Уже с самого первого появления клиента в кабинете психолога стоит обратить внимание на то, как он выглядит (одет, причесан, ухожен). Неопрятный внешний вид, нестриженные ногти, отсутствие макияжа на лице молодой женщины или девушки должны привлечь внимание консультанта. Безразличие к собственному образу и производимому впечатлению нередко свидетельствует о наличии эмоциональных и волевых расстройств (гипотимии, гипобулии, эмоционального оскудения, эмоциональной тупости, апатии).

Диагностическое значение также могут иметь одежда, аксессуары и украшения, по своей яркости или легкомысленности не соответствующие возрасту клиента. Часто они говорят о специфическом дисгармоничном личностном складе, однако при отчетливых признаках неадекватности могут указывать на психическую патологию.

Нездоровый цвет лица, отечность, тремор рук могут наблюдаться у клиентов, склонных к алкоголизации, страдающих соматическими и неврологическими заболеваниями. В некоторых случаях при общении с клиентом можно заметить признаки самоповреждений (чаще всего, порезы на руках).

Походка, движения клиента, то, как он осматривает кабинет, занимает предложенное ему место, все это содержит диагностические знаки для внимательного наблюдателя. Клиент, включаясь в ситуацию консультирования, может занимать разные по отношению к консультанту позиции. Обычно человек, обратившийся за психологической помощью, испытывает смущение: он не торопится занять место, спрашивает, куда ему можно присесть, ориентируется в пространстве помещения, присматривается к консультанту и редко начинает самостоятельно излагать суть проблемы. При приглашении к разговору клиент часто начинает с заготовленных фраз; взгляд его при этом чаще устремлен в сторону. Прямой взгляд клиента, как правило, свидетельствует о подготовленности речи либо стремлении уловить реакцию консультанта на высказывания. Если клиент испытывает неловкость, его можно поощрить к началу разговора простыми вопросами: «Что Вас привело? Что с Вами случилось?» и т.п.

Бывает, однако, что клиент буквально «вваливается» в кабинет, проявляет избыточную инициативность, самостоятельно, не дожидаясь приглашения, занимает свободное место и сразу начинает громко и напористо говорить. Такая активная позиция должна наводить на мысль о возбуждении, которое может быть проявлением измененного эмоционального состояния. Признаками возбуждения также являются непоследовательность, быстрая смена и пестрота тематики в высказываниях, склонность перебивать психолога, не дослушав вопрос, речевая несдержанность, неадекватная инициативность и экспансивность в разговоре.

Помнить о возможности психического расстройства следует и тогда, когда клиент тщательно подыскивает себе место в кабинете, стараясь занять его подальше от окна или двери и укрыться от света, тревожно озирается по сторонам, демонстрирует растерянность и замешательство. Такое поведение может наблюдаться при галлюцинациях (вербальных чаще), ощущениях воздействия (психический автоматизм), бредовой настороженности.

Особенно значимыми являются признаки плохой включенности в ситуацию: клиент не сразу вникает в содержание вопроса, складывается впечатление, что он погружен в свои переживания и плохо отличает их от действительности. Простые вопросы, позволяющие оценить ориентировку («Какое сегодня число? Кто Вы? Где Вы находитесь?»), являются необходимыми для правильной квалификации состояния клиента и исключения нарушений сознания.

Особого внимания заслуживает мимика клиента. Мимические проявления обычно хорошо контролируются человеком, лишь сильные эмоциональные переживания способны преодолеть этот контроль. При болезненных расстройствах мимика очень симптоматична. Следует обращать внимание на амимичность, неестественную неподвижность лица, которая может отмечаться при эмоциональных и волевых расстройствах.

Должны настораживать также вычурные, дисгармоничные мимические движения, не соответствующие контексту ситуации и содержанию разговора. Такая мимика воспринимается как проявление манерности, театральности, экзальтированности. Двигательные явления оставляют сложное ощущение, будто они разворачиваются из «автономного» центра и не включены в общий контекст поведения. Такой клиент может посмеиваться тогда, когда говорит о, казалось бы, серьезных переживаниях, странно прищуриваться или хмуриться, потирать руки, удерживать длительное время неудобную позу. Признаком патологического происхождения этих особенностей поведения (парабулий) является их «деланность», «искусственность», неконгруэнтость общему рисунку поведения и стереотипичность.

Важным симптомом эмоциональных расстройств являются такие особенности поведения, как чувство дистанции, отсутствие смущения при разговоре на «щепетильные» темы, склонность к «сальным» шуткам, к грубой откровенности в тех вопросах, где люди обычно испытывают смущение. Например, подросток в присутствии студенток монотонно и в подробностях рассказывает о своих сексуальных похождениях, не испытывая при этом и тени смущения. Или девушка в ситуации консультирования грубо демонстрирует поведение флирта, привнося в ситуацию откровенный эротизм. Такие особенности поведения нередко указывают на развитие эмоционального оскудения, эмоциональной тупости. Об этом же может свидетельствовать застывшее выражение лица клиента, тусклый, невыразительный взгляд, отсутствие эмоционального отклика в беседе.

Состояние тревоги в пантомимике проявляется суетливостью, обилием «лишних» движений (покачивание ногой, ерзание на стуле, почесывания, поглядывания на часы, озирание, верчение в руках попадающихся предметов). Застывшее напряженное положение тела также должно наводить на мысль о тревоге или депрессии. Характерно выражение лица депрессивных пациентов: нижняя челюсть выдвинута вперед, лоб нахмурен, и все создает отчетливое впечатление едва сдерживаемого плача. Безусловно, должны привлекать внимание консультанта и действительно близкие слезы клиента, покраснение и готовность расплакаться в любой момент, даже при обсуждении нейтральных вопросов, но в особенности при разговоре на субъективно значимые темы. Такие реакции наблюдаются при эмоциональной лабильности, депрессиях, неврозах.

Об эмоциональном состоянии можно также судить по дыхательным движениям. Тревогу сопровождает поверхностное, частое, еле слышное дыхание. При депрессивных больных дыхание иногда вообще трудно уловить, лишь изредка оно прерывается шумным вздохом. При раздражительности и гневливости, напротив, дыхание частое, шумное.

Важную диагностическую информацию несут в себе моторные компоненты речи. Голос клиента может быть монотонным, тихим, «угасающим» (при депрессивных состояниях), дрожащим, сдавленным и срывающимся (при тревоге), громким, надрывным, иногда хрипловатым (при возбуждении). Специфические изменения параречевых характеристик наблюдаются при патологических расстройствах эмоций: здесь речь теряет свойственную здоровому человеку интонационную модулированность. Независимо от того, громко или тихо говорит клиент, его речь монотонна: она может производить впечатление патетически экзальтированной или, напротив, приглушенной, может быть быстрой или замедленной, но в любому случае лишена эмоциональной прокраски, кажется «безжизненной». Такие наблюдения должны навести на мысль о возможности негативно-эмоционального расстройства.

Большие диагностические возможности представляет познавательная деятельность клиента: его ориентировочные реакции в ситуации консультирования, внимание к вопросам, особенности построения суждений и вынесения оценок, легкость переключения с одной темы на другую и т.п. Нередко клиент по нескольку раз переспрашивает имя и отчество консультанта. Это может свидетельствовать о погруженности его в мир собственных переживаний, слабой откликаемости, рассеянности. На это также может указывать нечувствительность к течению времени (клиент удивляется, узнав, что время консультации подошло к концу), трудности ориентировки в пространстве (в небольшом кабинете он с трудом находит умывальник, чтобы умыться и т.п.). В разговоре такое состояние проявляется тем, что клиент как будто забывает заданный вопрос и пространно высказывается на отвлеченную, не связанную с ним тему.

От подобной рассеянности следует отличать проявления нарушений внимания и памяти, не связанных с личностными особенностями, эмоциональной напряженностью, закрытостью клиента, поглощенностью его своими переживаниями. Такие нарушения наблюдаются, в частности, при интеллектуальном снижении. Об интеллектуальном дефиците могут свидетельствовать ограниченный словарный запас и кругозор, трудности подбора и неправильное употребление слов, трудности воспроизведения биографической информации. В отношении последствий органических заболеваний головного мозга диагностичным также является быстрое утомление в процессе разговора, затруднения в осмыслении вопросов психолога и переключении на другие темы, чрезмерная обстоятельность, конкретность, медленное развитие суждения, склонность возвращаться к уже обсужденным вопросам.

Особую настороженность должны вызвать у психолога нарушения последовательности и логичности мышления: логическая незавершенность высказываний, обрывочность мыслей, немотивированные, не имеющие эмоционального наполнения паузы, неясность смысловых связей между высказываниями, очевидная необоснованность и нереалистичность суждений, мистическая и абстрактно-метафизическая тематика. Специфическим признаком патологии является «замкнутость» мыслительного процесса – неспособность человека учитывать информацию, противоречащую его суждениям, игнорирование высказываний и доводов собеседника (психолога) либо их очевидно неправильная интерпретация.

В спонтанном поведении можно не увидеть всех диагностически значимых признаков психической патологии, поэтому в ряде случаев консультант своим поведение может моделировать различные ситуации, реакции клиента на которые представляют самостоятельный интерес. Очень ценными бывают наблюдения за клиентом, когда, например, консультант встает и отвлекается от разговора, демонстрируя свою незаинтересованность. Обычно здоровый человек в такой ситуации испытывает неловкость и вопросительно смолкает. При психическом расстройстве попдное поведение консультанта может спровоцировать самые разнообразные реакции, объединяет которые признак неадекватности (необычности).

Социальная неадекватность душевнобольного, безусловно, может проявиться и без специальных провокаций со стороны психолога, в нетипичном для здоровых людей нарушении психологической дистанции (своеобразном панибратстве), в сверхнаивных или фантастичных рассуждениях на житейские темы, в необоснованной враждебности, неуместном флирте и т.д. Тонкие проявления нарушений способности устанавливать и поддерживать зрелые межличностные отношения могут идентифицироваться в общении, реакциях клиента на юмор, фрустрацию, критику, равнодушие, похвалу и т.д.

При оценке социальной адекватности клиента также с необходимостью должны учитываться содержательные и формальные характеристики его высказываний, а также вся полнота информации, получаемой в процессе беседы.

БЕСЕДА

Как отмечалось выше, предметом интереса в беседе для психолога выступают жалобы, значимые анамнестические и биографические сведения, а также спонтанные высказывания, отражающие особенности суждений, системы отношений и личности клиента.

Важно отметить, что само обращение клиента за психологической помощью, то есть, невозможность самостоятельно справиться с жизненными трудностями (либо болезнью) свидетельствуют о недостаточном осознании или неправильном понимании им их существа и причин. Это с неизбежностью сказывается на содержании запроса клиента, предоставляемой им биографической информации, искаженность которых в его представлении можно считать пропорциональной степени нарушения психической деятельности. Зачастую почти бесполезным и дезориентирующим психолога является запрос клиентов, находящихся в препсихотическом или психотическом состоянии.

Содержание запроса клиента с психическим расстройством часто определяет относительно случайный материал. Типичным заблуждением психолога-консультанта при расспросе является убежденность в том, что жалобы клиента и составляют существо его проблемы. В действительности, жалобы могут быть самыми разнообразными: неразделенная любовь, состояние хронической усталости и апатии, потеря смысла жизни, трудности в отношениях с родными и близкими. Нередко клиенты также говорят о проблеме ревности по отношению к супругу или партнеру, о неудачах в личной жизни, о трудных ситуациях выбора, об особом к себе отношении со стороны окружающих, о чувстве собственной неполноценности, о страхах и опасениях в повседневной жизни.

Возможность выявления психопатологического содержания проблемы клиента существенно ограничивается, если психолог, руководствуясь недирективным подходом, сразу принимает «запрос» клиента и пытается помочь в разрешении заявленных трудностей. Быстрое эмоциональное вовлечение в предлагаемую клиентом тематику часто не позволяет увидеть признаки логических искажений в подаче материала и заметить поведенческие особенности, указывающие на нарушения психического здоровья.

Известно, что в традициях психологического консультирования специалист занимает преимущественно принимающую позицию, ориентирован на сдерживание собственной активности, эмпатическое вчувствование в переживания клиента. Нисколько не умаляя важности такого поведения консультанта во взаимодействии с личностью, преодолевающей жизненные трудности и кризисы, следует отметить, что как только возникает подозрение на психическое расстройство у клиента, поведение консультанта должно становиться и «диагностическим».

«Диагностичность» поведения психолога предполагает целенаправленное наблюдение за поведением и целенаправленный расспрос клиента. Необходимость подобной активности определяется прежде всего тем, что при психических расстройствах (особенно психотического регистра) критика к болезненным явлениям отсутствует, и клиент вовсе не обязательно станет самостоятельно говорить о необычных переживаниях, беспокоящих его видениях, голосах, о нарушениях сна, о странных ощущениях в теле и т.д. и т.п.

Цель активного расспрашивания состоит, во-первых, в том, чтобы убедиться в наличии или отсутствии тех симптомов психических расстройств, которые позволяет предположить рисунок поведения клиента, и, во-вторых, оценить психологической и психопатологической с точек зрения характер познавательной деятельности клиента, ее содержание, результаты и формальные характеристики. При подозрении на психическое расстройство все усилия консультанта должны быть направлены на оценку сходства поведения и мышления клиента с описанными выше симптомами и синдромами психического расстройства.

Расспрос традиционно начинается с анализа жалоб клиента, то есть тех переживаний или трудностей, которые послужили поводом для обращения. Как отмечалось выше, не всегда их содержание является сутью проблемы, однако высказывания клиента от этого не теряют свою ценность: в них могут обнаруживать себя болезненные явления, специфические тенденции в оценке себя и окружающего мира. Так, клиент может говорить о конфликтах с близкими, о веренице неприятностей, случившихся с ним в последнее время, о безвыходности ситуации в отношениях с любимым человеком и т.п. Однако при внимательном расспросе консультант может выяснить, что на фоне всех этих событий (или задолго до них), клиент стал испытывать усталость, апатию, неспособность сосредоточиться на работе. Попутно он высказывает сомнения в возможности благоприятного исхода (обесценивание будущего), сокрушается о допущенных им ошибках (идеи вины) и личных недостатках, мешающих в жизни (идеи самоуничижения). Не составит большого труда выяснить, что у клиента нарушен сон (он рано просыпается и не может потом уснуть), что во всем теле он испытывает напряженность и никак не может расслабиться, что за последнее время он похудел, потерял интерес к происходящему, что его перестало радовать то, что радовало раньше. Консультант заметит, что речь клиента замедленна, он говорит тихо, периодически шумно вздыхает, на глазах выступают слезы, лицо выражает страдание. К тому же он (или она) небрежно одет, представляется неухоженным. Все эти признаки должны навести консультанта на мысль о депрессивном состоянии клиента.

Нередко к психологу обращаются с жалобами на здоровье. Клиент при этом убежден, что болен серьезным и, вероятно, опасным соматическим заболеванием, утверждает, что обратился к психологу лишь по рекомендации врачей, пока, однако, не способных распознать его редкую патологию. При тщательно проведенном расспросе и наблюдении консультант сможет заметить проявления тревоги, выявить нарушения значимых отношений клиента, установить, что заболеванию предшествовал длительный период неопределенности и эмоционального напряжения. Все эти признаки позволят предположить консультанту тревожное расстройство, сопровождающееся нарушениями сомато-вегетативной регуляции, то есть невротический характер страдания.

В беседе, особенно если она ведется консультантом целенаправленно, могут проявиться и более тяжелые расстройства психической деятельности, свидетельствующие о психотическом регистре нарушений. Так, например, клиент говорит о том, что он, нашел, наконец, девушку, которую искал с детства, и страстно желает обрести ее взаимность, но та, не понимая его порыва, отказывает ему во встречах, жалуется на него в милицию, грубо отвечает ему на звонки, регулярность которых он тщательно выверил. Клиент в своем запросе призывает специалиста помочь в обретении взаимности девушки. В ходе беседы также выясняется, что клиент обладает необычными способностями предвидения будущего, что он, нигде не работая и не учась, планирует стать великим музыкантом и договаривается о записи своего сольного альбома для того, чтобы эта девушка, с которой он, кстати, не встречается уже более двух лет, смогла наконец оценить его чувства. Все эти рассуждения клиента должна наводить на мысль о бредовом состоянии (см. главу 2).

Психотические расстройства нередко скрываются за переживаниями ревности, особенно если подобная проблема беспокоит человека пожилого, к тому же давно страдающего гипертонической болезнью. Типичными в таких случаях являются непоколебимая уверенность в измене, недоступность для переубеждения даже на основании объективных фактов, монотематичность переживаний.

Жалобы клиента, его запрос могут представляться необычными и даже вычурными. Так, молодая женщина с яркой внешностью обращается за консультацией с целью развить в себе экстрасенсорные способности, которые она в себе давно ощущала. В процессе беседы выясняется, что по всем сферам жизни клиентка терпит фиаско: рушатся ее семейные отношения, она потеряла работу, выросший сын, единственная привязанность, ушел из дома и живет теперь отдельно. Стремление развить в себе экстрасенсорные способности клиентка объясняет необходимостью познания, которое только и позволит ей обрести уверенность и наладить свою расстроившуюся жизнь. Анализ поведения, содержания высказываний, эмоциональной реактивности, свидетельствует в данном случае о тяжелом психическом расстройстве.

В профессиональные обязанности психолога-консультанта не входит диагностика психических расстройств, и тем более опасны и могут повлечь за собой непредсказуемые последствия попытки самостоятельно оказать психологическую помощь клиентам с психическими заболеваниями. Лечение неврозов, аффективных и психотических расстройств – прерогатива врачей-специалистов (психиатров и психотерапевтов). Однако в силу указанных выше обстоятельств именно психолог-консультант в современных условиях зачастую оказывается первым специалистом, встречающим душевнобольного. От его компетентности, осведомленности в сущности и проявлениях психического расстройства нередко зависит судьба обратившегося за помощью человека.

ГЛАВА 4.

^ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА,

НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ

В ПРАКТИКЕ ПСИХОЛОГА

_____________________________________________________

ПСИХОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

В практике психологического консультирования нередки случаи, когда в качестве проблем, заявляемых, обычно, родными и близкими потенциального клиента, указываются появившиеся трудности взаимоотношений в связи со «странными переменами» в поведении домочадца. Важным диагностическим признаком при этом, как указывалось ранее, является фиксируемое время возникновения «странностей», прежняя нехарактерность их для лица, вызывающего беспокойство у родственников.

Близкие могут говорить о внезапно развившейся отгороженности, враждебности члена семьи, о его необычных увлечениях или бездеятельности, о вспышках ничем не мотивированной грубости, о труднообъяснимых, парадоксальных или безответственных поступках, неоправданной рискованности, авантюрности.

____________________________________________________

^ Клинический пример

Юноша 19 лет из вполне благополучной семьи иногда без спросу берет у отца деньги, ключи от дорогого автомобиля и, не имея ни документов, ни водительских прав, едет кататься по городу. Несмотря на жесткие санкции родителей (физическое наказание), проступки периодически повторяются. Мальчик также приводит в дом незнакомых людей и настаивает на том, что они должны пожить вместе (они – друзья).

Другой подросток после нескольких бессонных ночей, проведенных у компьютера за играми, вдруг начинает возбужденно убеждать близких в скором нападении неведомых сил, постоянно говорить об опасностях, угрожающих ему лично и всему человечеству.

____________________________________________________________________

Нередко близкие бывают озадачены странными, непонятными, вдруг появившимися убеждениями члена семьи, которые стали главной движущей силой в его жизни, например, ревность, борьба за свои права, подозрительность, изобретательство, странные хобби и увлечения. Поводом для обращения за консультацией в таких случаях становится ощутимый недостаток обыденных, доступных и привычных объяснений действиям, поведению или высказываниям близкого человека. Психологу-консультанту в этих ситуациях следует воздержаться от выдвижения новых гипотез о психологических причинах подобных странностей и подумать о возможности их болезненного происхождения.

Не всегда удается настоять на очной встрече с подопечным, но знание симптомов и синдромов психических расстройств в ряде случаев позволяет вынести правильное (хоть и предварительное) решение даже при заочном консультировании. Нередко указываемые родными и близкими странности поведения члена семьи оказываются симптомами психических расстройств, наиболее вероятные из которых шизофрения, аффективные и бредовые расстройства. Особого внимания в этом ряду заслуживает шизофрения.

ШИЗОФРЕНИЯ

Шизофрения является хроническим прогредиентным (утяжеляющимся) заболеванием и характеризуется диссоциативностью (расщеплением) психических функций с утратой единства между мышлением, чувствами и волей, нарастающими психическими изменениями в виде эмоциональной тупости, атактического мышления, абулии и парабулий с развитием специфического слабоумия.

Особые расстройства мышления, воли и эмоций (в условиях их диссоциации) придают специфический характер нарушениям психической деятельности, пронизывают все продуктивные синдромы при шизофрении. И все эти изменения – на фоне относительной сохранности памяти и формальных интеллектуальных функций. Шизофрения отличается от других протекающих прогредиентно ослабоумливающих процессов совершенно иным, только ей присущим – диссоциативным направлением психических расстройств (Сметанников П.Г., 1997).

____________________________________________________________________

Шизофрения в целом характеризуется существенными и специфическими нарушениями мышления и восприятия, а также неадекватным или сниженным аффектом. Расстройства, свойственные шизофрении, затрагивают психические функции, которые придают нормальному человеку чувство своей индивидуальности и неповторимости, определяют целенаправленность его деятельности.

Распространенность заболевания приближается к 1% в популяции. Причем на злокачественные формы, протекающие с выраженной психопатологической симптоматикой, приходится лишь 0,49 больного на 1000 населения, большинство больных (7-8 на 1000 населения) страдают вялотекущими формами. Распространенность заболевания среди мужчин и женщин почти одинакова, однако у женщин имеется тенденция к более позднему дебюту болезни.

В МКБ-10 выделяют следующие группы симптомов, значимых для диагностики шизофрении (F20):

1. 
   эхо мыслей, переживание вкладывания или отнятия мыслей, их открытости;
2. 
   бред воздействия, отчетливо относящийся к движениям тела, мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;
3. 
   галлюцинаторные голоса, представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела;
4. 
   стойкие бредовые идеи другого рода, которые неадекватны для данного общества и совершенно нереалистичны, например, идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами);
5. 
   постоянные галлюцинации в любой сфере, которые сопровождаются нестойкими или не вполне сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, либо упорные сверхценные идеи;
6. 
   прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или несообразности в речи; неологизмы;
7. 
   кататонические расстройства, такие как моторное возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм, ступор;
8. 
   «негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, приводящие к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; должно быть очевидным, что эти признаки не обусловлены депрессией или психофармакотерапией;
9. 
   нарастающие качественные изменения поведения, проявляющиеся утратой интересов, потерей инициативности, бездеятельностью, погруженностью во внутренней мир и социальной аутизацией.

Для диагностики шизофрении согласно требованиям МКБ-10 необходимо наличие как минимум одного четкого симптома (или двух менее отчетливых симптомов), принадлежащего к группам а) - г), или двух симптомов из групп д) - и), которые должны отмечаться на протяжении большей части эпизода длительностью один месяц или более.

____________________________________________________________________

Выделяют следующие основные формы шизофрении :

• 
  простая
• 
  гебефреническая
• 
  параноидная
• 
  кататоническая

В практике психолога с наибольшей вероятностью могут встретиться первые три формы, в особенности, простая форма.

Простая форма шизофрении.

В подавляющем большинстве случаев простая форма шизофрении начинается в пубертатном возрасте (14-20 лет). Для нее характерно медленное, постепенное, скрытое течение. Такие особенности ее, как раннее начало и вялое течение определяют частые промедления в обращении близких (родителей) заболевшего к специалистам.

С самого начала заболевания (это легко выяснить у родителей) отмечаются черты ослабления активности, приступы вялости, пассивности. Живой, деятельный, эмоционально отзывчивый дотоле подросток утрачивает стремление к общению, круг его интересов вдруг сужается, он начинает тяготиться учебой, перестает готовиться к занятиям, пропускает школу. Все это обычно воспринимается родными как обычная нерадивость и лень, трудности подросткового возраста.

Вместе с тем отмечаются и такие проявления, как «безразличие», «черствость», особенно в ближнем – домашнем кругу. Искренняя заинтересованность родителей делами ребенка, их теплое участие наталкиваются на холодность, раздражительность, неприязнь, которые не поддаются разумным объяснениям. На фоне таких изменений эмоциональности (симптом эмоционального оскудения и эмоциональной тупости) иногда обращают на себя внимание эпизоды нелепого поведения, в отношении которых воспитательные меры, принятые в семье, оказываются несостоятельными.

Прогрессирование заболевания дает о себе знать усугублением отмеченных расстройств: подросток теряет контакт с близкими и друзьями, запускает школьные дела, становится безразличен к своей внешности, перестает заботиться об опрятности и в целом как бы опустошается, выхолащивается. Нарастающая эмоциональная тупость проявляется и в том, что родителям стоит большого труда заставить ребенка выполнять даже обычные гигиенические мероприятия (помыться, постричь ногти, переодеться в чистое белье).

Более отчетливыми становятся и расстройства мышления. Воспитатели и преподаватели замечают, прежде всего, снижение успеваемости и продуктивности: подросток вроде бы много времени проводит за учебниками, однако впоследствии обнаруживается, что он не может разумно ответить на элементарные вопросы по изученному материалу. Нередко даже родители, неосведомленные в вопросах психопатологии, отмечают симптомы атактического мышления: резонерство, неологизмы (говорит много, будто бы и правильно, а понять о чем – невозможно).

Познавательные и эмоционально-волевые расстройства могут обнаруживать себя и в странных, вычурных увлечениях (чтение эзотерической, философской литературы), в склонности к пространным рассуждениям на отвлеченные темы (метафизическая интоксикация). Продуктивная симптоматика в ряде случаев наблюдается на начальных стадиях развития заболевания, однако обычно слабо выражена. При настойчивом расспросе самого больного можно выяснить, что ему знакомы такие переживания, как «наплывы» видений (зрительные галлюцинации), ощущения остановки мыслей (шперрунги), странные, внезапно возникающие мысли о преследовании или особом отношении окружающих (бред).

Простая форма шизофрении является наиболее злокачественной, всегда ведет к ослабоумливанию. Для ее распознавания наибольшее значение имеют сведения, получаемые от родителей. При этом важно различать то, что родители говорят в объяснение своих трудностей с ребенком, и то, что звучит в описании его поведения. Поскольку патологический процесс развивается медленно и как бы исподволь, родители постепенно привыкают к странностям ребенка и обращаются за помощью лишь в уже далеко зашедших случаях. Да и то часто не самостоятельно, а пользуясь знакомствами со специалистами. Сомнение в психическом здоровье близкого, особенно ребенка, всегда является психотравмирующим переживанием, и поэтому мысль о психическом расстройстве отрицается так долго, как это только можно.

При расспросе родителей особое внимание следует уделить их впечатлениям об изменении эмоциональности ребенка (часто в жалобах звучит переживание разрыва в отношениях: ребенка будто подменили, он чужой, холодный, не реагирующий на чувства и переживания близких), их обеспокоенности учебой (стал лениться, вроде бы и занимается, а ответить толком ничего не может), отношениями со сверстниками (никому не звонит, ни с кем не встречается, просиживает дома), отношением к собственной внешности (особенно характерно для родителей девочек).

Весьма информативны удивления родителей нелепому поведению или высказываниям подростка, не похожим на обычные шутки или шалости. Так, мальчик 15 лет на замечания мамы о том, что нужно делать уроки, заявляет вдруг: «будешь приставать ко мне с этим… у меня здесь кнопка есть… взорву весь город вместе со школой и всеми вами…».

При очной консультации (на которой все-таки необходимо настоять) внимательное наблюдение за поведением подростка в непривычной для него обстановке позволяет заметить характерные знаки болезненного состояния: амимичность или неадекватную мимику при разговоре, «лишние движения» (гримасы, ухмылки, непонятные жесты), неопрятный внешний вид, слабое интонирование при разговоре (монотонность речи независимо от того, слышится ли в ней возбуждение или, напротив, апатия). Все эти признаки, доступные для простого наблюдения, могут свидетельствовать о болезненных изменениях в эмоционально-волевой сфере. Об этом же следует помнить и при странном игнорировании подростком чувства дистанции, об отсутствии смущения при расспросе о вещах, которые обычно вызывают смущение (романтические отношения с противоположным полом, телесные проявления, гигиенические процедуры).

При беседе с больным также очень скоро чувствуется усталость от безуспешных попыток понять смысл его рассуждений. При том, что речь имеет грамматические правильные формы, смысл высказываний ускользает от понимания, умопостроения оказываются как бы беспредметными, бесцельными, безжизненными (резонерство, атактическое мышление).

____________________________________________________________________

^ Клинический пример

Показательным является случай, когда юноша находит причину всех своих несчастий в отце, который недостаточно занимался им в детстве. Теперь, как утверждает этот молодой человек в свои 19 лет, не прочитав должного количества книг, он не вправе считать себя культурным человеком, а потому жизнь его теряет всякий смысл. На простой вопрос о том, что его беспокоит, юноша начинает возбужденный монолог о своей никчемности вследствие недостатка эрудиции. Каждое высказывание он начинает обращением «Понимаете ли!…» Попытки перевести разговор на другие темы оказываются безуспешными. Речь юноши патетична, жестикуляция – театральна, на робкие попытки отца вмешаться в разговор он отвечает выразительным угрожающим жестом. Обращают на себя внимания стереотипии поведенческих паттернов (ритмичное воспроизведение одних и тех же «шаблонов» в движениях и мимике, в речи, в суждениях), нечувствительность к обстановке.

Расспрос ведется в присутствии студенческой группы, но это никак не сказывается на рисунке поведения. Больной лишь слегка оживляется при обращении к нему слушателей, но ни задумчивости, ни смущения при этом не выказывает. На протяжении всей беседы он сохраняет напряженно повышенный тон, обнаруживает нечувствительность к поведению собеседника, его реакциям. При этом на простой вопрос об усталости отвечает с тем же подъемом – многозначительно и патетично.

____________________________________________________________________

При выявлении странных особенностей поведения не следует ограничиваться простой беседой. Симптомы заболевания можно выявить, активно расспрашивая больного о его необычных чувствах и переживаниях, о наплывающих вдруг видениях или овладевающих побуждениях, о нарушениях сна, о затруднениях при умственной работе. Обычно такие явления знакомы больному, но, привыкая к ним, он не считает их чем-то необычным (отсутствие критики). Сталкиваясь же с вопросами об этих необычных переживаниях и их внятными, убедительными описаниями, больной может охотно подтвердить их наличие.

Так, подросток может согласиться с предположением, что иногда он испытывает непреодолимое побуждение совершить нечто запрещенное. Не в силах противиться охватывающему его побуждению, он повинуется ему, забывая на время о том, к каким последствиям это может привести (парабулии).

Полезным приемом для выявления расстройств мышления могут стать такие простые и доступные в условиях консультации пробы, как истолкование смысла пословиц и поговорок, обсуждение некоторых странностей в поведении или в увлечениях.

Следует вновь подчеркнуть, что простая форма шизофрении именно из-за отсутствия или слабой выраженности позитивных симптомов является наиболее вероятной в практике психолога. Другие, описанные далее формы заболевания характеризуются присоединением к отмеченной негативной симптоматике продуктивных симптомов и синдромов, по наличию которых они и определяются.

^ Гебефреническая форма шизофрении.

Типичной для подросткового возраста является и гебефреническая форма заболевания. Эта форма развивается чаще до 18 лет, и начальные ее проявления – неустойчивость настроения, слабость, раздражительность, стремление к одиночеству – зачастую оцениваются близкими как издержки подросткового кризиса. При этом все же отмечаются характерные изменения эмоциональности: прежде всего, охлаждение отношения к родным и близким. Такое состояние может затягиваться на несколько месяцев.

Затем обычно возникают состояния подавленности, прерываемые эпизодами веселого возбуждения с чертами ребячливости. Специфическими особенностями этой ребячливости (которая может наблюдаться и у здоровых подростков) является «деланность», искусственность: она представляется как бы неспонтанной и неэмоциональной. Подросток не корригирует свое поведение в соответствии с реакциями взрослых, «дурачится» как бы сам для себя без оглядки на свидетелей.

Изменяется речь подростка: она становится обильной, малоконкретной, с утратой четкости и потерей в рассуждении первоначальной темы. Постепенно на первый план выходит собственно гебефреническое поведение с картиной дурашливости, шаловливости, детскости.

____________________________________________________________________

^ Клинический пример

Студент-медик на первом курсе обучения обкладывается старинными книгами по восточной медицине, предлагает сокурсникам пройти у него курс лечения иглоукалыванием. Позже сокурсники замечают, что он приносит в общежитие анатомические препараты, якобы для изучения, а уходя на занятия, прячет их в постель. При всей детскости и непосредственности поведения, сокурсники не могут освободиться от чувства странности, непонятности такого поведения. Больной застывает в патетической позе в коридоре студенческого общежития и каждого проходящего мимо останавливает вопросом: «А скажи-ка, брат, ведь марксизм не догма?». При этом пытливо вглядывается, гримасничает, хихикает.

____________________________________________________________________

Для больных с гебефренической формой шизофрении характерны состояния двигательной расторможенности: они все время громко разговаривают, кричат, надрывно хохочут, нередко принимают вычурные позы, строят гримасы, вытягивают губы, говорят с сюсюканьем. Типичны импульсивные действия, нелепые шутки, грубость.

Следует отметить, что несмотря на выраженность в клинической картине примитивной дурашливости, определяющими симптомами и при этой форме остаются проявления эмоциональной тупости, атактические расстройства мышления, абулии и парабулии.

^ Кататоническая форма шизофрении.

Если в клинической картине заболевания преобладают специфические нарушения двигательной сферы, говорят о кататонической форме заболевания. Она также чаще наблюдается в молодом возрасте – юности, но может начинаться и значительно позже. Доминирующими синдромами при этой форме заболевания являются аффективные (маниакальные или депрессивные эпизоды) и двигательные (кататоническое возбуждение, кататонический ступор). Эта форма редко попадает в поле зрения психолога, поскольку очень уж болезненными выглядят ее проявления.

^ Параноидная форма шизофрении.

Параноидная форма шизофрении дебютирует позднее, чаще после 20-23 лет, развивается медленно, постепенно. Симптомы начального периода напоминают различные проявления невротических расстройств. Больные жалуются на усталость, тяжесть в голове, невозможность сосредоточиться, немотивированные опасения, раздражительность (астения, навязчивости, истероидные проявления). Развитие этих неврозоподобных состояний, как правило, сопровождает ослабление эмоционального контакта с близкими, сужение круга интересов, снижение побуждений. Позже к этой картине присоединяются эпизодические, но учащающиеся периоды галлюцинирования, отрывочные бредовые идеи.

Развернутая клиническая картина заболевания представлена параноидным синдромом, основным содержание которого становится бессвязный, отрывочный, нелепый бред преследования, отравления, воздействия или величия. Бредовые идеи при этом лишены системности, с самого начала отличаются нелепостью вплоть до абсурда. Несмотря на очевидную болезненность такого состояния, родственники и в этих случаях нередко проявляют удивительную «анозогнозию», избегают обращения к психиатрам и ищут возможности парамедицинской помощи, посещая экстрасенсов, целителей, иногда – психологов.

____________________________________________________________________

^ Клинический пример

К консультанту обращаются родители, обеспокоенные состоянием своей 28-летней дочери. Они уже привыкли к странностям в ее поведении: девушка давно бросила университет, нигде не учится и не работает, целые дни проводит в своей комнате, окна которой занавешены черными шторами. Иногда она начинает истошно кричать, звать на помощь маму, просит защитить ее от «группы негодяев», забирающих из нее органы для своих «детенышей-негодяев». Но, собственно, не эти странности поведения служат поводом для обращения. Странности замечались и раньше: однажды, когда больной было 19 лет, в дачном поселке она вдруг выскочила из дома совершенно обнаженной и побежала по территории поселка. Потом девушка была участницей и активной сотрудницей некоего кружка по «изучению магии». Университет, о котором она мечтала раньше, перестал ее интересовать, учебу она забросила, потом охладела и к магии.

Отношения с пожилыми родителями и со старшей сестрой, пройдя стадию напряженности и непонимания, совершенно разрушились. Она давно не следит за своей внешностью, принять ей ванную – серьезное испытание для всей семьи. Но к этому всему родители привыкли и не стали бы обращаться, если бы не тяжелое заболевание отца семейства, которое потребовало мобилизации усилий всех членов семьи.

На беседу девушка явилась в домашнем халате, под который было одето старое спортивное трико, протертое до дыр. Вид у нее небрежный, неопрятный, взгляд подозрительный и вызывающий. Первым делом, не обращая внимания на консультанта, она двигается к окну и тщательно задергивает шторы. Ищет место подальше от света, наклоняет настольную лампу так, чтобы самой оставаться в тени, но видеть собеседника. Движения ее стереотипны, резки, мимика застывшая, лицо имеет выражение напряженной злобности. Все поведение наводит на мысль о переживании больной ощущений воздействия (психический автоматизм), и вслед за прямым вопросом «Чего они от тебя хотят?» следует монотонный монолог о том, что члены той самой группы «магов», к которой она раньше принадлежала, в отместку за ее уход используют различные приборы для вытягивания из нее жизненных сил, необходимых для того, «чтобы вдохнуть жизнь молодой и здоровой женщины в убогие тельца своих выродков». Речь сопровождается гримасой злобы, но патетически монотонна, жестикуляция обрывочная и манерная, в отношении к консультанту чувствуется подозрительность. Дальнейший расспрос легко позволяет выявить обилие галлюцинаторных переживаний и бредовых идей интерпретативного характера.

На основании наблюдения, беседы, а также сведений, предоставленных матерью и сестрой девушки, можно сделать вывод о наличии психотического состояния, которое предварительно следует квалифицировать как параноидный синдром.

____________________________________________________________________

Замечательные иллюстрации поведения и переживания больных шизофренией можно найти в недавно переизданной книге П.М. Зиновьева «Душевные болезни в картинах и образах», вышедшей в свет в 1927 году с предисловием и под редакцией П.Б. Ганнушкина. Ниже приводится отрывок текста, посвященный группе шизофренических расстройств (схизофрений, как тогда говорили).

____________________________________________________________________

«Часто бывает так, что одновременно бывший до этого не по летам развитым, считавшийся даже талантливым, юноша или девушка начинает терять интерес к работе, к ученью. В течение некоторого времени он еще заставляет себя заниматься, сам, однако, замечая, что работа его делается небрежной, а усвоение читаемого дается все с большим и большим трудом, после многократных повторений: целыми часами он может сидеть над книгой, не понимая, что там написано, так как внимание все время рассеивается, а мысли разбегаются в разные стороны. Он жалуется на тяжесть в голове, на чувство какого-то непонятного ему самому внутреннего разлада, как будто он «потерял самого себя», так что собственные его мысли и поступки кажутся ему чужими. Вялый и безразличный, потеряв руководящую нить своей деятельности, бродит он без дела по улицам, слоняется у себя в комнате из угла в угол или, наконец, целый день валяется на постели. В этом периоде чувство собственной болезни бывает сильно выражено: больной жалуется, что он потерял самостоятельность, как будто находится под гипнозом, в голове его, во всем теле появляются чрезвычайно странные и очень тягостные ощущения… Если попытаться вкратце перечислить основные черты схизофрении, то получится следующее.

Вся душевная жизнь постепенно опустошается в результате прогрессирующего падения психической активности, которое сказывается прежде всего в ослаблении интересов и уничтожении непосредственной живой связи между личностью и окружающим ее миром, а затем в нарушении правильного соотношения между отдельными психическими процессами, в ней протекающими. Временами больной напоминает нам сложную машину, сохранившую в полной целости все свои детали, но лишенную воздействия регулятора, направлявшего к определенной цели ее деятельность; конечно, такая машина работает неверно, в разнобой, и не только без всякого полезного эффекта, но и портя при неправильном движении отдельные свои части.

Умственная деятельность больных лишается регулирующего действия активного внимания и несет печать разорванности. Течение представлений нарушается тем, что многие из них, имеющие особое значение, как определяющие смену мыслей, перестают оказывать свое обычное действие. Наоборот, приобретают влияние представления, которые не имеют никакого отношения к главной мысли или имеют с ней только случайную связь и при нормальном мышлении, не доходя до ясного сознания, подавляются, как лишние и мешающие. Часто бывает так, что соединяются, иногда до полного слияния в одно нераздельное целое, две одновременно занимающие больного мысли, которые по содержанию могут не иметь между собой ничего общего; в других случаях связываются вместе понятия далекие по смыслу, но выражаемые созвучными словами; наконец, пользуясь отсутствием логического регулятора, в ход мыслей вторгается какой-то особый Фактор, непреодолимо влекущий больного к установлению особых «бредовых» значений. Благодаря этому мышление делается неверным, странным, непонятным, часто нелепым. Иногда на более или менее длительный промежуток мыслительный процесс совсем прерывается, создавая, по-видимому, полную мысленную пустоту.

Не всегда описанное расстройство мышления производит опустошение в психике больного уже с самого начала болезни. Наоборот, вначале внутренний мир последнего, благодаря устранению логических препятствий, часто населяется чрезвычайно богатыми и причудливыми образами, целиком привлекающими к себе его внимание и совершенно отвлекающими последнее от внешнего мира. Создается своеобразная погруженность больного в себя – аутизм, которая еще более усиливается процессами в эмоциональной сфере.

Чувства больных застывают. Получается состояние, называемое эмоциональной тупостью. Больной теряет способность к непосредственному переживанию веселья и печали, делается безучастным к горю и радости близких и часто сам жалуется на чувство внутреннего холода, мешающего непосредственности его отношений с людьми... Аффекты схизофреников не сходны с аффектами здоровых людей, отличаясь от них приблизительно так же, как чувства человека, видящего сон и одновременно – неясно сознающего, что он спит, отличаются от чувств человека бодрствующего и реально переживающего те же события, которые составляют содержание сна. Будучи направлены большею частью не на действительность, а на фантазию или на воспоминания, схизофренические аффекты не действенны, не способны к нормальной, живой смене и благодаря этому лишены той игры оттенков, которая так характерна для здоровой психики. Благодаря их малоподвижности они отстают от вызывающих их мыслей, и в результате часто бывает так, что вспышка аффекта, например, гнева, возникает у больного тогда, когда повод к его возникновению уже давно миновал. С другой стороны, разорванность мыслительного процесса ведет иногда к неожиданным и непонятным для постороннего наблюдателя аффективным взрывам, что придает настроениям больного оттенок капризности. Наконец, иногда мы замечаем, что только те чувства возбуждают относительно живую реакцию у схизофреника, которые волновали его еще до болезни, причем больной одновременно остается совершенно равнодушным к тому, что происходило и происходит после ее начала.

В области внешнего выражения эмоций мы должны отметить частое несоответствие отдельных проявлений между собой и с вызывающими эти проявления чувствами. Слова, выражающие радость или горе, не гармонируют с тоном голоса, с движениями больного. Мимике недостает единства, и иногда бывает так, что высоко поднятые брови выражают как бы удивление, глаза производят впечатление сдержанного смеха, а углы рта печально опущены вниз. Часто выражение аффекта нелепо преувеличено и в самом дурном смысле слова театрально и патетично. В жалобах больного поражает какая-то монотонность, выразительные движения кажутся ходульными и деревянными, а, если приглядеться к зрачкам больного, то в значительном числе случаев можно обнаружить в них отсутствие той непрерывной игры расширений и сужений, которая придает взгляду нормального человека жизнь и одухотворенность.

Патологическому изменению подвергается и мир влечений больных. В рассказах их больше всего поражает описание чувства какой-то внутренней несвободы и зависимости от посторонней больному силы (например, нахождения под гипнозом), чувства, придающего переживаниям и поступкам схизофреника особый характер: первым – пассивности, а вторым – автоматизма. Последняя особенность наиболее яркое свое выражение находит в так называемых импульсивных поступках. Яркий и убедительный пример приводит Кронфельд, рассказывающий о больном, которого по дороге с одного собрания домой неожиданно, как гром с ясного неба, охватила мысль, раньше никогда не приходившая ему в голову: ты должен одетый переплыть через реку. «В этом побуждении, говорит больной, не было никакого сознаваемою мною насилия, а просто колоссальный острый импульс, так что не осталось ни минуты для размышления, и я прямо вскочил в воду. Только увидав себя в ней, я понял, что сделал несуразицу, и выскочил снова. Это происшествие заставило меня серьезно задуматься. В первый раз со мной случилось что-то непонятное, неожиданное и совершенно мне чуждое». Нет необходимости пояснять, что эта склонность больных к неожиданным и непонятным поступкам придает их поведению тот же характер разорванности, который свойственен их мышлению и их эмоциям.

(Зиновьев П.М. Душевные болезни в картинах и образах.,- Петроград,-1927, глава VI)

^ ХРОНИЧЕСКИЕ БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА

Психические расстройства, при которых основным патологическим симптомом является стойкий систематизированный бред, наиболее трудны для распознавания и квалификации в условиях консультирования. Поскольку иных признаков психического расстройства выявить не удается, а суждения больных выглядят по меньшей мере «правдоподобно», психологу-консультанту бывает непросто освободиться от стремления к психологическому пониманию представлений и убеждений такого больного. Следует признать, что не только психологам, но и врачам-психиатрам и работникам различных государственных учреждений, в обязанности которых входит рассмотрение жалоб и предложений граждан, бывает очень нелегко в ситуациях вынужденного взаимодействия с бредовым больным.

Единственно правильное решение психолога-консультанта, столкнувшимся в своей практике с систематизированным бредом, – направление обратившегося к врачу-психиатру и в любом случае – отказ от консультативной помощи.

Рассматриваемая клиническая группа включает различные расстройства, где хронический бред является ведущим проявлением болезненного состояния. В психопатологии выделяют особые признаки бреда. Во-первых, в его основе лежит ложное суждение, полностью захватывающее сознание больного и не поддающееся коррекции, несмотря на явное противоречие с действительностью. Такое суждение базируется на ошибочных, неправильных посылках, то есть в истоках бреда содержится так называемая «кривая логика». Одной из часто наблюдающихся особенностей бреда является также его непрерывное прогрессирование. Этими признаками, однако, не исчерпывается картина бредового расстройства.

В МКБ-10 даются следующие пояснения относительно клинической картины и критериев диагностики бредового расстройства (F22.0).

Расстройство характеризуется развитием монотематического бреда или систематизированного политематического, который носит обычно хронический характер, а иногда сохраняется на протяжении всей жизни.

Клиническая картина может ограничиваться бредом, а может включать отдельные депрессивные проявления и эпизоды обонятельных или тактильных галлюцинаций. Четкие, хронические слуховые галлюцинации («голоса»), такие симптомы шизофрении, как бред воздействия, выраженная эмоциональная сглаженность и симптомы органического поражения головного мозга исключают диагноз бредового расстройства.

Заболевание, как правило, манифестирует в среднем возрасте. Содержание бреда и момент его появления могут быть связаны с жизненными обстоятельствами, например, бред преследования у членов групп национальных меньшинств. Кроме поступков и личностных позиций, имеющих непосредственное отношение к бреду, аффект, речь и поведение человека укладываются в границы нормы.

Для диагностики бредового расстройства согласно требованиям МКБ-10 необходимо, чтобы бред являлся наиболее яркой или единственной клинической характеристикой. Он должен присутствовать не менее трех месяцев и носить личностный характер, а не субкультуральный.

____________________________________________________________________

Если речь идет паранойяльном, интерпретативном или, как его еще называют, словесном бреде, то наряду с собственно бредовыми идеями обнаруживаются изменения личности. При возникновении бреда у больного, наступает, как иногда говорят, «новое существование», новая ориентировка в мире, новое мировоззрение (Снежневский А.В., 2001).

Формирование бреда сопровождается особым изменением мышления, развитием обстоятельности. Разговор с паранойяльным больным кажется бесконечным и малопродуктивным. Больной стремится все досконально, детально изложить, причем существенное и несущественное не дифференцируется.

Все эти особенности мышления, поведения и установок, вся совокупность расстройств позволяют отличать бредовые состояния от нормальных заблуждений, нормальных ошибок суждения. Бредовой больной абсолютно не поддается переубеждению, его система представлений оказывается неуязвимой перед фактами, разумными доводами и аргументами, мир предстает для него всегда и исключительно сквозь призму его идеологии, а вся его активность подчиняется ведущей идее. Несмотря на высокую стеничность и напор, может создаваться впечатление, что больной не включается в беседу личностно и эмоционально, холоден, безразличен в выборе собеседника, не столько пытается убедить его в своей правоте, сколько использует в качестве слушателя.

Возникновению бреда предшествует бредовое настроение – особое состояние, при котором все окружающее приобретает особый смысл. У больного развивается глухая беспредметная тревога, напряжение, настороженность, во всем окружающем ему видится угроза. Больной теряет покой и мучительно ждет, что с ним произойдет что-то необычное, наступит коренная перемена в его существовании. И в этом состоянии внезапно, часто как озарение, кристаллизуется бред (величия, изобретательства, ревности, реформаторства и т.д.). Оформление бреда можно сравнить с выпадением кристаллов из перенасыщенной жидкости. Рождение бреда субъективно приносит больному облегчение – разрешение неизвестности. Вместе с тем оно создает и новую ориентировку в мире, новое мировоззрение (Снежневский А.В., 2001).

Паранойяльный больной правильно воспринимает вещи, но внутренние связи и закономерности отражаются им извращенно. Бред всегда логически обоснован: больной может развивать цепь логических суждений, доказывая свою правоту, правильность своего утверждения. Он неутомим в предъявлении обоснований своих идей, поиске необходимых свидетельств и фактов, способен проявлять логическую изощренность и изобретательность. Паранойяльный бред всегда систематизирован, это система, построенная на логике – «кривой», но все же логике.

Содержание паранойяльного бреда может отражать все человеческие чувства, страсти, желания. По своему содержанию паранойяльный бред может иметь характер стремления к реформаторству: больной оказывается автором-разработчиком системы преобразования мира и «осчастливливания» всего человечества. Бред также может быть эротическим: при этом у больного возникает убежденность во влюбленности в него некоего человека (часто это видная в общественном отношении личность). Невозможность реализовать влюбленность и безразличие соответствующей персоны к больному объясняется им происками врагов и завистников или определенными обстоятельствами.

Известен также бред ревности, бред преследования. Содержание паранойяльного бреда может быть ипохондрическим, когда, несмотря на отсутствие реальных оснований для беспокойства, у человека возникает непоколебимая убежденность в том, что он болен тяжелой неизлечимой болезнью. При ипохондрическом бреде больные оспаривают любые врачебные заключения и лабораторные анализы; привлекая всю современную медицинскую литературу, они доказывают наличие у них болезни и настойчиво требуют назначения лечения, в котором, однако, неизбежно разочаровываются.

Наблюдается также паранойяльный бред высокого, иного происхождения. Больные убеждены, что их родители, которые считаются настоящим, на самом деле приемные, а их «настоящие» родители занимают особое общественное положение, но по каким-то обстоятельствам скрывают свое отцовство или материнство.

____________________________________________________________________

^ Клинический пример

В эпоху перестройки, когда традиционные представления уже были порушены, а новые еще не были предложены, когда с телеэкранов вещали гипнотизеры, целители и экстрасенсы, когда массы людей вовлекались в учения новоявленных «мессий», «прорицателей» и т.д., автору довелось участвовать в экспертизе одного «научного» проекта, суть которого хорошо иллюстрирует описанные выше расстройства.

В арендуемом в поликлинике помещении на деревянном постаменте был установлен гроб из пенопласта со съемной крышкой. Гроб был окрашен в черный цвет, а от крышки, которая имела специальное приспособление, чтобы подниматься и опускаться, гибкие шланги тянулись к колпаку стационарного парикмахерского фена. Помещение было «украшено» различными символами (каббалистическими, как потом выяснилось). По заверениям автора проекта, Б., мужчины лет 40, он открыл возможность проникновения своей мыслью в исторические эпохи далекого прошлого и будущего, из которых он посредством мысленного общения может добывать ценные сведения для частных лиц.

Б. страстно желал принести пользу своим открытием всему государству, а сложное устройство, описанное выше, призвано было технически облегчить эту задачу. Интересующийся происхождением своей души или своего возможного будущего клиент помещался в гроб, где он должен был расслабиться и внимательно прислушаться к своим ощущениям. Крышка гроба опускалась с помощью электрической лебедки. Оператор же – Б., усаживался в кресло под колпаком парикмахерского фена. На этом месте он «выходил из своего физического тела и перемещался в астрал», который, как известно, преград для перемещений в пространстве и во времени не имеет. Находясь «в астрале», оператор легко входил в связь с поколениями живших давно героев (атланты почему-то интересовали его больше других), а также с будущими пришельцами из разных уголков Вселенной.

Резонансы, возникающие в «сверхсознании» оператора, концентрировались под колпаком фена, а оттуда уже по гибким шлангам передавалась в гроб, где пребывал все это время клиент. Эти резонансы, по стойкому убеждению оператора, должны были возбудить соответствующие мысли в сознании клиента, сделать его жизнь более осознанной и понятной.

В общении Б. выглядел мягким и достаточно доброжелательным человеком. Говорил о своем открытии убежденно и с энтузиазмом. Охотно отвечал на все вопросы, разъяснял назначение технических устройств в своей лаборатории. Однако любые попытки критики его теории вызывали в нем сначала недоумение, а потом раздражение. Будучи человеком избранным, он не мог снизойти до банальных споров и снова и снова начинал рассуждения о сложном устройстве мироздания, которое просто не может быть понято современной наукой, потому что человечество утратило информацию, переданную ему пришельцами.

Анализ этого случая позволяет констатировать сложное бредовое расстройство. Бред в данном случае не долго оставался в рамках первичного систематизированного: очень скоро развились расстройства чувственного познания в форме галлюцинаторных переживаний, симптомов психического автоматизма, которые стали дополнительным источником бредовых идей. Состояние Б. ухудшилось и уже могло рассматриваться в рамках параноидного синдрома.

____________________________________________________________________

Попытки переубеждения больного хроническим бредовым расстройством при любом содержании бреда принципиально бесполезны. Более того, если учесть, что многие такие больные относительно хорошо адаптируются в обществе, имеют тенденцию проецировать все свои болезненные переживания вовне, стеничны и склонны противопоставлять себя окружающему миру, шансы на их обращение к психиатру даже по настоятельной рекомендации специалиста становятся призрачными. И тем не менее профессиональный долг психолога в этом случае использовать даже минимальные возможности для организации консультации врача, в особенности, если речь идет о неблагоприятных последствиях бредовых идей больного для его близких.

Подробно хотелось бы остановиться на группе эндогенных психических заболеваний и прежде всего на шизофрении.

Шизофрения.

Шизофрения - это хроническое эндогенное прогрессирующее заболевание, основным проявлением которого является нарушение единства психических процессов. Оно может значительно нарушать поведение больного человека, изменять его мышление, эмоциональные реакции, восприятие окружающего. Как правило, шизофрения начинается в молодом возрасте. Термин "шизофрения" (греч. schizo - расщеплять, phren - сознание) означает "расщепление сознания". Он был предложен швейцарским психиатром Ойгеном Блейлером в 1911 г.

Клинические проявления этого заболевания чрезвычайно многообразны, неоднозначны у разных больных и могут с течением времени существенно меняться у одного и того же пациента.

Распространенность.

Шизофрения представляет важнейшую клиническую и социальную проблему психиатрии во всем мире: ею страдает около 1% населения земного шара, и ежегодно в мире регистрируется 2 млн. новых случаев заболевания. По распространённости шизофрения занимает одно из первых мест среди психических заболеваний и является самой частой причиной утраты трудоспособности. Шизофренией может заболеть любой человек в любом возрасте. Однако наиболее высокий риск её развития отмечается в возрасте между 20 и 30 годами, после 40 лет прослеживается тенденция к снижению заболеваемости.

Распределение больных шизофренией по возрасту начала заболевания.

Отметим разницу в возрасте начала заболевания в зависимости от пола: мужчины чаще заболевают между 15 и 35 годами, женщины - между 27 и 37 годами.

Причины шизофрении.

Причины шизофрении. На протяжении последнего столетия шизофрения приковывает внимание ученых разных специальностей - клиницистов, генетиков, биохимиков, иммунологов, нейрофизиологов, психологов и многих других. Изучение причин её развития традиционно проводилось в двух основных направлениях: биологическом и психологическом.

На сегодняшний день наиболее широкое распространение получили биологические гипотезы возникновения этого заболевания, и, прежде всего теория, связанная с нарушением синтеза и обмена медиаторов - химических веществ, участвующих в процессе передачи информации в клетках головного мозга. Ученым удалось установить ключевую роль в появлении симптомов шизофрении дофамина - изменения его синтеза и чувствительности к нему нервных клеток. Меньшее распространение получили теории нарушений обмена других медиаторов, таких как серотонин, норадреналин и пр.

Учеными доказано, что деятельность медиаторов в значительной степени контролируется генами. Это подтверждает роль наследственности в развитии шизофрении. В пользу влияния фактора наследствен ности свидетельствуют и данные о распространенности шизофрении среди кровных родственников

Распространённость шизофрении среди кровных родственников Не меньшее распространение получила теория нарушения развития мозга во внутриутробном периоде и в младенческом возрасте. Высказано предположение о влиянии на появление структурных изменений мозга генетических, вирусных и других факторов. Важным в этой гипотезе является то, что отклонения в развитии мозга определяют риск заболевания шизофренией, а развитие симптомов, т.е. начало болезни, связано со стрессовыми факторами, вызывающими нарушение функции соответствующих "несовершенных" структур.

Среди закономерностей, играющих роль в развитии симптомов заболевания, большое внимание уделяется различным психосоциальным и связанным с внешней средой факторам. Существенная роль отводится нарушению внутрисемейных взаимоотношений: доказано, что в семьях, где больного критикуют, относятся к нему враждебно, неодобрительно или излишне опекают, рецидивы заболевания встречаются чаще.

Таким образом, сегодня шизофрения рассматривается как многофакторное заболевание, т.е. манифестирующее в результате взаимодействия биологических и средовых факторов. Специалисты говорят о биопсихосоциальной модели шизофрении. Возможно, это и обусловливает разнообразие её клинических проявлений.

Клинические проявления шизофрении.

Мы уже упоминали о чрезвычайном многообразии клинических проявлений этого заболевания. Однако специалисты выделяют нарушения, специфичные только для шизофрении - это негативные расстройства. Такое наименование определяется тем, что под влиянием болезненного процесса психика человека утрачивает некоторые свойства и личностные качества, т.е. негативные расстройства являются следствием данного процесса. Нарастание негативных расстройств приводит к серьезным социальным последствиям и служит основной причиной инвалидизации при шизофрении.

К негативным расстройствам относятся следующие проявления болезни.

Аутизм.

Это замкнутость, отгороженность от окружающего, формирование особого внутреннего мира, занимающего в сознании больного человека главную роль. Швейцарский психиатр О. Блейлер, который ввел само понятие " шизофрения", так описал это явление: "Особый и очень характерный ущерб, причиняемый болезнью, выражается в том, что затрагивает отношение внутренней жизни к внешнему миру, внутренняя жизнь приобретает повышенную значимость...".
Вследствие аутизма с такими людьми бывает трудно установить контакт, вести беседу, они теряют знакомых, более комфортно и спокойно чувствуют себя в одиночестве.

Снижение психической активности.

Человеку, заболевшему шизофренией, становится труднее учиться или работать, любая деятельность требует от него все больших усилий, у него снижается способность к концентрации внимания, восприятию новой информации. Зачастую это делает невозможным продолжение учебы или выполнение работы в прежнем объеме.

У некоторых больных шизофренией со временем отмечаются волевые нарушения - пассивность, подчиняемость, безынициативность, отсутствие побуждений к деятельности. Предоставленные сами себе, они предпочитают ничем не заниматься, перестают ухаживать за собой, не соблюдают правила личной гигиены, практически не выходят из квартиры, большую часть времени лежат, не выполняя даже элементарной домашней работы.

Заставить их что-либо делать бывает крайне трудно, а иногда и невозможно. Наблюдаются и эмоциональные изменения в виде некоторого обеднения эмоциональной жизни, утраты прежних интересов. Иногда эмоциональные реакции парадоксальны, не соответствуют ситуации. Однако при всех этих изменениях, больные люди сохраняют привязанность к близким, нуждаются в их внимании, любви, одобрении.

Приведем краткий пример, иллюстрирующий так называемые негативные расстройства. Мужчина средних лет, инвалид второй группы. Живет один. Большую часть времени проводит в квартире. Постоянно ходит небритым, непричесанным, в измятой одежде. Практически ни с кем не общается. Большую часть суток ничем не занят. Речь замедленная, малопонятная. На протяжении нескольких лет состояние практически не менялось, за исключением кратких периодов обострения состояния, которые обычно были связаны с бытовыми неурядицами, жалобами соседей.

При шизофрении изменяется и мышление. Могут отмечаться так называемые (наплывы мыслей": одновременно в голове возникает множество мыслей, они путаются, в них трудно разобраться. Иногда мысли "останавливаются", обрываются. Со временем при наиболее неблагоприятных вариантах течения болезни мышление становится непродуктивным, нелогичным. У больных появляется склонность к абстракции, символике. В этих случаях характерны изменения речи: высказывания малопонятны, расплывчаты, туманны.

Иллюстрацией расстройств мышления может служить описание переживаний одного из героев романа "Золотой храм" японского писателя Ю. Миссимы.
"Однажды я надолго задумался, глядя на острый стебелек травы. Нет, "задумался", пожалуй, не то слово. Странные, мимолетные мысли то обрывались, то снова, наподобие песенного припева возникали в моем сознании... Почему травинке необходимо быть такой острой? - думал я. Что если б ее кончик вдруг затупился, она изменила бы отведенному ей виду, и природа в этой ипостаси погибла бы? Возможно ли погубить природу, уничтожив микроскопический элемент одной из гигантских её шестерней?...
И долго еще я лениво забавлялся, размышляя на эту тему".

Важно отметить, что соотношение и выраженность приведенных негативных проявлений болезни индивидуальны. В клинической картине шизофрении негативные психические расстройства обычно сочетаются с так называемыми позитивными, или продуктивными расстройствами. Четкого клинического определения этого термина в психиатрии нет, однако специалисты охотно им пользуются. К позитивным относят астенические и неврозоподобные расстройства, бред, галлюцинации, расстройства настроения, двигательные нарушения.

Сочетание позитивных и негативных расстройств создает своеобразную и многогранную картину шизофрении. Как и любое хроническое заболевание, шизофрения имеет этапы, закономерности развития, формы и варианты течения, различающиеся сочетанием симптомов и синдромов и прогнозом в отношении дальнейшей жизни.

Течение шизофрении. В развитии заболевания можно выделить несколько этапов:

• начало;
• дальнейшее течение, продолжающееся месяцы и даже годы, включающее период(ы) развернутых клинических проявлений, а также период(ы) ремиссии;
• конечное состояние (степень нарушений через десятки лет).

На начальном этапе симптомы болезни крайне разнообразны. Как правило, это тревога, необоснованные страхи, растерянность, сниженное настроение, астенические расстройства. Симптомы заболевания могут появиться внезапно или развиваться постепенно - в течение месяцев и лет.

В ходе дальнейшего развития болезни возможны непрерывный, периодический и приступообразно-поступательный типы её течения. Если заболевание протекает непрерывно, у больного человека длительное время отмечаются те или иные позитивные симптомы, на фоне которых постепенно нарастают негативные изменения. Однако в ходе лечения можно добиться ослабления расстройств, уменьшения их выраженности и при таком варианте течения болезни.

В случае приступообразного течения шизофрении имеют место периоды обострения (приступы) и периоды ремиссии, когда симптоматика существенно ослабевает и даже полностью отсутствует. В этом случае в периоды ремиссий больной в той или иной степени сохраняет способность вести прежний образ жизни, выполнять семейные обязательства, работать. Прием лекарственных препаратов позволяет существенно увеличить длительность ремиссий, уменьшить число и тяжесть обострений.

Следует заметить, что довольно большое число людей, перенесших в течение жизни всего один приступ болезни, в последующем сохраняет прежний уровень работоспособности и адаптации.
Примерно у 15% больных шизофренией отмечается периодический тип течения заболевания. В этом случае оно проявляется исключительно приступами продуктивных расстройств, вне которых не обнаруживается каких-либо симптомов психического расстройства. Можно сказать, что это один из наиболее благоприятных вариантов течения шизофрении.

Важно отметить тот факт, что неблагоприятные формы течения шизофрении чаще встречаются в случаях, когда её начало пришлось на детский и ранний подростковый возраст. При начале заболевания в пожилом возрасте, напротив, преобладают более благоприятные формы. Прогноз при шизофрении. К сожалению, сегодня не найдено средство, которое могло бы излечить шизофрению полностью. Однако примерно у 30% заболевших развивается длительная, стабильная ремиссия - период улучшения. Можно даже сказать, что они выздоравливают и не чувствуют себя больными долгие годы.

В 30% случаев болезнь принимает хронический характер. Для таких больных характерны частые её обострения, постепенное утяжеление расстройств, что приводит к утрате работоспособности и нарушению социальной адаптации. Треть больных занимают промежуточное положение. Для них характерны умеренные расстройства и периодическое обострение заболевания - через месяцы, а иногда и годы. В периоды между приступами многие такие пациенты могут научиться справляться с заболеванием и восстановить большинство навыков.

Всем больным шизофренией необходимо проведение медикаментозного лечения. С внедрением в клиническую практику современных психотропных препаратов значительно изменились представления о прогнозе этого заболевания. Например, доказано, что частота неблагоприятных форм его течения сократилась с 15 до 5%. Среди пациентов, получающих медикаментозное лечение, рецидивы заболевания отмечаются примерно у 40%, а среди не получающих лечения - у 80%.

Важными составляющими успеха в преодолении болезни являются создание благоприятного микроклимата в окружении больного человека, а также его собственная активная позиция в процессе лечения - это прежде всего умение замечать первые симптомы обострения болезни и принимать необходимые меры. Постепенно к больному могут вернуться такие качества, как уверенность в себе, инициативность, навыки общения, способность решать финансовые и бытовые вопросы. В таблице 3 приведены признаки, позволяющие судить о прогнозе шизофрении. Из этих данных понятно, что залог благоприятного исхода шизофрении в проведении систематического комплексного лечения, включающего медикаментозную терапию, а также методы психо-социальной поддержки и реабилитации.

Признаки благоприятного и неблагоприятного прогноза шизофрении.

Благоприятный прогноз	Неблагоприятный прогноз
Начало в позднем возрасте	Начало в молодом возрасте
Очевидные провоцирующие факторы	Отсутствие провоцирующих факторов
Острое начало	Постепенное начало
Благополучное доболезненное функционирование в трудовой и социальной сферах	Неблагополучное доболезненное функционирование в трудовой и социальной сферах
Симптомы расстройства настроения (особенно депрессии)	Отчужденное, аутистическое поведение
Проживание в браке	Проживание в одиночестве, в разводе или вдовстве
Расстройства настроения у ближайших родственников	Случаи заболевания шизофренией среди родственников
Достаточная социальная поддержка	Недостаточная социальная поддержка
Позитивные симптомы	Негативные симптомы
	Неврологические симптомы
	Родовая травма
	Отсутствие ремиссий в течение 3 лет, многочисленные обострения

Биполярное расстройство.

Еще одним заболеванием, относящимся к группе эндогенных, является биполярное расстройство. Многим читателям оно известно как маниакально-депрессивный психоз (МДП). МДП - достаточно распространенное заболевание. Им страдает около 5% больных психиатрического стационара. Женщины болеют МДП чаще мужчин.

Биполярное расстройство характеризуется периодическим течением - чередованием депрессивных или маниакальных состояний, возникновение которых не связано с внешними обстоятельствами. В промежутках между фазами заболевания можно говорить о полном выздоровлении, так как эти периоды характеризуются полным восстановлением психических функций. Выделяют несколько вариантов течения МДП: у одних больных преобладают депрессии, у других - мании, у третьих отмечаются и те и другие состояния.

Клиническая картина депрессивных и маниакальных фаз заболевания в целом соответствует приведенному в предыдущей лекции описанию проявлений аффективных синдромов. Длительность эндогенных депрессивных состояний составляет в среднем 4-9 месяцев, маниакальные фазы обычно несколько короче. Однако даже у одного больного продолжительность и самих аффективных фаз, и светлых промежутков между ними может быть разной: порой светлый промежуток длится годами, а иногда обострение наступает уже через несколько месяцев.

Прогноз заболевания зависит от частоты и длительности аффективных состояний. Однако в целом он благоприятный: сколько бы приступов ни перенес больной, в промежутках между ними отсутствуют какие-либо психические нарушения, изменения личности, сохраняются социальное функционирование и трудоспособность - иными словами заболевание не прогрессирует.

Говоря об аффективных расстройствах, важно отметить циклотимию - мягкую форму МДП, при которой колебания настроения не столь выражены и зачастую не требуется помещения больного в психиатрическую больницу.

Экзогенные и экзогенно-органические психические расстройства.

Эти заболевания составляют обширную группу расстройств, которые возникают вследствие изменений структуры и функций мозга под воздействием внешних причин или вредностей - травм, опухолей, инфекций, соматических заболеваний, отравлений. При всём разнообразии вызывающих эти расстройства причин они обнаруживают определенное сходство клинических проявлений. На современном уровне развития знаний специалисты объясняют это следующим образом. Человеческий мозг в процессе эволюции выработал стандартные однотипные реакции на разные внешние воздействия в виде определенной закономерности развития синдромов. Перечислим последние в порядке их утяжеления: астенический, синдромы нарушения сознания, галлюциноз, судорожные припадки, синдромы нарушения памяти. Чем сильнее повреждающее воздействие внешнего фактора, тем более тяжелым синдромом проявится заболевание. При выздоровлении происходит обратное развитие симптоматики - от более тяжелой к более легкой.

Невротические расстройства.

Невротические расстройства, или неврозы, относятся к самым распространённым формам психической патологии. Те или иные невротические нарушения отмечаются более чем у 10% населения, причем, как свидетельствует статистика, год от года эта цифра растёт.

В повседневной психиатрической практике понятие " невроз" активно применяется как удобный собирательный термин для обозначения расстройств, имеющих три общих признака:

1. функциональный характер нарушений (неврозы не приводят к каким-либо органическим изменениям головного мозга);
2. критическая оценка (т.е. понимание) пациентом болезненности своего состояния;
3. возможность четко определить момент начала заболевания.

Неврозы развиваются в результате воздействия так называемых психотравмирующих факторов (стрессоров, длительной психической травмы), на фоне переутомления, после соматического заболевания. Однако за специализированной психиатрической помощью обращаются всего 15-20% таких больных, основная же масса людей с невротическими расстройствами многие годы безуспешно лечится у других специалистов - терапевтов, эндокринологов, гастроэнтерологов, гинекологов. В возникновении неврозов определенную роль играют личностные особенности человека: чаще они развиваются у людей тревожных, мнительных, педантичных.Мы рассмотрим лишь некоторые невротические расстройства.

Обсессивно-компульсивные расстройства (ОКР).

В недавнем прошлом эти расстройства называлось по-другому - навязчивостями. ОКР характеризуется субъективным побуждением выполнить какое-то действие, сосредоточить внимание на какой-либо мысли, вспомнить что-то, поразмышлять на какую-то абстрактную тему. Это побуждение идет как бы изнутри человека, однако он воспринимает его как чуждое, неуместное, бессмысленное, пытается ему сопротивляться.

Навязчивости, проявляются повторяющимися мыслями (обсессиями) и действиями (компульсиями). Обсессии - это тягостные, возникающие помимо воли идеи, образы, влечения, которые вновь и вновь приходят больному на ум, и которым он старается противостоять. Компульсиями называют повторяющиеся поступки, в тяжелых случаях приобретающие характер так называемых защитных ритуалов. Последние обычно имеют цель предотвратить события, опасные с точки зрения больного для него самого или для его близких.

Навязчивости могут иметь нейтральное содержание, но нередко они сопровождаются выраженным страхом, тревогой. Как уже говорилось выше, достаточно часто встречаются навязчивые сомнения в правильности выполненных действий - запирания входной двери, выключения электроприборов. Мучительные сомнения вынуждают больных по много раз перепроверять сделанное. Довольно распространен навязчивый страх заразиться или заболеть неизлечимой болезнью.

Навязчивые действия редко бывают изолированы от навязчивых мыслей - как правило, они сопровождают их, составляя своеобразную систему защиты. Эти расстройства неизбежно имеют следствием замедление повседневной деятельности человека. Очень часто компонентами ОКР становятся тревога и депрессия.

Тревожные расстройства.

Основными симптомами таких расстройств являются тревога и различные страхи (фобии). Одно из наиболее распространенных тревожных расстройств - это панические атаки. Они характеризуются возникающими внезапно приступами тревоги, которые сопровождаются учащенным сердцебиением, чувством стеснения в груди, ощущением нехватки воздуха, головокружением. Важным симптомом является страх смерти, катастрофического исхода ситуации. Как правило, продолжительность панических атак составляет 20-30 минут. Если такие состояния повторяются, человек может начать испытывать страх перед ситуацией, опасной возможностью развития приступа, а также опасения оказаться в этот момент без помощи.

Очень часто такой ситуацией являются поездки в метро. Со временем у людей, испытывающих панические атаки, формируется так называемое избегающее" поведение: они начинают выстраивать свои маршруты таким образом, чтобы использовать только наземный транспорт, учитывают расположение на пути следования аптек, лечебных учреждений. Многие не выходят из дома без сопровождения знакомых или родственников. Довольно часто встречаются ипохондрические фобии - навязчивые страхи возникновения серьезного заболевания. В периоды обострения или усиления тревоги больные обращаются к врачам, настаивают на проведении необходимых обследований, зачастую повторных. При этом, как правило, они осознают необоснованность своих страхов.

Социальные фобии.

Эти расстройства характеризуются боязнью публичных выступлений, страхом оказаться в центре внимания, опасениями плохой оценки со стороны окружающих. Социальные фобии чаще встречаются в юношеском возрасте, нередко сочетаясь с паническими атаками, депрессией. В плане прогноза это весьма непростая группа расстройств. Достаточно характерным исходом является их трансформация в хроническую форму: у многих пациентов симптомы сохраняются 15-20 лет и более. Важно отметить, что в большинстве случаев данные расстройства характеризуются благоприятным социальным исходом.

Конверсионные расстройства.

До недавнего времени по отношению к расстройствам этой группы, как правило, употребляли термин "истерия". Проявления их многообразны и изменчивы. Данный невроз может принимать вид самых разных заболеваний, отражая представления больного о том, как его недуг должен проявляться. Человек, страдающий истерическим неврозом, может жаловаться на потерю зрения, слуха, на паралич конечностей и т.п. При этом объективно какой-либо патологии в основе жалоб не обнаруживается, а иногда и сами жалобы не соответствуют проявлениям заболеваний, анатомическим особенностям организма. Больные ведут себя демонстративно, обнаруживают преувеличенные эмоциональные реакции, делают акцент на необыкновенности, неповторимости, исключительности своих страданий.

Неврастения. Обычно этот термин используют для описания синдрома, характеризующегося быстрой умственной и физической утомляемостью, снижением работоспособности, способности к концентрации внимания, слабостью, головными болями, плохим аппетитом, раздражительностью, бессонницей, плохим общим самочувствием. Такое состояние знакомо практически каждому человеку. Однако у людей, не страдающих неврозом, после отдыха эти явления проходят, тогда как у страдающих неврозом длятся месяцами и даже годами.

Э.Г. Рытик, Е.С. Акимкина
"Некоторые наиболее распространенные психические нарушения: шизофрения, аффективные заболевания, невротические расстройства, расстройства, связанные с воздействием внешних факторов".