичного навантаження або його зниження;

б) хворі з помірною та вираженою кальцифікацією клапана з піковою швидкістю кровотоку на клапані >4 м/с із її швидким наростанням з часом (>0,3 м/с на рік);

в) хворі зі зниженою систолічною функцією лівого шлуночка серця (фракція вигнання лівого шлуночка<50%), хотя у бессимптомных пациентов это бывает редко.

Транслюмінальна вальвулопластикау дорослих хворих при аортальному стенозі виконується рідко. Аортальна недостатність:

1) хворі з вираженою аортальною недостатністю 1 та симптомами на рівні III-IV функціональних класів по NYHA із збереженою (фракція вигнання > 50%) та зниженою систолічною функцією лівого шлуночка серця;

2) із симптоматикою на рівні II функціонального класу за NYHA та збереженою систолічною функцією лівого шлуночка серця, але з швидко прогресуючою його дилатацією та/або зменшенням фракції вигнання лівого шлуночка, або зниженням переносимості дозованого фізичного навантаження при повторних дослідженнях;

1 Під вираженою, гемодинамічно значущою мають на увазі аортальну недостатність, що виявляється протодіастолічним шумом, що добре вислуховується, і тоногенною дилатацією лівого шлуночка. При тяжкій аортальної недостатності площа початкової частини струменя регургітації при дослідженні в режимі кольорового доплеровського сканування на рівні короткої осі аортального клапана при парастернальному положенні ультразвукового датчика перевищує 60% площі його фіброзного кільця, довжина струменя досягає середини лівого шлуночка і більше.

3) хворі з ІІ та вище функціональним класом стенокардії за канадською класифікацією;

4) при безсимптомній тяжкій аортальній недостатності за наявності ознак прогресуючої дисфункції лівого шлуночка серця при ехокардіографічному дослідженні (кінцевий діастолічний розмір лівого шлуночка більше 70 мм, кінцевий систолічний розмір >50 мм або більше 25 мм/м 2 площі поверхні тіла, при фракції вигнання лівого шлуночка<50% или быстрое увеличение размеров левого желудочка при повторных исследованиях);

5) хворі з безсимптомною гемодинамічно незначною аортальною недостатністю або з клінічною симптоматикою з вираженою дилатацією кореня аорти (>55 мм діаметром, а з бікуспідальним клапаном або синдромом Марфана - >50 мм) повинні розглядатися як кандидати на кардіохірургічне лікування, у т.ч. на протезування аортального клапана, швидше за все, разом із реконструкцією кореня аорти;

6) хворі з гострою аортальною недостатністю будь-якого генезу. Мітральний стеноз:

1) хворі з клінічною симптоматикою III-IV функціональних класів за NYHA та площею мітрального отвору 1,5 см 2 і менше (помірний або виражений стеноз) з фіброзом та/або кальцинозом клапана з або без кальцинозу підклапанних структур, яким неможливе проведення відкритої коміссуротомії або транслюмінальної балонної вальвулопластики;

2) хворі з клінічною симптоматикою I-II функціональних класів з вираженим мітральним стенозом (площа мітрального отвору 1 см 2 і менше) з високою легеневою гіпертензією (систолічний тиск у легеневій артерії понад 60-80 мм рт.ст.), яким не показана відкрита коміссуротомія або транслюмінальна балонна вальвулопластика через виражений кальциноз клапана.

Безсимптомним хворим із мітральним стенозом найчастіше проводиться відкрита коміссуротомія або транслюмінальна вальвулопластика.

Мітральна недостатність:кардіохірургічне лікування гемодинамічно значущої мітральної недостатності неішемічного генезу - пластика мітрального клапана, протезування із збереженням або без збереження підклапанних показано:

1) хворим із гострою мітральною регургітацією з відповідною симптоматикою;

2) хворим з хронічною мітральною недостатністю із симптоматикою на рівні III-IV функціональних класів із збереженою систолічною функцією лівого шлуночка (фракція викиду >60%, кінцевий систолічний розмір)<45 мм; за нижний предел нормальной систолической функции при митральной недостаточности принимаются более высокие значения фракции выброса, потому что при несостоятельности митрального клапана во время систолы левого желудочка только часть крови выбрасывается в аорту против периферического сопротивления, а остальная уходит в левое предсердие без сопротивления или с меньшим сопротивлением, из-за чего работа желудочка значительно облегчается и снижение его функции на ранних стадиях не приводит к значительному снижению этих показателей);

3) безсимптомним пацієнтам або зі слабко вираженою симптоматикою з хронічною мітральною недостатністю:

а) із фракцією викиду лівого шлуночка серця< 60% и конечным систолическим размером >45 мм;

б) збереженою функцією лівого шлуночка та миготливою аритмією;

в) збереженою функцією лівого шлуночка та високою легеневою гіпертензією (систолічний тиск у легеневій артерії >50 мм рт.ст. у стані спокою та більше 60 мм рт.ст. – під час проби з фізичним навантаженням).

Перевага при мітральній недостатності надається пластиці клапана, при грубому кальцинозі (II-III ступеня) стулок, хорд, папілярних м'язів проводиться протезування мітрального клапана. 1

1 Гемодинамічно значуща мітральна недостатність проявляється голосистолічним шумом, що добре вислуховується, тоногенною дилатацією лівого шлуночка серця при ехокардіографії. При тяжкій мітральній недостатності при дослідженні струменя регургітації в режимі безперервно-хвильового допплера його діапазон буде повністю, на всю систолу непрозорий; високошвидкісні турбулентні потоки виявлятимуться при дослідженні в режимі колірного допплера над мітральними стулками в лівому шлуночку; про тяжку мітральну регургітацію свідчить наявність ретроградного потоку в легеневих венах, підвищений тиск у легеневій артерії.

Порок тристулкового клапанарідко буває ізольованим, частіше виникає у поєднанні з мітральним або у складі багатоклапанного ураження. У питанні вибору методу хірургічного лікування на тристулковому клапані переважає думка про небажаність трикуспідального протезування. Показано, що заміщення трикуспідального клапана механічним протезом значно частіше призводить до ускладнень у найближчому та віддаленому періоді, ніж це буває при протезуванні мітрального та/або аортального клапана. При протезуванні цього клапана відбувається швидка зміна гемодинаміки правого шлуночка зі значним зниженням його наповнення, зменшенням розмірів його порожнини та, як наслідок, обмеженням рухів замикаючого елемента штучних клапанів старих конструкцій. Невисока лінійна швидкість кровотоку через правий атріовентрикулярний отвір є фактором, що збільшує можливість тромбоутворення на механічному протезі. Все це призводить до його дисфункції та тромбозу. Крім того, накладання швів в області перегородкової стулки трикуспідального клапана може призвести до ураженням пучка Гіса з розвитком атріовентрикулярної блокади. Тому в хірургічному лікуванні трикуспідальної вади перевага надається пластичним операціям.

Показанням для протезування тристулкового клапана є виражені зміни його стулок, найчастіше при його стенозі та у випадках раніше виробленої неефективної анулопластики, в інших випадках повинні проводитися пластичні операції. При заміні тристулкового клапана на штучний застосовують біологічні та механічні двостулкові протези, т.к. потік крові через них центральний, їх замикальні елементи досить короткі. Проте ми спостерігали пацієнтку, у якої виник тромбоз біологічного штучного клапана в трикуспідальній позиції через кілька років після операції.

При багатоклапанної поразкипоказання до хірургічної операції ґрунтуються на ступені ураження кожного клапана та функціональному класі пацієнта. Оптимальним вважається напрямок до кардіохірурга хворих з ІІІ функціональним класом.

При інфекційному ендокардитіМайже завжди проводиться протезування клапанів. Імплантація штучних клапанів показана при:

1) відсутність ефекту від антибіотиків протягом 2 тижнів;

2) виражених порушеннях гемодинаміки та швидкому прогресуванні серцевої недостатності;

3) повторні емболічні події;

4) наявності внутрішньосерцевого абсцесу.

Протипоказаннямзаміни клапана на штучний можливо лише термінальна стадія захворювання з дистрофічними змінами внутрішніх органів, хоча кожен випадок може бути ретельно розглянутий разом із кардіохірургом, т.к. нерідко після операції ці зміни виявляються оборотними, а також хвороби, які виразно скорочують тривалість життя, такі як онкологічні процеси і т.д. Коронарографія повинна проводитися перед операцією на клапанах у осіб з симптомами, що дають підстави підозрювати ішемічну хворобу серця старше 35 років і відсутність таких симптомів у чоловіків старше 40 років і у жінок старше 60 років.

Вік хворих є негативним прогностичним фактором, проте на сьогодні освоєно операції протезування клапанів у пацієнтів будь-якого віку, і періопераційна летальність цих операцій постійно знижується. Необхідність імплантації штучних клапанів у літніх людей диктується збільшенням кількості осіб старше 60 років з ураженням клапанного апарату. Як причину ураження клапанів у літніх людей найчастіше називають ревматизм, дегенеративне ураження клапанного апарату виявляють більш, ніж у 1/3 хворих, ішемічну хворобу серця.

Складність хірургічного лікування хвороб серця в осіб старшої вікової групи визначається і наявністю супутніх несерцевих захворювань та ураженням серця. Незважаючи на це, багатьма дослідниками визнається, що операція протезування клапанів, насамперед аортального клапана, у хворих старше 70, і навіть старше 80 і 90 років, є операцією вибору, що забезпечує прийнятну операційну летальність та значне поліпшення якості життя у віддаленому післяопераційному періоді. Вважається, що у пацієнтів цієї вікової групи повинні встановлюватися біологічні протези, оскільки була показана небезпека антикоагулянтної терапії у хворих старше 65 років, які мали механічні протези. Очевидно, літні пацієнти повинні піддаватися операції протезування якомога раніше, доки встигла розвинутися серцева недостатність.

Показанням для протезування клапана служить гемодинамічно значущий клапанний порок серця з грубими змінами клапанного апарату, інфекційний ендокардит, при яких неможливі клапанозберігаючі операції.

види штучних клапанів

В даний час можна спостерігати пацієнтів, у яких встановлені в основному три моделі штучних механічних клапанів і різні біологічні протези. Механічні штучні клапани:

1. Кулькові (вентильні, кульові) протези:нашій країні це протези АКЧ-02, АКЧ-06, МКЧ-25 тощо. (Рис. 12.1, див. на вклейці).

Протези цієї моделі застосовувалися здебільшого 70-ті роки, і у час їх практично встановлюють. Проте пацієнтів, які мають протезування цими клапанами, ще досить багато. Нами, наприклад, зараз спостерігається пацієнт 65 років, якому було встановлено кульковий протез аортального клапана більше 30 років тому. У цих штучних клапанах замикальний елемент у вигляді кульки з силіконової гуми або з іншого матеріалу укладено в клітину, дужки якої можуть бути замкнуті зверху, а на деяких моделях не замкнуті. На сідлі клапана розташовані 3 маленькі «стопи», які створюють деякий зазор між замикаючим елементом (кулькою) і сідлом і запобігають заклиненню, однак у результаті на такому штучному клапані є незначна регургітація.

Недоліками штучних клапанів цієї конструкції були наявність стенозуючого ефекту, висока інерційність замикального елемента, турбулентність крові, що на них виникала, відносно висока частота тромбозів.

2. Дискові шарнірні штучні клапанипочали створюватися в середині 70-х років і широко застосовувалися в нашій країні у 80-ті та 90-ті роки (рис. 12.2, див. на вклейці).

Це протези клапанів типу Бьорка-Шейлі, Медтронік-Халл тощо. У СРСР і потім у Росії одним з кращих клапанів цієї конструкції є ЕМІКС, який показав свою зносостійкість, надійність, низьку тромбогенність та низькі значення перепаду тиску при імплантації і в мітральну, і в аортальну

позицію. Замикаючим елементом таких протезів служить диск, виготовлений з речовин, що забезпечують його зносостійкість (поліуретан, вуглеситал та ін), який перекидається струмом крові між П-подібними обмежувачами, розташованими на каркасі протеза, і закривається, перешкоджаючи регургітації, в момент припинення струму крові. В даний час спостерігається велика кількість пацієнтів із протезами клапанів цих конструкцій.

3. Двостулкові низькопрофільні шарнірні штучні клапани:найчастіше застосовуваним представником протезів цієї конструкції є клапан St. Jude Medical (клапан Св. Юди), розроблений 1976 р. (рис. 12.3, див. на вклейці). Клапан складається з каркаса, двох стулок та манжетки. Конструкція протеза забезпечує великий кут розкриття стулок, у якому створюються три отвори. Через клапан Св. Іуди протікає майже ламінарним потоком клапан майже створює опору потоку. За час закриття стулок регургітації майже немає, але при закритих стулка протеза залишається мінімальний зазор, через який виникає незначна регургітація. У Росії в даний час застосовується двостулковий протез, що випускається заводом Медінж (Пенза), що має ту ж назву.

4. Біологічні штучні клапани:біологічні протези клапанів (рис. 12.4, див. на вклейці) поділяють на алогенні (одержувані з твердої мозкової оболонки трупів) та ксеногенні (зі свинячих аортальних клапанів або перикарда телят, що забираються на бійні). Є також повідомлення про протези, виготовлені з власної тканини (перикарда, клапана легеневої артерії) хворого (аутотрансплантація).

Крім того, біологічний матеріал таких протезів найчастіше зміцнюється на опорному каркасі, нині є так звані безкаркасні біопротези, що забезпечують менший перепад (градієнт) тиску на них.

Останнім часом для протезування аортального клапана використовується так званий гомографт, як у аортальну позицію встановлюється клапан легеневої артерії тієї самої хворого, але в його місце - біологічний протез - операція Росса.

Найважливішим компонентом створення біопротезів є розробка методів консервації, від якої залежить тривалість їхньої роботи, стійкість до впровадження мікроорганізмів та розвитку інфекційного ендокардиту. Використовується заморожування (кріозбереження) та обробка глутаровим альдегідом, папаїном з додатковою іммобілізацією дифосфонатами та гепарином.

динамічний нагляд за пацієнтом після протезування клапанів

Динамічне спостереженняза пацієнтом після протезування клапанів має починатися одразу після виписки з кардіохірургічного стаціонару. Диспансерне спостереження проводиться перші 6 місяців – 2 рази на місяць, наступний рік – 1 раз на місяць, потім 1 раз на 6 місяців – на рік, бажано в ті ж терміни проводити ехокардіографічне дослідження.

Перед лікарем-терапевтом, якого звернувся хворий зі штучним клапаном (або штучними клапанами) серця постає ряд завдань (табл. 12.1).

Таблиця 12.1

Необхідність взаємодії хворих після протезування клапанів серця з лікарем-терапевтом

1. Для моніторування стану системи згортання крові у зв'язку з постійним прийомом непрямих антикоагулянтів.

2. Для динамічного спостереження за функцією протезованих клапанів для ранньої діагностики її порушень та виявлення ускладнень віддаленого періоду після протезування.

3. Для корекції станів безпосередньо з наявністю протеза клапана.

4. Для своєчасного виявлення у хворого з протезованим клапаном нової вади неоперованого клапана (або посилення раніше існував помірної його вади).

5. Для корекції недостатності кровообігу та порушень серцевого ритму.

6. Для лікування захворювань, не пов'язаних із протезуванням або пов'язаних з ним побічно.

7. Для ранньої (по можливості) діагностики ускладнень, що виникають у пізньому післяопераційному періоді.

Постійна антитромботична терапія

Насамперед пацієнт, який переніс операцію протезування клапана або клапанів, змушений постійно приймати антитромботичні препарати, в більшості випадків - непрямі антикоагулянти. Їх мають приймати практично всі пацієнти із механічними штучними клапанами. Наявність біопроте-

за у багатьох випадках також не виключає необхідність прийому оральних антикоагулянтів, насамперед у тих хворих, які мають фібриляцію передсердь.

До порівняно недавнього часу це був здебільшого препарат фенілін, який мав відносно коротку тривалість дії. Протягом останніх кількох років хворим призначається непрямий оральний антикоагулянт варфарину (кумадин).

В даний час визнано, що лабораторним показником, який оцінює гіпокоагуляційну дію орального антикоагулянту, є міжнародне нормалізаційне відношення (МНО 1). Оральні антикоагулянти не надають дії на тромб, що вже утворився, а запобігають його утворенню. Доза варфарину підбирається згідно з рекомендаціями Всеросійської асоціації з вивчення тромбозів, геморагій та патології судин імені А.А.Шмідта – Б.А.Кудряшова з лікування оральними антикоагулянтами (2002). Рівні МНО, які необхідно підтримувати у хворих у різні періоди після протезування, наведено в таблиці 12.2 (рекомендації Американського товариства кардіологів). Слід звернути увагу, що протягом 3 місяців після операції, поки не відбулася епітелізація протезу, МНО слід підтримувати між 2,5 і 3,5 при будь-якій моделі встановленого штучного клапана.

Після закінчення цього терміну рівень обраного нормалізаційного відношення залежатиме від моделі протеза, його позиції та наявності чи відсутності факторів ризику.

У таблиці 12.2 не представлені дані про протезування тристулкового клапана механічними протезами. Як уже сказано, небезпека тромбозу за наявності трикуспідального штучного клапана висока, тому за наявності у пацієнта механічного протезу в трикуспідальній позиції слід підтримувати МНЗ на рівні від 3,0 до 4,0. Такий же рівень гіпокоагуляції повинен досягти-

Вид протезування
Перші 3 місяці після операції
Через три місяці після протезування
ПАК двостулковим протезом св. Іуди або Medtronic Hall
ПАК іншими механічними протезами
ПМК механічними протезами
ПАК біопротезом	80-100 мг аспірину
ПАК біопротез + фактори ризику
ПМК біопротезом	80-100 мг аспірину
ПМК біопротез + фактори ризику

Примітка.ПАК – протезування аортального клапана, ПМК – протезування мітрального клапана. Фактори ризику: фібриляція передсердь, дисфункція лівого шлуночка, що передують тромбоемболії, гіперкоагуляція

тися при багатоклапанному протезуванні. Для двостулкового штучного клапана МедІнж в аортальній позиції без факторів ризику, насамперед фібриляції передсердь, МНО, мабуть, може підтримуватися на рівні 2,0-3,0.

Слід сказати, що підтримка потрібного рівня гіпокоагуляції не завжди просте завдання для лікаря та пацієнта. Початковий підбір препарату зазвичай відбувається у стаціонарі. У розвинених країнах для подальшого контролю МНО є індивідуальні дозиметри. У Росії пацієнт визначає їх у амбулаторних медичних закладах, що нерідко призводить до збільшення інтервалів між вимірами. Тому і лікар, і, що важливо, хворий повинен пам'ятати про ознаки надмірної гіпокоагуляції для своєчасного зниження дози варфарину: кровоточивість ясен, носові кровотечі, мікро- та макрогематурія, тривалі кровотечі із дрібних порізів під час гоління. Слід пам'ятати, що дія варфарину підсилюють аспірин, неспецифічні протизапальні.

ні засоби, гепарин, аміодарон, пропранолол, цефалоспорини, тетрациклін, дизопірамід, дипіридамол, ловастатин та інші ліки, про що повинні міститись відомості в інструкціях до їх застосування. Ефективність непрямих антикоагулянтів знижують вітамін К (у тому числі у складі полівітамінних драже!), барбітурати, рифампіцин, диклоксацилін, азатіоприн і циклофосфан та багато харчових продуктів, що містять вітамін К: капуста, кріп, шпинат, авокадо, м'ясо, риб . Тому нестабільність МНО за вже підібраних доз варфарину іноді може пояснюватися багатьма обставинами. Не можна також забувати і про помилки щодо МНО. Крім того, мабуть, серед населення Росії досить поширена мутація гена CYP2C9, що визначає високу сприйнятливість до варфарину, що вимагає застосування його нижчих дозувань (Бойцов С.А. та ін., 2004). У випадках несприйнятливості до варфарину можливе застосування інших препаратів цієї групи (синкумар).

При надмірному підвищенні МНО – понад 4,0-5,0 – без ознак кровоточивості препарат скасовується на 3-4 дні до досягнення

Таблиця 12.3

Зміна антитромботичної терапії перед плановими некардіохірургічними маніпуляціями чи операціями

Пацієнт приймає антикоангулянти. Чинники ризику відсутні	Припиняють прийом непрямого антикоагулянту за 72 години до процедури (неважка операція, видалення зуба). Відновлюють на день після процедури або операції
Пацієнт приймає аспірин	Припиняють за 1 тиждень до операції. Відновлюють у день після операції
Високий ризик тромбозу (механічні протези, низька фракція вигнання, миготлива аритмія, що передують тромбоемболії, гіперкоагуляція) - пацієнт приймає непрямі антикоагулянти	Припинити прийом антикоагулянтів за 72 години до операції. Розпочати гепарин, коли МНО знизиться до 2,0. Припинити гепарин за 6:00 до операції. Розпочати гепарин протягом 24 годин після операції. Почати непрямий антикоагулянт
Операція, що ускладнилася кровотечею	Почати гепарин, коли небезпека кровотечі зникне, АЧТВ<55 с

потрібного рівня МНО (2,5-3,5), потім починають його прийом у дозуванні зниженою вдвічі. При ознаках підвищеної кровоточивості призначається вікасол одноразово у дозі 1 мг внутрішньо. При більш високих значеннях МНО та кровотечі вводять внутрішньовенно вікасол 1% розчин 1 мл, свіжозаморожену плазму та інші кровоспинні засоби.

Тактика застосування антикоагулянтів за необхідності проведення планової некардіохірургічної процедури чи операції

Тактика застосування антикоагулянтів при необхідності проведення планової некардіохірургічної процедури або операції представлена ​​в таблиці 12.3.

Існує також думка, що з екстракції зуба не можна повністю скасовувати антикоагулянти, т.к. ризик тромбоемболії значно перевищує ризик кровотечі.

Фактори, що підвищують ризик тромбоемболії при некардіохірургічних процедурах та маніпуляціях, представлені в таблиці 12.4.

З таблиці ясно, що більш високий ризик створюють штучні клапани старої конструкції (вентильні протези), більше можливостей тромбозу при мітральному та трикуспідальному протезуванні, ніж при аортальному. Високий ризик тромботичних ускладнень є у хворих, у яких раніше виникали тромбоемболії, за наявності фібриляції передсердь. Має значення вид операції чи процедури, орган, який піддається втручанню.

Все сказане вище відносилося до планових некардіохірургічних операцій та процедур. У тих випадках, коли потрібне невідкладне хірургічне втручання або термінове видалення зуба (великого моляра), біопсія тощо, необхідно призначити пацієнтові 2 мг вікасолу всередину. Якщо МНО залишається високим і наступної доби, повторно дають пацієнту прийняти 1 мг вікасолу всередину.

Абсолютна більшість пацієнтів із штучними клапанами серця змушені довічно приймати непрямі антикоагулянти. Рівень гіпокоагуляції має визначатися значенням МНО у межах 2,5-3,5.

Клінічні та операційні фактори	Низький ризик	Високий ризик
Клінічні фактори
Фібриляція передсердь
Попередні тромбоемболії
Ознаки гіперкоагуляції
Систолічна дисфункція ЛШ
> 3 фактори ризику тромбоемболії
Модель механічного протезу
Вентильний
Поворотно-дисковий
Двостулковий
Вид протезування
Митральне
Аортальне
Тристулкове
Вид некардіохірургічного втручання
Стоматологічне/офтальмологічне
Шлунково-кишковий/сечовий тракт
Варіант патології
Злоякісне новоутворення
Інфекція

завдання кардіолога та терапевта

У завдання кардіолога та/або терапевтавходить регулярна аускультація серця та вислуховування мелодії протезу. Це дозволяє своєчасно виявити дисфункцію штучного клапана та/або поява нового пороку неоперованого клапана. Останнє у пацієнта

із протезованим клапаном виникає нерідко. Найчастіше розвивається важка тристулкова регургітація або сенільний кальциноз нативного аортального клапана у хворих похилого віку у віддаленому періоді після імплантації мітрального протезу.

При вирішенні питання про профілактики ревматичної лихоманкими керуємося тим, що більшість пацієнтів зі штучними клапанами, встановленими з приводу ревматичних вад серця, старше 25 років, і вважаємо, що таким хворим проводити її не слід. Якщо ж така необхідність виникає (наприклад, у молодих хворих, оперованих на фоні гострої ревматичної лихоманки), то така профілактика повинна проводитися ретарпеном 2,4 млн. од. 1 раз на 3 тижні.

Профілактика інфекційного ендокардиту.Набагато важливіше значення надається тому, що пацієнти зі штучними клапанами ставляться до осіб із високим ризиком розвитку інфекційного ендокардиту. Ситуації, за яких є особливо високий ризик виникнення інфекційного ендокардиту та профілактичні дози антибіотиків, які необхідно застосовувати при цих маніпуляціях, представлені у таблиці 12.5.

Таблиця 12.5

Профілактика інфекційного ендокардиту

I. При стоматологічних процедурах та операціях, операціях у порожнині рота, верхній частині ШКТ та респіраторного тракту:

1. Амоксицилін 2 г внутрішньо за 1 годину до процедури, або

2. Ампіцилін 2 г внутрішньовенно або внутрішньовенно за 30 хв. до процедури, або

3. Кліндаміцин 600 мг внутрішньо за 1 годину до процедури, або

4. Цефалексин 2 г внутрішньо за 1 годину до процедури, або

5. Азитроміцин або кларитроміцин 500 мг за годину до процедури.

ІІ. При процедурах та операціях на органах сечостатевої системи та нижній частині шлунково-кишкового тракту:

1. Ампіцилін 2 г + гентаміцин 1,5 мг на 1 кг маси тіла внутрішньом'язово або внутрішньовенно в межах 30 хв. від початку процедури та через 6 годин після першої ін'єкції, або

2. Ванкоміцин 1 г протягом 1-2 годин внутрішньовенно + гентаміцин 1,5 мг/кг маси тіла внутрішньовенно, закінчення інфузії в межах 30 хв після початку процедури.

Перед видаленням зуба антибіотик у зазначеному дозуванні повинен призначатися за 1-2 години до процедури. Антибіотики повинні призначатися всій цій групі хворих за будь-якої травми, при тяжкому перебігу ГРЗ. У той же час не слід забувати, що з незрозумілої лихоманки може починатися ендокардит штучного клапана серця, і за такої ситуації перед застосуванням протимікробних препаратів слід взяти аналіз крові для посіву на виявлення мікрофлори.

У завдання лікаря, який спостерігає хворого зі штучними клапанами серця, входить регулярна аускультація для своєчасного виявлення зміни мелодії клапана-протезу, тобто. його можливу дисфункцію або виникнення нової вади неоперованого клапана.

Лікування резидуальної серцевої недостатності

Імплантація штучного клапана приносить хворим із пороком серця виражене клінічне поліпшення. Абсолютна більшість пацієнтів після операції відносяться до І-ІІ функціональних класів. Однак у частини їх залишається різної виразності задишка і застійні явища. Це відноситься насамперед до хворих, у яких є атріомегалія, фібриляція передсердь, залишається після операції низька фракція вигнання та дилатація лівого шлуночка, тристулкова регургітація. Найчастіше помірно виражена серцева недостатність є після протезування. митральногоклапана, а не аортальні.Тому до 80% хворих з мітральним штучним клапаном приймають дигоксин (0,125 мг на добу) і, як правило, невелику щоденну дозу діуретика (0,5-1 таблетку тріампуру). Слід сказати, що середній вік пацієнтів у віддаленому періоді після протезування клапанів 50-60 років, і тому у більшості з них є гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця і т.д., що вимагають застосування відповідних препаратів.

Хворі з нормально функціонуючими штучними клапанами, із синусовим ритмом, не розширеними камерами серця, нормальною ФІ, І-ІІ ФК	Хворі з нормально функціонуючими штучними клапанами зі стійкою або скороминущою ФП, з атріомегалією та/або дилатацією ЛШ та/або низькою ФІ
При призначенні рухового режиму розглядаються як хворі на аномальні клапани з незначним стенозом	При призначенні рухового режиму розглядаються як пацієнти з ХСН ІІ-ІІІ ФК
Попередньо призначаються тести для виключення ІХС - ВЕМ у звичайному режимі або тредміл - протокол Брюса	Призначаються тести для визначення ПФН, що лімітується системами ХСН: ВЕМ, протокол з ФН, що швидко зростає, або тредміл - протокол Naughton
Ходьба у звичайному, а потім у енергійному темпі від 25 до 40-50 хв. на день, плавання з помірною швидкістю) 3-5 разів на тиждень	Ходьба з ЧСС 40% від порогової 3-5 разів на тиждень по 20 хв, потім поступово рівень навантаження підвищується до 70% від порогового, а тривалість навантажень - до 40-45 хв на день

Примітка.ФІ – фракція вигнання лівого шлуночка, ФК – функціональний клас, ВЕМ – велоергометрія, ФП – фібриляція передсердь, ХСН – хронічна серцева недостатність, ФН – фізичне навантаження, ПФН – переносимість фізичного навантаження

може не обмежуватися (див. таблицю 12.6). Вони не повинні брати участь у змагальних видах спорту та переносити граничні для них навантаження (не можна також забувати, що переважна більшість приймає непрямі антикоагулянти), проте фізична реабілітація їм необхідна. Бажано перед призначенням фізичних вправ проводити таким пацієнтам пробу з фізичним навантаженням для виключення ІХС (велоергометрія, тремил за стандартним протоколом Брюса).

При збільшеному лівому передсерді та/або зниженій систолічній функції лівого шлуночка слід виходити з відповідних рекомендацій щодо хворих із серцевою недостатністю. У цьому випадку при помірних змінах цих показників та незначній затримці рідини ми рекомендуємо пацієнтам ходьбу у звичайному темпі 3-5 разів на тиждень із поступовим збільшенням навантаження.

При значному зниженні фракції вигнання (40% і нижче) пропонуються прогулянки у повільному темпі. Бажано провести попереднє дослідження рівня перенесення фізичного навантаження на велоергометрі або тредмілі (модифікований протокол Naughton). При низькій фракції викиду починають з 20-45-хвилинних навантажень на рівні 40% від максимально переносимої потужності навантаження 3-5 разів на тиждень і намагаються довести її дуже поступово до 70-відсоткового рівня.

Специфічні ускладнення після протезування клапанів серця

Важливим компонентом спостереження за хворим на штучні клапани є виявлення специфічних ускладнень віддаленого періоду. До них відносяться:

1. Тромбоемболічні ускладнення.На жаль, жодна з моделей протезу не гарантує від тромбоемболії. Вважається, що перевагу мають механічні протези типу св. Юди та біологічні. Тромбоемболії - це будь-які тромбоемболічні події, що виникають у відсутності інфекції після повного відновлення від наркозу, починаючи з післяопераційного періоду, які призводять до будь-яких нових, тимчасових або постійних, локальних або загальних неврологічним порушенням. Сюди відносять емболії до інших органів великого кола. В основному тромбоемболічні ускладнення виникають у перші 2-3 роки після

операції. У міру вдосконалення штучних клапанів та антикоагуляційної терапії частота цих ускладнень знижується і становить від 0,9 до 2,8 епізоду на 100 пацієнто-років при мітральному протезуванні та від 0,7 до 1,9 епізоду на 100 пацієнто-років при аортальному.

При важких емболічних подіях, наприклад, при гострому порушенні мозкового кровообігу, додають низькомолекулярні гепарини «згори» непрямих антикоагулянтів.

2. Зношування протезу клапана- Будь-яке порушення функції протезу, пов'язане з руйнуванням його структури, що призводить до його стенозу або недостатності. Найчастіше це відбувається при імплантації біологічних протезів внаслідок його кальцинозу та дегенерації. Рідше виникають дисфункції, пов'язані зі зношуванням кульових, довго працюючих аортальних протезів.

3. Тромбоз механічного протезу- тобто. будь-який тромб (відсутність інфекції) на протезі клапана або поблизу нього, що утрудняє кровообіг або викликає порушення його функції.

4. До специфічних ускладнень відносять також виникнення парапротезних фістул,які можуть виникати внаслідок інфекційного ендокардиту протезу або з інших причин (тех-

ні помилки під час операції, грубі зміни фіброзного кільця ураженого клапана).

У всіх випадках дисфункції протезу гостро чи підгостро розвивається клінічна картина пороку відповідного клапана. Завдання лікаря-терапевта вчасно виявити клінічні зміни та вислухати нові звукові феномени у мелодії протезу. У хворих з дисфункцією мітрального протезу швидко підвищується функціональний клас до III або IV через знову задишку. Темпи наростання симптоматики можуть бути різними, досить часто дисфункція внаслідок тромбозу мітрального протезу починалася задовго до навернення. При аускультації з'являється чітко чутний мезодіастолічний шум на верхівці, частина хворих - грубий систолічний шум, змінюється мелодія працюючого протеза.

Аортальне протезування- клінічна симптоматика наростає з різною швидкістю, виникають задишка, набряк легень. При аускультації серця вислуховуються різної інтенсивності грубі систолічний та протодіастолічний шуми. Іноді невиразна симптоматика закінчується раптовою смертю хворого.

Клінічна картина дисфункції штучного трикуспідального клапана має свої особливості: хворі протягом тривалого часу можуть не помічати змін у своєму самопочутті, скарги часто відсутні. З часом з'являється слабкість, серцебиття при фізичному навантаженні, біль у правому підребер'ї, слабкість і навіть непритомність при невеликому фізичному навантаженні. Ступінь дисфункції протезу який завжди корелює з тяжкістю симптомів. При об'єктивному дослідженні хворих із тромбозом трикуспідального протезу найбільш постійною ознакою є той чи інший ступінь збільшення печінки. З'являються і наростають набряки.

Лікування тромбозу протеза клапана за допомогою тромболізису можливе лише при його виникненні найближчим часом після протезування або у хворих із протипоказаннями до повторної операції. Усі випадки дисфункцій протезів повинні консультуватися з кардіохірургом для вирішення питання реоперації.

5. Інфекційний ендокардит штучного клапаназа частотою виникнення стоїть на другому місці після тромбоемболічних ускладнень і залишається одним із найгрізніших ускладнень кардіохірургічних операцій. З тканин, що прилягають до протезу, мікроорганізми, що спричиняють ендокардит, впроваджуються в синтетичне.

покриття штучного клапана і стають важкодоступними для протимікробних препаратів. Це зумовлює труднощі у лікуванні та високу смертність. В даний час виділяють ранній, що виник у терміни до 2 місяців після протезування (деякі автори збільшують цей термін до 1 року), і пізній - штучний клапан, що вразив після цього терміну.

Найчастіше клінічна картина складається з лихоманки з ознобами та іншими проявами тяжкої інтоксикації та ознак дисфункції штучного клапана. Остання може бути наслідком появи вегетацій, паравальвулярної фістули, тромбозу протезу. Наявність лихоманки, особливо стійкої до жарознижувальних препаратів та антибіотиків, що особливо супроводжується клінічною картиною септичного стану у хворого зі штучним клапаном або клапанами в серці має обов'язково включати до сфери диференціального діагнозу інфекційний ендокардит. Зміна аускультативної мелодії протеза клапана через його дисфункцію може виникати не відразу, тому велике діагностичне значення набуває проведення ехокардіографічного дослідження, особливо через ехокардіографію.

Лікування інфекційного ендокардиту протезованих клапанів серця залишається важким завданням. При кожному випадку цього захворювання кардіохірург повинен негайно повідомити. Можливість хірургічного лікування має обговорюватися з моменту встановлення діагнозу – більшість хворих з пізнім інфекційним ендокардитом протезу серцевого клапана повинні піддаватися хірургічному лікуванню.

Антимікробна терапіяІнфекційний ендокардит штучного клапана в більшості випадків призначається до отримання даних мікробіологічного дослідження.

В даний час більшість дослідників, що займаються цим питанням, рекомендують при емпіричному лікуванні як препарат першого ряду ванкоміцин у поєднанні з іншими антибіотиками в різних схемах (табл. 12.8).

Тривалість терапії ванкоміцином з рифампіцином 4-6 тижнів і більше, аміноглікозиди зазвичай скасовують через 2 тижні. Рекомендується ретельно контролювати функцію нирок.

лінрезистентними стафілококами, золотистим стафілококом та грамнегативними паличками. Перед початком емпіричної терапії проводиться забір крові для мікробіологічного дослідження.

Клінічно значущого механічного гемолізу на сучасних моделях протезів клапанів мало виникає. Мабуть, помірне підвищення лактатдегідрогенази у деяких пацієнтів пов'язане з незначним гемолізом. Однак у разі виникнення дисфункції штучних клапанів іноді виникає і явний гемоліз.

До ускладнень протезованого клапана відносять: тромбоеболії до системної циркуляції, тромбози та дисфункції протеза, парапротезні фістули, знос протезу, інфекційний ендокардит.

Визначення групи інвалідності

У більшості випадків таким хворим визначається 2-я група інвалідності без трудової рекомендації, тобто. без права працювати. У той же час опитування пацієнтів, які перенесли операцію заміни клапана серця на штучне, показало, що більшість із них відносить результати кардіохірургічного лікування до позитивних. Вважається, що кількість таких пацієнтів, яким встановлюється група інвалідності, невиправдано висока. На

1 рік безпосередньо після операції протезування клапанів серця (а в деяких категорій хворих – протягом 1,5-2 років) має визначатись група інвалідності, т.к. Міокард після операційної травми відновлюється приблизно протягом 1 року.

Крім того, група інвалідності повинна встановлюватися при втраті або зниженні кваліфікації та/або неможливості виконувати роботу за тим фахом, який хворий мав перед операцією. Слід враховувати, що частина пацієнтів перед операцією протезування клапанів довго перебувала на інвалідності, іноді з дитинства, і не працювала, і вони не мають професійної підготовки. Причини стійкої втрати працездатності у хворих після кардіохірургічних операцій можуть бути не пов'язані з низькою переносимістю фізичного навантаження, а, наприклад, бути результатом когнітивних розладів та зниження мнестичних функцій внаслідок тривалих операцій із застосуванням штучного кровообігу. Крім того, нерідко таким хворим неохоче надається робота адміністрацією установ, до яких вони намагаються влаштуватися. Тому для більшості пацієнтів, які перенесли протезування клапана, пенсія по інвалідності є мірою соціальної захищеності.

Ехокардіографія нормально функціонуючих штучних клапанів та ультразвукова діагностика їх дисфункції

Ехокардіографія є основним інструментом оцінки стану протезів клапанів серця. При візуалізації штучного клапана серця за допомогою трансторакальної ультразвукової методики є ряд обмежень. Так, наприклад, за наявності протеза мітрального клапана повноцінний огляд лівого передсердя неможливий під час ехокардіографії у чотирьох- та двокамерній апікальній позиції через появу в акустичній тіні, що створюється протезом (рис. 12.5).

Проте надгрудна ехокардіографіянайбільш доступний і широко застосовуваний метод, який за певного досвіду дослідника дає можливість у реальному часі виявити дисфункцію штучного клапана. Уточнюючим методом може стати чресхарчова ехокардиграфія. Фахівець з ультразвукової діагностики повинен знати картину клапана, що нормально функціонує. Замикальні елементи повинні рухатися.

Рис. 12.5.Ехокардіографія В-режим. Апікальна чотирикамерна позиція. Нормально функціонуючий механічний двостулковий протез мітрального клапана, атріомегалія. Акустична тінь від протеза у лівому передсерді

гатися вільно, з нормальною амплітудою. При ехокардіографії у В-режимі вентильного протеза (рис. 12.6 та 12.7) частіше візуалізуються елементи кулі (а не вся кулька) та клітини протеза. Під час обстеження хворого з шарнірним дисковим протезом у В-режимі можна побачити підшивне кільце протезу та замикальний елемент (рис. 12.8).

При якісній візуалізації механічного двостулкового протеза у В-режимі добре видно пришивне кільце штучного клапана та обидві стулки (рис. 12.9). І, нарешті, ехокардіографія біологічного штучного клапана в режимі В-сканування дозволяє побачити опорний каркас протеза, його стійки та тонкі блискучі стулки, які в нормі щільно замикаються та не пролабують у порожнину лівого передсердя (рис. 12.10).

Важливу роль грає оцінка амплітуди рухів запірного елемента механічного протеза. При нормальній функції механічного штучного клапана амплітуда рухів кулі у вентильному протезі та замикального елемента дискового не повинні бути менше 10 мм і стулок двостулкових клапанів - 5-6 мм. Для вимірювання амплітуди рухів замикальних елементів використовують М-режим (рис. 12.11).

Рис. 12.6.Ехокардіографія, В-режим. Апікальна чотирикамерна позиція. Нормально функціонуючий механічний вентиль протез мітрального клапана. Видно верхня частина клітини протезу та верхня частина поверхні кулі

Рис. 12.7.Ехокардіографія, В-режим. Парастернальна коротка вісь штучного аортального клапана. У просвіті кореня аорти візуалізується механічний вентильний протез, що нормально функціонує.

Рис. 12.8.Ехокардіографія, В-режим. Апікальна чотирикамерна позиція. Нормально функціонуючий механічний дисковий шарнірний протез мітрального клапана. Видно пришивне кільце та замикальний елемент у відкритому положенні

Рис. 12.9.Ехокардіографія, В-режим. Апікальна чотирикамерна позиція. Нормально функціонуючий механічний двостулковий протез мітрального клапана. Видно пришивне кільце і дві стулки запірного елемента у відкритому положенні

Рис. 12.10.Ехокардіографія, В-режим. Апікальна чотирикамерна позиція. Нормально функціонує біологічний протез мітрального клапана. Видно стійки протезу і дві зімкнуті тонкі стулки

Рис. 12.11.Ехокардіографія, М-режим. Нормально функціонуючий механічний двостулковий протез мітрального клапана. В апікальній чотирикамерній позиції курсор встановлений паралельно запірному елементу

На малюнку 12.11 добре видно, що рухи диска механічного шарнірного протеза мітрального клапана вільні, амплітуда його перевищує 1 см. Третім компонентом оцінки функції протеза є дослідження за допомогою доплер-ехокардіографічного дослідження. З його допомогою вимірюється градієнт тиску на штучному клапані та виключається чи виявляється наявність патологічної регургітації. У таблиці 12.9 представлені нормальні межі значень перепадів тиску на протезах клапанів різних моделей в залежності від їхньої позиції.

З таблиці 12.9 видно, що середній градієнт нормально функціонуючого протезі мітрального клапана будь-якої конструкції не повинен перевищувати 5-6 мм рт.ст., а піковий аортального - 20-25 мм рт.ст. При дисфункції протезу градієнт ними може значно підвищуватися.

Нижче ми наводимо ілюстрації виявлених за допомогою трансторакальної ехокардіографії дисфункцій штучних клапанів (рис. 12.12-12.19).

Таким чином, хворі з протезами клапанів серця є особливою групою пацієнтів з аномальними клапанами серця. Взаємодія з ними потребує особливих навичок як від лікаря-клініциста, так і від фахівця з ехокардіографії.

Рис. 12.12.Ехокардіографія, М-режим. Тромбоз механічного двостулкового протеза мітрального клапана. В апікальній чотирикамерній позиції курсор встановлений паралельно запірному елементу. Видно, що швидкість та амплітуда рухів диска значно знижені

Рис. 12.13.Ехокардіографія, М-режим. Тяжка дисфункція механічного дискового шарнірного протеза тристулкового клапана внаслідок його тромбозу. В апікальній чотирикамерній позиції курсор встановлений паралельно запірному елементу. Практично відсутні рухи диска

Рис. 12.14.Ехокардіографія, В-режим. Парастернальна довга вісь лівого шлуночка. Тяжка дисфункція механічного дискового шарнірного мітрального протеза - добре видно відрив пришивного кільця від фіброзного кільця

Рис. 12.16.Ехокардіографія, В-режим. Парастернальна коротка вісь лівого шлуночка на рівні штучного мітрального клапана. Видно масивне кальцифікація біологічного протезу

Рис. 12.17.Ехокардіографія, В-режим. Апікальна чотирикамерна позиція з відхиленням площини сканування. Та сама хвора, що й на рис. 12.16. Стрілкою вказано фрагмент розірваної стулки мітрального біопротезу

Рис. 12.18.Ехокардіографія, В-режим. Парастернальна довга вісь лівого шлуночка. У мітральній позиції візуалізуються стійки каркасу мітрального біологічного протезу. Кальциноз та відрив частини стулки біопротезу