Компьютерная томография стала инновационным достижением, которое расширило возможности медицины. Многие патологии протекают скрыто, человек не чувствует отклонений. Это особенность самого организма: стараться защитить себя резервными запасами и системами защиты. Уже есть аномалия, но организм тщательно подавляет ее последствия. И только когда ресурсы исчерпали себя и патология стала значительной, человек чувствует изменения в здоровье по проявленной симптоматике. Контрастное вещество для КТ увеличивает возможности аппарата, делая диагностику более точной.

Конечно, ранее использовались возможности рентгенографии. Но они ограничены были отсутствием цвета. Когда выполнен стандартный снимок, то он как ксерокопия. Видны общие зоны органа, заметны очаги поражений. Но это уже серьезные стадии, лечение которых затруднительно. И невозможно сказать, что для исследования головного мозга такие снимки недостаточны, а для почек их хватает. При диагностике должна достигаться основная задача. И эта задача в том, чтобы выявить нарушения раньше, чем они полностью сформировались и начали прогрессировать.

КТ обычно делают с йодосодержащим контрастным веществом.

Контраст используется не всегда, поскольку КТ информативная диагностика и часто обычной формы достаточно. Однако после того как картинка выведена на монитор, специалист оценивает результат. Если при рассмотрении возникает подозрение на новообразования или рак, добавляется контраст. Даже если опасение не подтвердится, специалисты понимают, что им нельзя ошибиться именно сейчас. Просто потому, что если сейчас не обнаружить задатки, в следующий раз человек придет уже с тяжелой патологией. Медицина всегда стояла не на лечении, а на предупреждении развития заболеваний.

В других моментах бывает, что орган невозможно оценить, даже привлекая томографию. КТ не волшебная палочка, аппарат должен чувствовать орган. Но иногда посторонние факторы мешают или наличие значительной жировой прослойки. Как при проведении таких исследований как УЗИ трудно оценивать состояние тканей, если прослойка слишком большая. Так, КТ почек иногда требует введения контрастного вещества, особенно если делается пункция или ставят дренаж, катетеры.

Метод КТ

Компьютерная томография имеет много общего с МРТ, поэтому часто они заменяют друг друга. Но у МРТ возможности шире, однако это отражается на стоимости процедуры, потому позволить ее могут не все пациенты. Так, КТ почек имеет примерную стоимость 3 000 рублей, тогда как МРТ органа уже начинается от 5 000 рублей с полной расшифровкой.

Суть метода томографии в том, чтобы оценить отклик органа на полученные лучи. В отличии от простого рентгена, результат будет строго послойным, что критично для установления диагноза. Во время КТ почек или легких специалист оценивает плотность тканей, поскольку она разная. Например, кости и ткани совсем различно принимают излучение: первые поглощают, вторые — пропускают. Это особо важно для КТ головного мозга, где смешанные ткани.

Токсичность у контрастного вещества минимальна.

Во время процедуры введение контрастного вещества проводит только сам специалист. Если у больного есть заболевания или ограничения, которые исключают такие методики, специалисту требуется их озвучить до введения. Особенно если есть проблемы с почками, поскольку вещества выводятся мочевым путем. Реактив может пребывать в теле определенное время, дальше он должен покинуть организм. Заболевания почек, особенно недостаточность, могут не позволить пройти этому процессу своевременно и без последствий.

Когда лучи достигают органа, будь это КТ почек или иного органа, специалист оценивает реакцию на них. Но получает результат в темно-светлых тонах после обработки программами. Иногда, особенно когда проводится КТ брюшной полости с участием нескольких органов, требуется оценка реакции какого-то одного органа или одного участка. Тогда вводится вещество для того, чтобы выделить нужный участок. Пациент принимает реагент внутрь или сразу всю взвесь, или постепенно.

Но вводить вещества могут и ректально, и внутривенно. Применение и метод введения выбирается по ситуации. Так, при КТ кишечника чаще вводят ректально, что безопаснее. Но зависит от того, что именно нуждается в диагностике, ведь кишечник состоит из нескольких отделов.

Когда назначают компьютерную диагностику

Вообще ограничения для томографии нет, просмотреть таким образом можно абсолютно любой орган. Свое применение, правда, позже остальных, нашлось и в ЛОР-практике. КТ головного мозга делают давно, но вот возможность использовать томограф и для ЛОР-органов появилась не очень давно. Даже сейчас КТ носовых пазух или лобных долей, возможна только на базе стационара, если говорить о муниципальных клиниках. Специалисты этого профиля долго доказывали опасность несвоевременной диагностики при острых гайморитах/отитах.

На практике томография, даже для головы, назначается не всегда. Чаще всего тогда, когда УЗИ не дает результата или нет возможности провести. Также имеет значение орган. Так, КТ брюшной полости будет более информативным, чем УЗИ. Если исследуется кишечник, то КТ кишечника может заменяться колоноскопией и наоборот. Колоноскопия по информативности равна томографу. Но имеет преимущества:

КТ почек назначают часто при симптомах заболеваний мочевой системы. Есть УЗИ, но оно мало предоставит информации для диагностики. Есть несколько случаев, когда могут предписать исследование КТ с контрастным веществом:

КТ легких требует контрастирующий элемент, хоть и плотный орган. Но только контраст позволит лучше увидеть всю дыхательную систему. Если сравнивать с УЗИ легких, томограф дает больше информации. Также нужно учесть особенную связь с сердцем. Иногда выходит так, что , поскольку жалобы у больного. А надо обращать внимание состояние легких, сердечной деятельности важно здоровье этого органа. Так, наличие кашля не всегда указывает на участие легких. Это с такой же переменной может быть и патология сердца.

Противопоказания

Противопоказания касаются не только обследования брюшной полости. По непонятной причине некоторые пациенты уверены, что в брюшной полости идет накопление реагента. Ошибочное и неверное убеждение, поскольку ничего не накапливает брюшина. Если нет ограничений, используемое средство выводится быстро. Даже при функциональном поражении почек вещества покидают организм.

Однако есть несколько ограничений и эти противопоказания требуется выполнять:

Противопоказания касаются и беременных, для кормящих временное ограничение. Это обусловлено тем, что для контраста используют барий или йод. Барий проникает в молоко и через плаценту. Поэтому для кормящей мамы нужно отказаться от кормления на сутки. А вот беременным вообще выбрать иной способ диагностики.

Перед введением критично важно уведомить врача об ограничениях. Даже если есть аллергия на другие вещества, специалист должен знать. Перед тем как вводить вещество, проводится проверка на переносимость. Но чаще это только на сам барий, а вот йод — не всегда возможно определить. Врач не может знать какие показатели йода в крови, если нет анализов. Только сам пациент это знает. Если в наличии нет заболеваний щитовидки, нужно вспомнить как впитывается йод при обычном использовании. Например, сделать йодовую сетку на участок кожи и оценить скорость впитывания. Примитивный тест и упрощенный, но иногда помогает.

Проба на переносимость всегда делается с целью исключить главное последствие: анафилактический шок. Если в анамнезе есть нарушения в функциях почек, до процедуры нужно согласовать со своим лечащим специалистом. Важно понимать: специалист по КТ не лечащий врач, он не может оценивать состояние больного в полной мере. Только свой лечащий специалист может выявить целесообразность самого КТ, чтобы ткань случайно ничего не накопила в себе и снять противопоказания.

Контрастное вещество также противопоказано при грудном вскармливании.

Если есть запрет на КТ

Если выявлены ограничения, то это компьютерное исследование вполне заменит МРТ. Основа МРТ совсем другая, используются иные методики и другие препараты. Подготовка ничем не отличается практически. Общие рекомендации для обоих исследований идентичны:

• снимать все металлические украшения;
• во время процесса лежать недвижно;
• выполнять команды радиолога.

Появление возможности использования компьютерного томографа упростило диагностику. Разнообразие контрастных веществ для современного КТ расширяет горизонты в плане лечения. По сути, это шанс для многих пациентов восстановить здоровье и вовремя узнать о болезни. Однако нужно понимать, что это только метод выявления заболевания. С его помощью можно отслеживать влияние терапии на патологию, что помогает корректировать лечение для эффективности. Но конченый результат лечения будет зависеть только от реакции организма и грамотной терапии.

Посредством внутривенного введения автоматическим инъектором контрастного препарата со скоростью от 2 до 7 мл в секунду. С этой целью применяют, как правило, неионные йодсодержащие препараты из расчета 2 мл на 1 кг массы обследуемого. Данный метод позволяет оценивать структуру сосудов (КТ-ангиография), выявлять и оценивать поражение паренхиматозных органов и др..

Цели болюсного контрастного усиления

Болюсное контрастное усиление осуществляется для оценки сосудов (КТ-ангиография), для улучшения дифференцировки сосудов от лимфатических узлов , обнаружения и характеристики поражения паренхиматозных органов, оценки чашечно-лоханочной системы почек и мочевых путей , выявления воспалительного или опухолевого интерстициального усиления, анализа перфузии тканей.

Рентгеноконтрастные препараты для болюсного контрастирования

Для болюсного контрастного усиления используются рентгеноконтрастные препараты , содержащие йод , с чем связано наличие относительных и абсолютных противопоказаний к процедуре, необходимость предварительной подготовки пациентов из контингента с риском побочных реакций. Применение неионных контрастных препаратов позволяет снизить частоту побочных реакций; ионные йодсодержащие контрастные препараты, несмотря на умеренно хорошую переносимость, не рекомендуются к использованию в компьютерной томографии в связи с повышенным риском осложнений, связанным с высокой скоростью введения при болюсном контрастировании.

Технические особенности

Болюсное контрастное усиление представляет собой механически управляемую инъекцию контрастного препарата посредством мощного шприца -инъектора с установленной скоростью введения (в большинстве случаев неизменной в ходе исследования). Такой характер введения контрастного препарата позволяет получить оптимальные для различных целей фазы контрастирования.

Фазы контрастирования непосредственно связаны со анатомией и физиологией кругов кровообращения и кровоснабжением органов (см. Круги кровообращения человека ). Время задержки после начала введения контрастного препарата перед началом КТ-сканирования выбирается с учётом органа, представляющего собой цель изучения. Большинство органов имеют артериальное кровоснабжение . Исключение представляют собой печень и лёгкие (печень кровоснабжается не только из системы воротной вены - 75-90 %, но и из печёночной артерии; лёгкие получают венозную и артериальную кровь из малого и большого кругов кровообращения, соответственно). Органы, имеющие преимущественно артериальную перфузию, наиболее хорошо накапливают контрастный препарат через 5-15 секунд после пика контрастного усиления аорты . Печень предпочтительно сканировать в портальную фазу, в которую отмечается контрастирование органа и из системы печёночной артерии, и из системы воротной (портальной) вены. Для улучшения качества диагностики сканирование в портальную фазу контрастирования лучше предварить сканированием в артериальную фазу.

Отдел сердечно-сосудистой системы	Время (с)
Правое предсердие	6-12
Главная лёгочная артерия	9-15
Левое предсердие	13-20
Аорта	15-24
Сонные артерии	16-24
Почечные артерии	18-27
Бедренные артерии	22-33
Яремные вены	22-30
Почечные вены	22-30
Супраренальная НПВ	24-32
Инфраренальная НПВ	120-250
Селезёночная вена	30-45
Мезентериальные вены	35-50
Печёночные вены	50-80
Бедренные вены	120-250

Время достижения контрастным препаратом отделов сердечно-сосудистой системы после инъекции в правую локтевую вену (по M. Prokop, A.J. van der Molen)

Осложнения и побочные реакции

Наиболее распространённым осложнением при болюсном контрастном усилении является экстравазация контрастного препарата (поступление его в мягкие ткани за пределы сосудистого русла в месте введения). Чаще всего объём экстравазации не превышает 10 мл, большой экстравазат способен вызвать серьёзные повреждения кожи и подкожных тканей. Факторами риска развития экстравазации является неконтактность или ослабленность пациентов, множественные пункции одной и той же вены, инъекции на тыле кисти и стопы . Экстравазация сопровождается локальной болью и отёком . При экстравазации контрастного препарата назначается возвышенное положение конечности, холод. Необходимо проинформировать о факте экстравазации лечащего врача, наблюдение за пациентом в течение 2-4 часов. При объёме экстравазата ионного контрастного средства более 30 мл или неионного контрастного средства более 100 мл, появлении пузырей на коже, изменении перфузии тканей или чувствительности в кистях целесообразна консультация хирурга.

Любые заболевания внутренних органов в наше время можно быстро и безболезненно диагностировать благодаря такому методу обследования, как компьютерная томография. В частности, методика поможет выявить все патологии почек и надпочечников, что позволит назначить правильное лечение.

КТ почек и надпочечников – что за процедура?

Многих пациентов интересует, в чем отличие недорогого УЗИ внутренних органов от современного, но намного менее экономичного КТ? Дело в том, что компьютерная томография позволяет сделать большое количество снимков в разных проекциях и разрезах. Далее снимки обработают при помощи специальной программы, и, в конечном счете, перед врачом будет предстоять полная картина состояния внутреннего органа.

По снимкам КТ визуализация различных патологий намного точнее, чем по УЗИ, что может быть очень важным при некоторых «сомнительных» заболеваниях. Для получения еще более точной картины заболевания проводится КТ с контрастом, а также новейшие методики – мультиспиральная (мультисрезовая) КТ с огромным количеством срезов и снимков – через каждые 1-4 мм толщи органа.

Показания

Компьютерная томография почек, надпочечников нередко назначается для уточнения уже имеющегося диагноза. Но в последние годы из-за повышения доступности КТ рекомендуется и как первичный метод исследования во избежание затягивания времени на менее эффективные способы обследования. Также КТ применяется для анализа результативности проводимого лечения патологий почек.

Показания к компьютерной томографии без контраста:

• Подозрение на наличие камней в почках;
• Травма спины, живота;
• строения почек;
• Инфекционный, воспалительный процесс, в том числе хронический;
• Регулярные почечные колики;
• Абсцесс почки;
• Поликистоз почек;
• Наличие симптоматики раковых опухолей;
• Уточнение диагноза доброкачественной опухоли;
• Оценка состояния почечного ложа после удаления почки;
• Отклонения в анализах на гормоны надпочечников.

КТ также назначается перед операцией на почках, до и после пересадки почки, перед биопсией органа. Людям с неправильным строением органов такое исследование показано регулярно для оценки динамики здоровья мочевыводящей системы.

Иногда пациенту необходима процедура компьютерной томографии с внутривенным контрастированием. Контраст – особое вещество на основе йода, которое окрашивает внутренние структуры и позволяет их лучше визуализировать.

Контрастное вещество прокрашивает сосуды – мелкие, крупные, благодаря чему почки и надпочечники будут еще более детально видны.

Поскольку лучше всего контраст скапливается в патологических участках (они полнее снабжаются кровью), то показания к проведению такого типа КТ будут такими:

• Дифференцирование доброкачественной опухоли от злокачественной;
• Уточнение диагноза раковой опухоли по видам, типам;
• Уточнение степени ракового процесса;
• Поиск тромбов в почечных сосудах;
• Визуализация состояния сосудов, аномалий их строения, расширений и сужений;
• Определение скорости клубочковой фильтрации для диагностики почечной недостаточности.

Диагностические возможности

Компьютерная томография сочетает в себе технологии лучевой диагностики и новейших компьютерных программ. Итогом ее выполнения становится получение послойных изображений органа с множеством срезов. Отвечая на вопрос о том, что показывает КТ, то стоит сказать что именно эта процедура даст полнейшую картину состояния почек, надпочечников, а также забрюшинного пространства. Обследование поможет врачу не только установить точный диагноз, но и, нередко, изыскать причину патологии.

Чаще всего КТ применяется для поиска камней в почках, анализа их размера, вида, количества.

Также после проведения КТ можно обнаружить такие проблемы:

1. Сосудистые нарушения – тромбозы, атеросклероз, васкулит.
2. Аномалии развития органа.
3. Гидронефроз.
4. Инородное тело в почке.
5. Новообразования (кисты, аденомы, онкологию и т.д.).
6. Гиперфункцию надпочечников.
7. Опухоли надпочечников.
8. Степень увеличения, характер изменения лимфоузлов.

Противопоказания

Основное противопоказание – беременность. Доза лучевой нагрузки при проведении обследования минимальна, но все-таки опасна для плода.

Также противопоказана компьютерная томография при:

• Сильном болевом синдроме;
• Гиперкинезах (непроизвольных движениях);
• Наличии психических отклонений.

Детям до 3 лет КТ проводят только в крайних случаях, предпочтительнее ее замена на МРТ. Сложности могут возникнуть с выполнением исследования у очень полных людей из-за невозможности помещения в тоннель аппарата. Нельзя делать КТ с контрастом во время лактации, но процедура возможна, если мать откажется от грудного вскармливания на 2-3 суток. Введение контраста запрещено при аллергии на действующее вещество препарата, при тяжелой почечной недостаточности из-за выведения его почками и риска усугубления болезни, при тяжелом течении сахарном диабета. С применением контраста существует опасность утяжеления течения болезней щитовидной железы и сердца.

Подготовка

Для выполнения обычной компьютерной томографии никакой подготовки не требуется.

Но, если планируется КТ с контрастным веществом, нужно тщательно подготовиться:

1. За 2 суток до процедуры отказаться от продуктов, повышающих газообразование, от кофе и алкоголя. При необходимости, принимать Эспумизан за 2-3 суток до исследования.
2. Не кушать за 8 часов перед обследованием.
3. Не пить за 2-3 часа до выполнения КТ.

Как проводится процедура?

В наше время почти все КТ-аппараты заменили на спиральные, в которых сканирующие датчики находятся во вращающейся трубке. Основная разница между спиральной и мультиспиральной компьютерной томографией состоит в том, что датчики расположены в несколько рядов, и сканирование длится непрерывно. Для пациента разница будет состоять лишь во времени выполнения процедуры: при МСКТ оно составит всего 10-15 минут, при спиральной КТ делают – до 20-40 минут.

Если требуется применение контраста, то его вводят до сканирования или уже после размещения пациента на рабочей поверхности стола. Обычно для компьютерной томографии почек и надпочечников применяются препараты Гипак, Омнипак, Ультратвист, которые вводятся внутривенно, а иногда и – пероральные препараты йода неионного типа. Они полностью безопасны для человеческого организма, а действующее вещество через несколько часов выйдет с мочой.

Подготовка пациента к КТ с контрастом или без него, заключается в том, что его укладывают на стол, закрепляют руки и ноги заклепками, помещают его в туннель сканера. На уши надеваются плотные наушники, ведь аппарат работает довольно шумно. В одну руку обычно дается прибор с кнопкой, нажав которую, человек сможет вызвать специалиста (в крайнем, непредвиденном случае). При наличии клаустрофобии человеку могут быть предварительно даны седативные средства. Дети раннего возраста должны находиться на обследовании вместе с близким человеком, либо КТ делают малышам под наркозом.

Особые указания у людей со склонностью к аллергической реакции обязательным является выполнение пробы с контрастом путем нанесения его на кожу. При появлении аллергической сыпи, зуда, жжения делать КТ с контрастом запрещено. У любого пациента в течение 2 часов после введения препарата возможно появление металлического привкуса во рту, легкая тошнота, что является нормой.
На видео о том, как проводиться процедура КТ:

Преимущества

Достоинства методики несомненны:

• Почки и надпочечники просматриваются полностью, детально.
• Разрешающая способность аппаратов высока и не даст пропустить даже скрытые патологии.
• Есть возможность обзорно оценить состояние всего забрюшинного пространства.

Лучевая нагрузка во время обследования очень мала, навредить человеку она не может. Но, конечно, часто делать КТ не следует, поэтому при наличии малого промежутка времени между исследованиями лучше заменить КТ на МРТ.

Расшифровка результатов

Расшифровку выполняет врач-рентгенолог, но окончательный диагноз ставит лечащий врач.

Ниже приведены данные, когда состояние почек нормальное:

• Плотность паренхимы выше, чем у ткани печени и ниже, чем у костных структур.
• Местоположение почек без изменений.
• Размеры, форма органов соответствует возрастной норме.
• Патологические зоны, аномалии, нарушения кровотока отсутствуют.

Если у пациента имеются различные патологии, то могут быть получены такие данные:

• Есть участки с иной плотностью, другого оттенка, с четкими или смазанными контурами (доброкачественные и злокачественные опухоли).
• Имеются зоны с низкой плотностью, с жидким содержимым ( , надпочечников).
• Визуализируются конкременты и т.д.

Стоимость КТ почек и надпочечников составляет от 4 до 8 тыс. рублей в зависимости от клиники и применения контраста.

В отличие от обычной (без контрастирования), исследование с введением рентгеноконтрастного вещества позволяет точно оценить характеристики мягких тканей, провести компьютерную ангиографию артериального, венозного русла, исследовать сердце и сосуды, несущие кровь к головному мозгу, легким, сердцу, почкам, органам пищеварения, конечностям. Использование контрастного вещества дает также возможность изучить лимфатическую систему, провести виртуальную колоноскопию и прицельно исследовать какой-либо паренхиматозный орган или область.

Виды КТ с контрастированием

Существует несколько способов введения контрастного вещества, от которых зависит результат и качество исследования. Среди них:

• Простое внутривенное введение контраста;
• Внутривенное болюсное введение контраста;
• Прием контраста внутрь (пероральное введение контраста).

Компьютерная томография с пероральным контрастированием - прием контраста через рот.

Способ перорального приема контрастного вещества применяется для исследования преимущественно различных отделов желудочно-кишечного тракта, органов брюшной полости и малого таза в целом.

Компьютерная томография с внутривенным контрастированием

Простое внутривенное введение контрастного вещества является менее информативным, но более легким в выполнении и экономичным методом, в сравнении с более современным - внутривенным болюсным введением.

Внутривенное болюсное контрастирование

Методика внутривенного болюсного введения контрастного вещества полностью автоматизирована и осуществляется непосредственно при проведении спиральной компьютерной томографии. Предварительно пациенту устанавливают интродюсер (внутривенный катетер с клапаном) в локтевую вену. Во время проведения компьютерной томографии с помощью специального инжектора-дозатора стерильный раствор контрастного вещества подается в вену со скоростью 3 мл в секунду. От удаленности от сердца исследуемого органа или сосуда зависит время регистрации излучения. Врач компьютерной диагностики ориентируется на сроки распространения контраста в тот или иной сосуд и выполняет исследование строго по времени. Так из локтевой вены в сосуды сердца и восходящую аорту контрастный препарат попадает через 15-18 секунд, в грудную аорту – через 20 секунд, а в брюшной отдел аорты – через 25 секунд. Так время исследования соответствует распространению контраста в исследуемый орган.

Компьютерная томография с внутривенным контрастированием болюсным методом проводится для исследования аорты, сосудов шеи, сосудов головного мозга, брюшной аорты, почек. Она менее травматична, чем обычная ангиография и дает не менее точные результаты, позволяет оценить не только просвет сосуда, но и качество его стенки, атеросклеротические и тромботические наслоения, состояние мягких тканей, окружающих сосуд.

При проведении КТ с контрастированием сердца для замедления двигательной активности органа, которая смазывает четкость снимков, применяются в умеренной дозировке бета-блокаторы. Исследование сосудов сердца с помощью компьютерной томографии называется компьютерная коронарография .

Для исследований с контрастированием используются йодсодержащие рентгенконтрастные вещества, преимущественно водорастворимые. Водорастворимые контрастные вещества делятся на ионные и неионные. Меньший риск побочных эффектов, но большую стоимость имеют неионные контрасты. Они и применяются чаще для КТ с разными способами контрастирования.

Противопоказания к компьютерной томографии с контрастированием

В некоторых случаях риск от введения контрастного препарат превышает необходимость КТ исследования. Поэтому при наличии у пациента аллергии на йод, морепродукты, сахарного диабета, бронхиальной астмы, некоторых тяжёлых заболеваний сердца и почек, печени показания к проведению КТ устанавливаются в индивидуальном порядке, а исследование проводится с большой осторожностью. При проведении КТ с контрастированием необходимы результаты биохимического анализа крови: креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ (исследования функции печени и почек), так как почечная и печеночная недостаточность являются прямым противопоказанием к введению контрастного вещества. Всё это необходимо учитывать при планировании КТ исследования.

Применение контрастных препаратов внутрь

При компьютерной томографии брюшной полости и органов таза очень важно четко дифференцировать петли кишечника от расположенных рядом мышц и других органов. Эту проблему поможет решить контрастирование просвета кишечника после перорального приема контрастного вещества. Например, без контрастного препарата трудно отличить двенадцатиперстную кишку от головки поджелудочной железы.

Остальные отделы желудочно-кишечного тракта также очень схожи с близлежащими структурами. После приема перорального контрастного вещества двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа становятся хорошо различимы. Чтобы получить изображение оптимального качества, контрастный препарат принимают внутрь натощак.

Выбор подходящего контрастного препарата

Лучшее обволакивание слизистой оболочки достигается при использовании сульфата бария, однако он не растворим в воде. Поэтому данное контрастное вещество для приема внутрь нельзя использовать, если планируется хирургическое вмешательство со вскрытием просвета кишечника, например, частичная резекция с наложением анастомоза или если существует опасность повреждения кишки. Также бариевую взвесь нельзя использовать при подозрении па свищ или перфорацию петель кишечника. В этих ситуациях необходимо использовать водорастворимый контрастный препарат, такой как гастрографин, т. к. при попадании в брюшную полость он легко рассасывается.

Для лучшей оценки стенок желудка часто в качестве гиподенсного контрастного препарата используют обычную воду, при этом с целью расслабления гладкой мускулатуры в/в вводят бускопан. Если мочевой пузырь удален и создан резервуар из подвздошной кишки, брюшная полость сначала исследуется с в/в введением контрастного вещества. которое выводится с мочой в резервуар и не попадает в другие отделы кишечника. При необходимости изучения других отделов желудочно-кишечного тракта, проводится дополнительное сканирование после приема контрастного препарата внутрь.

Фактор времени

Для заполнения проксимальных отделов ЖКТ достаточно 20 - 30 минут. Пациент выпивает контрастный препарат натощак небольшими порциями в несколько приемов. При необходимости заполнения сульфатом бария толстой и, особенно, прямой кишки может понадобиться минимум 45 - 60 минут. Водорастворимое контрастное вещество (например, гастрографин) продвигается по кишечнику несколько быстрее. При исследовании органов малого таза (мочевой пузырь, шейка матки, яичники) ректальное введение 100 - 200 мл контрастного препарата гарантирует их четкое отграничение от прямой кишки.

Дозировка

Для контрастирования всего ЖКТ необходимо 250 - 300 мл взвеси сульфата бария тщательно перемешать с водой, доведя объем до 1000 мл. Если необходимо применение водорастворимого препарата, для полноценного исследования ЖКТ достаточно 10 - 20 мл гастрографина (в 1000 мл воды). Если необходимо контрастирование только верхних отделов ЖКТ, будет достаточно 500 мл любого перорального контрастного препарата

Внутривенное применение контрастных препаратов

Увеличение плотности кровеносных сосудов позволяет не только лучше дифференцировать их от окружающих структур, но также помогает оценить перфузию (накопление контрастного вещества) патологически измененных тканей. Это имеет значение при нарушении гематоэнцефалического барьера, оценке границ абсцесса или негомогенном накоплении контрастного препарата в опухолеподобных образованиях. Этот феномен называют контрастным усилением. При этом усиление сигнала происходит за счет накопления контрастного препарата в тканях и связанного с этим увеличения их плотности.

В зависимости от поставленной клинической задачи, перед в/в введением контрастного вещества обычно проводят сканирование области интереса без контрастного усиления - нативное сканирование. При сравнении обычного и усиленного изображений упрощается оценка сосудистых трансплантатов, воспалительных изменений костей и капсулы абсцесса. Такая же методика используется при традиционном КТ-исследовании очаговых образований печени. Если применяется спиральная КТ печени, то венозная фаза перфузии контрастного препарата может использоваться как аналог изображения без усиления для сравнения с ранней артериальной фазой. Это дает возможность выявлять даже мелкие очаговые образования.

Внутривенное введение контрастного вещества

Контрастные препараты вводят в/в таким образом, чтобы болюс (высокая концентрация) их в сосудах сохранялся как можно дольше до его разведения в малом круге кровообращения. Поэтому для достижения достаточной степени усиления сосудов введение контрастных препаратов должно проводиться быстро (2 - 6 мл/с). Применяют внутривенные канюли с наружным диаметром не менее 1,0 мм (20G), но лучше - 1,2 - 1,4 мм (18G, 17G). При этом очень важно убедиться в правильной установке канюли в просвете сосуда. Перед введением контрастного вещества проводят в/в пробную инъекцию стерильного физиологического раствора с той же скоростью. Отсутствие подкожной припухлости в месте пункции подтверждает правильное расположение канюли. При этом также подтверждается возможность прохождения необходимого количества контрастного препарата через пунктируемую вену.

Дозировка

Расчет дозы контрастного препарата осуществляется исходя из массы тела пациента и поставленной диагностической задачи. Например, концентрация контрастного вещества при исследовании шеи или аневризмы аорты (для исключения ее расслоения) должна быть выше, чем при КТ-исследовании головы. В большинстве случаев хорошее качество контрастирования получают при введении 1,2 мл препарата на 1 кг массы тела пациента с концентрацией йопромида 0,623 г/мл. При этом удается добиться сочетания оптимального контрастирования сосудов и хорошей переносимости контрастного вещества.

Феномен притока

На изображении просвета верхней полой вены могут определяться усиленные и неусиленные участки в связи с тем, что в вену одновременно попадает контрастированная и неконтрастированная кровь. Подобное явление возникает из-за короткого промежутка времени между началом введения контрастного вещества и началом сканирования. Контрастный препарат вводится с одной стороны и через подмышечную, подключичную и плечеголовную вены попадает в верхнюю полую вену, внутри просвета которой и определяется дефект наполнения. Если не знать о феномене притока, то можно ошибочно диагностировать тромбоз вены. Подобный артефакт чаще возникает при использовании слишком высоких концентраций контрастного вещества, особенно при спиральной КТ. На следующих страницах феномен притока будет проанализирован детальнее.

Эффекты начальной фазы контрастирования

В нижней полой вене на уровне почечных венможно увидеть феномен прилива. Подобное явление возникает вследствие одновременной визуализации в просвете полой вены неконтрастированной крови, оттекающей от тазовых органов и нижних конечностей, и крови почечных вен, содержащей достаточно высокую концентрацию контрастного препарата. В начальной фазе контрастирования нижняя полая вена ниже (каудальнее) почечных вен гиподенсна по сравнению с нисходящей аортой.

Сразу выше уровня почечных вен просвет нижней полой вены в центральной части по-прежнему остается без усиления, а усиление определяется пристеночно с двух сторон за счет контрастирования крови, оттекающей от почек. Если почка удалена или почечные вены впадают в нижнюю полую вену на разных уровнях, контрастное усиление определяется только с одной стороны. Подобные различия плотности не должны ошибочно приниматься за тромбоз нижней полой вены.

Феномен прилива

Если проследить за просветом нижней полой пены по направлению к правому предсердию, то после впадения в нее других вен с контрастированной кровью появляется дополнительный феномен прилива. В просвете полой вещи определяются участки неоднородной плотности, возникшие вследствие турбулентного движения потока и перемешивания крови с контрастным веществом и без нею. Этот феномен длится недолго, и через короткое время плотности просвета нижней полой веныи аортыуравниваются.

Специфические особенности спиральной КТ

Если спиральное сканирование начинается сразу после в/в введения контрастного вещества. и концентрация препарата в подмышечной, подключичной и плечеголовной венах будет очень высокой, то в области верхней апертуры грудной клетки соответствующей стороны неизбежно возникнут значительные артефакты на изображении. Поэтому при спиральной КТ грудной клетки исследование начинают снизу и продолжают вверх (от каудальной к краниальной части). Сканирование начинается от диафрагмы с окружающими структурами и, когда достигает краниальной части, контрастный препарат оказывается уже достаточно разведенным в малом круге кровообращения. Такая методика исследования позволяет избежать артефактов.

Побочные реакции на введение контрастных препаратов

Побочные реакции на введение контрастных препаратов встречаются достаточно редко. Большинство из них проявляются в течение 30 минут после инъекции, причем в 70 % случаев - в первые 5 минут. Необходимость наблюдения за пациентом больше 30 минут возникает только при наличии у него факторов риска. Обычно информация о возможном возникновении побочных реакций имеется у больных в истории болезни, и перед исследованием они получают соответствующую премедикацию.

Если, несмотря на все предосторожности, после в/в ведения контрастного вещества у пациента развиваются эритема, крапивница, зуд, тошнота, рвота или, в тяжелых случаях, падение артериального давления, шок, потеря сознания, то немедленно должны быть начаты лечебные мероприятия согласно ниже приведенным таблицам. Следует помнить, что действие антигистаминных препаратов после в/в введения наступает не сразу, а через определенный латентный период. Тяжелые реакции (отек легких, судороги, анафилактический шок) при использовании современных рентгено-контрастных препаратов встречаются очень редко и, в случае возникновения, требуют неотложной интенсивной терапии.

Всевозможные реакции на контрастные средства, наблюдаемые у пациента, должны быть зафиксированы в его истории болезни. Таким образом рентгенолог, планируя будущие исследования, будет заранее предупрежден о повышенной чувствительности больного к контрастным препаратам.

Крапивница

1. Немедленно прекратить введение контрастного вещества.
2. В большинстве случаев нет необходимости в лечении.
3. Принять внутрь или ввести в/м или в/в антигистаминный препарат: дифенгидрамин (димедрол) в количестве 25 - 50 мг.

При тяжелой крапивнице и склонности к распространению поражения подкожно вводят адреномиметик: адреналин (1: 1.000) в количестве 0,1 - 0,3 мл (= 0,1 - 0,3 мг) при отсутствии противопоказаний со стороны сердца.

Отек Квинке и отек гортани

1. Ввести п/к или в/м адреномиметик: адреналин (1: 1.000) в количестве 0,1 - 0,3 мл (= 0,1 - 0,3 мг) или, если падает артериальное давление, адреналин (1: 10.000) в/в медленно 1 мл (= 0,1 мг). При необходимости, инъекцию можно повторить, но общая доза введенного препарата не должна превышать 1 мг.
2. Если после этой терапии симптомы отека не проходят или продолжают нарастать, следует немедленно вызвать бригаду реаниматологов.

Бронхоспазм

1. Ингаляция кислорода через маску (6 - 8 л в минуту). Настроить мониторинг пациента: ЭКГ, насыщение крови кислородом (пульсоксиметр), уровень артериального давления.
2. 2 - 3 ингаляции аэрозоля бетаадреномиметиков: metaproterenol (алупент), terbutaline (brethaire, бриканил) или albuterol (proventil, ventolin, сальбутамол). При необходимости ингаляции можно повторить. Если ингаляции неэффективны, следует использовать адреналин.
3. Ввести п/к или в/м адреномиметик: адреналин (1:1.000) в количестве 0,1 - 0,3 мл (= 0,1 - 0,3) мг или, если падает артериальное давление, адреналин (1: 10.000) в/в медленно 1 мл (= 0,1 мг). При необходимости инъекцию можно повторить, но общая доза введенного препарата не должна превышать 1 мг.

Альтернативная терапия:

Вводят в/в капельно aminophylline (эуфиллин) 6 мг/ кг массы тела в растворе 5 % глюкозы за 10-20 минут (ударная доза), затем 0,4 - 1 мг/кг/ч (если необходимо). Следует контролировать артериальное давление, т. к. возможно его значительное понижение.

Если бронхоспазм купировать не удалось или насыщение крови кислородом крови ниже 88 %, следует немедленно вызвать бригаду реаниматологов.

Падение артериального давления с тахикардией

1. Приподнять ноги лежащего пациента на 60° или выше, или поместить его в положение Тренделенбурга.
2. Ингаляция кислорода через маску (6 - 8 л в минуту).
3. Быстро обеспечить внутривенное введение жидкостей (физиологического или рингеровского раствора)

Если терапия неэффективна:

в/в медленно вводят адреналин (1: 10.000) в объеме 1 мл (= 0,1 мг), если нет противопоказаний со стороны сердца). При необходимости инъекцию можно повторить, но общая доза введенного препарата не должна превышать 1 мг. Если давление поднять не удалось, следует вызвать бригаду реаниматологов.

Лечение побочных реакций на введение рентгеноконтрастных препаратов

Падение артериального давления с брадикардией(вагусная реакция)

1. Мониторировать: ЭКГ, насыщение крови кислородом (пульсоксиметр), уровень артериального давления пациента.
2. Приподнять ноги лежащего пациента на 60° или выше или поместить его в положение Тренделенбурга.
3. Ингаляция кислорода через маску (6 - 8 л в минуту).
4. Быстро обеспечить внутривенное введение жидкостей (физиологического или рингеровского раствора).
5. В/в медленно ввести 0,6 мг атропина. Если состояние пациента не улучшается, следует вернуться к пунктам 2 - 4.
6. Атропин можно вводить повторно, но общая доза не должна превышать 0,04 мг/кг массы тела взрослого пациента (2 - 3 мг).
7. Пациент покидает кабинет только после нормализации давления и частоты сердечных сокращений.

Повышение артериального давления

1. Мониторировать: ЭКГ, насыщение крови кислородом (пульсоксиметр), уровень артериального давления пациента.
2. Нитроглицерин: таблетку 0,4 мг под язык (можно повторить 3 раза) или в виде мази (выдавить из тюбика полоску длиной 1 дюйм (~ 2,54 см) и втереть в кожу).
3. Если у больного имеется феохромоцитома, необходимо в/в ввести 5 мг фентоламина.

Эпилептический припадок или судороги

1. Ингаляция кислорода через маску (6 - 10 л в минуту)
2. Необходимо в/в ввести 5 мг диазепама (valium) (дозу можно увеличить) или мидазолама (versed) 0,5 - 1 мг.
3. Если требуется более продолжительный эффект, следует проконсультироваться у специалистов (обычно применяют в/в капельное введение фенитоина (dilantin) - 15 - 18 мг/кг со скоростью 50 мг/ мин).
4. Мониторинг пациента, особенно следует следить за показателем насыщения крови кислородом в связи с возможным угнетением дыхания вследствие применения бензодиазепинов.
5. Если возникла необходимость интубации пациента, следует вызвать бригаду реаниматологов.

Отек легких

1. Приподнять туловище, наложить венозные жгуты.
2. Ингаляция кислорода через маску (6 - 10 л в минуту)
3. В/в медленно ввести диуретик: фуросемид (lasix) 20 - 40 мг.
4. Можно в/в ввести морфин (1 - 3 мг).
5. Перевести пациента в палату интенсивной терапии.
6. При необходимости использовать кортикостероиды.

Тиреотоксический криз

К счастью, при применении современных неионных йод-содержащих препаратов это осложнение встречается очень редко. Пациентам, имеющим в анамнезе гипертиреоз, перед в/в введением KB следует блокировать функцию щитовидной железы тиреостатическим препаратом, например, перхлоратом. Также для уменьшения синтеза тироксина применяют мерказолил. В обоих случаях эффект от приема препаратов наступает примерно через неделю. Необходимо убедится в эффективности антитиреоидной терапии, для чего следует повторить исследование уровня гормонов щитовидной железы.

Если у пациента гипертиреоз протекает со стертой клинической картиной и вовремя нераспознан, введение йод-содержащих контрастных веществ может обострить заболевание и спровоцировать яркую клинику тиреотоксикоза. В этом случае у пациента появляются диарея, мышечная слабость, повышение температуры тела, увеличение потоотделения, признаки обезвоживания, немотивированный страх и тревога, и обязательно тахикардия. Основная проблема в этой ситуации - длительный латентный период перед ярким проявлением тиреотоксического криза.

Отсроченный йодиндуцированный гипертиреоз развивается у части пациентов с латентным гипертиреозом или страдающих другой патологией щитовидной железы (особенно проживающих в местности, обедненной йодом) спустя 4 - 6 недель после в/в введения контрастного вещества, причем вне зависимости от ионности и осмолярности контрастного препарата. Специального лечения при этом не требуется, и симптомы проходят самостоятельно через определенный промежуток времени.

К пациентам, страдающим раком щитовидной железы, при необходимости внутрисосудистого или перорального применения йодсодержащего контрастного препарата (ионного или неионного) следует подходить особенно тщательно. Это связано с тем, что через неделю после введения йодсодержащего контрастного вещества поглощение щитовидной железой I - 131 снижается в среднем на 50 % и восстанавливается спустя несколько недель. Поэтому, если запланировано лечение с применением радиоактивного йода, введение йодсодержащих контрастных препаратов (в/в или внутрь) с диагностической целью может быть противопоказано. В этом случае потребуется дополнительная консультация с лечащим врачом, назначившим исследование с применением контрастного вещества.