В соответствии со статьей 6.2. Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945), пунктом 5.2.34. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 апреля 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080) и в целях гарантированного обеспечения населения лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения и специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов при оказании дополнительной медицинской помощи приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Форму "Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство и психотропное вещество" согласно приложению N 1;

1.2. Инструкцию по заполнению формы "Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство и психотропное вещество" согласно приложению N 2;

1.3. Форму N 148-1/у-88 "Рецептурный бланк" согласно приложению N 3;

1.4. Инструкцию по заполнению формы N 148-1/у-88 "Рецептурный бланк" согласно приложению N 4;

1.5. Форму N 107-1/у "Рецептурный бланк" согласно приложению N 5;

1.6. Инструкцию по заполнению формы N 107-1/у "Рецептурный бланк" согласно приложению N 6;

1.7. Форму N 148-1/у-04 (л) "Рецепт" согласно приложению N 7;

1.8. Форму N 148-1/у-06 (л) "Рецепт" согласно приложению N 8;

1.9. Инструкцию по заполнению формы N 148-1/у-06 (л) "Рецепт" и формы N 148-1/у-06 (л) "Рецепт" согласно приложению N 9;

1.10. Форму N 305-1/у "Журнал учета в лечебно-профилактических учреждениях формы N 148-1/у-88 "Рецептурный бланк", формы N 148-1/у-04 (л) "Рецепт", формы N 148-1/у-06 (л) "Рецепт", формы "Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство и психотропное вещество" согласно приложению N 10;

1.11. Форму N 306-1/у "Журнал учета в лечебно-профилактических учреждениях формы N 107-1/у "Рецептурный бланк" согласно приложению N 11;

1.12. Инструкцию о порядке назначения лекарственных средств согласно приложению N 12;

1.13. Инструкцию о порядке выписывания лекарственных средств и оформления рецептов и требований - накладных согласно приложению N 13;

1.14. Инструкцию о порядке назначения и выписывания изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов согласно приложению N 14;

1.15. Инструкцию о порядке хранения рецептурных бланков согласно приложению N 15.

2. Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития обеспечить контроль за соблюдением порядка назначения, выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов.

3. Признать утратившими силу:

приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 августа 1999 г. N 328 "О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациями)" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 октября 1999 г. N 1944);

приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 января 2001 г. N 3 "О внесении изменений и дополнений в приказ Минздрава России от 23.08.99 N 328 "О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациями)" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 января 2001 г. N 2543);

приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 мая 2003 г. N 206 "О внесении изменений и дополнений в приказ Минздрава России от 23.08.99 N 328" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 июня 2003 г. N 4641);

приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 декабря 2003 г. N 608 "О внесении изменений в приказ Минздрава России от 23.08.99 N 328" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 января 2004 г. N 5441);

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. N 257 "О внесении дополнений в приказ Минздрава России от 23 августа 1999 года N 328 "О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациями)" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 ноября 2004 г. N 6148);

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 марта 2005 г. N 216 "О внесении изменения в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 августа 1999 года N 328 "О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациями)" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 апреля 2005 г. N 6490);

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 апреля 2005 г. N 313 "О внесении изменений в Инструкцию о порядке назначения лекарственных средств и выписывания рецептов на них, утвержденную приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 августа 1999 г. N 328" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 мая 2005 г. N 6607);

пункт 2 приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14 декабря 2005 г. N 785 "О порядке отпуска лекарственных средств" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 января 2006 г. N 7353);

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13 июня 2006 г. N 476 "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 августа 1999 г. N 328 "О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациями)" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 июля 2006 г. N 8044);

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 февраля 2006 г. N 97 "О порядке выписывания рецептов на лекарственные средства отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, в рамках реализации дополнительного лекарственного обеспечения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 6 марта 2006 г. N 7561).

Врио Министра
В. Стародубов

Приложение N 1

(см. вложенные файлы)

Приложение N 2

Инструкция по заполнению формы "Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство и психотропное вещество"

1. Форма "Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство и психотропное вещество" (далее - рецептурный бланк) изготавливается на бумаге розового цвета с водяными знаками и имеет серийный номер.

2. На рецептурном бланке в верхнем левом углу проставляется штамп лечебно-профилактического учреждения с указанием его наименования, адреса и телефона.

4. В графе "Rp:" указывается на латинском языке международное непатентованное наименование, торговое или иное название лекарственного средства, зарегистрированного в Российской Федерации, его дозировка.

Количество выписываемого в рецепте наркотического средства и психотропного вещества указывается прописью.

5. В графе "Прием" указывается способ применения на русском или русском и национальном языках.

6. В графе "Гр." указывается полностью фамилия, имя, отчество больного.

7. В графе "История болезни N" указывается номер медицинской карты амбулаторного больного (истории болезни, истории развития ребенка).

8. На рецептурном бланке указывается полностью фамилия, имя, отчество врача.

9. Рецепт подписывается врачом и заверяется его личной печатью.

Дополнительно рецепт подписывается главным врачом лечебно-профилактического учреждения или его заместителем (заведующим отделением), и заверяется круглой печатью лечебно-профилактического учреждения.

10. На рецептурном бланке выписываются наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в Список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. N 681 (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 27, ст. 3198; 2004, N 8, ст. 663; N 47, ст. 4666; 2006, N 29, ст. 3253).

11. На одном рецептурном бланке выписывается только одно наименование лекарственного средства. Исправления в рецептурном бланке не допускаются.

Приложение N 3

(см. вложенные файлы)

Приложение N 4

Инструкция по заполнению формы N 148-1/у-88 "Рецептурный бланк"

1. Форма N 148-1/у-88 "Рецептурный бланк" (далее - рецептурный бланк) имеет серию и номер.

2. На рецептурном бланке в левом верхнем углу проставляется штамп лечебно-профилактического учреждения с указанием его наименования, адреса и телефона.

3. Рецептурный бланк заполняется врачом разборчиво, четко, чернилами или шариковой ручкой.

4. В графах "Ф.И.О. больного" и "Возраст" указываются полностью фамилия, имя, отчество больного, его возраст (количество полных лет).

5. В графе "Адрес или N медицинской карты амбулаторного больного" указывается адрес места жительства больного или номер медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка).

6. В графе "Ф.И.О. врача" указываются полностью фамилия, имя, отчество врача.

7. В графе "Rp" указывается:

9. Рецепт подписывается врачом и заверяется его личной печатью. Дополнительно рецепт заверяется печатью лечебно-профилактического учреждения "Для рецептов".

10. На рецептурном бланке выписываются психотропные вещества Списка III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. N 681; иные лекарственные средства, подлежащие предметно-количественному учету; анаболические стероиды.

11. Допускается оформление рецептурных бланков с использованием компьютерных технологий, за исключением графы "Rp" (название лекарственного средства, его дозировка, количество, способ и продолжительность применения).

12. На одном бланке разрешается выписывать только одно наименование лекарственного средства.

Исправления в рецепте не допускаются.

13. Срок действия рецепта (10 дней, 1 месяц) указывается путем зачеркивания.

14. На оборотной стороне рецептурного бланка печатается таблица следующего содержания:

Приложение N 5

(см. вложенные файлы)

Приложение N 6

Инструкция по заполнению формы N 107-1/у "Рецептурный бланк"

1. В левом верхнем углу формы N 107-1/у "Рецептурный бланк" (далее - рецептурный бланк) проставляется штамп лечебно-профилактического учреждения с указанием его наименования, адреса и телефона.

На рецептурных бланках частно-

практикующих врачей в верхнем левом углу типографским способом или путем проставления штампа должны быть указаны адрес врача, номер, дата и срок действия лицензии, наименование органа государственной власти, выдавшего документ, подтверждающий наличие лицензии.

2. Рецептурный бланк заполняется врачом разборчиво, четко, чернилами или шариковой ручкой.

3. В графах "Ф.И.О. больного" и "Возраст" указываются полностью фамилия, имя, отчество больного, его возраст (количество полных лет).

4. В графе "Ф.И.О. врача" указываются полностью фамилия, имя, отчество врача.

5. В графах "Rp" указывается:

На латинском языке международное непатентованное наименование, торговое или иное название лекарственного средства, зарегистрированного в Российской Федерации, его дозировка;

На русском или русском и национальном языках способ применения лекарственного средства.

Разрешаются только принятые правилами сокращения обозначений; твердые и сыпучие вещества выписываются в граммах (0,001; 0,5; 1,0), жидкие - в миллилитрах, граммах и каплях.

7. Рецепт подписывается врачом и заверяется его личной печатью.

8. На рецептурном бланке выписываются все лекарственные средства, за исключением указанных в пункте 10 приложения N 2 и пункте 1 0 приложения N 4.

9. Допускается оформление рецептов с использованием компьютерных технологий, за исключением графы "Rp" (название лекарственного средства, его дозировка, количество, способ и продолжительность применения).

10. На одном рецептурном бланке выписывается не более 3 лекарственных средств. Исправления в рецепте не допускаются.

11. Срок действия рецепта (10 дней, 2 месяца, 1 год) указывается путем зачеркивания.

12. На оборотной стороне рецептурного бланка печатается таблица следующего содержания:

Приложение N 7

(см. вложенные файлы)

Приложение N 8

(см. вложенные файлы)

Приложение N 9

Инструкция по заполнению формы N 148-1/у-04(л) "Рецепт" и формы N 148-1/у-06(л) "Рецепт"

1. В верхнем левом углу формы N 148-1/у-04(л) "Рецепт" и формы N 148-1/у-06(л) "Рецепт" (далее - рецептурный бланк) проставляется штамп лечебно-профилактического учреждения с указанием его наименования, адреса, телефона, а также указывается код лечебно-профилактического учреждения.

В верхней части формы N 148-1/у-06 (л) "Рецепт" обозначено место для нанесения штрих-кода.

2. Оформление рецептурного бланка включает в себя цифровое кодирование и заполнение бланка.

3. Цифровое кодирование рецептурного бланка осуществляется по следующей схеме:

при изготовлении рецептурных бланков печатаются код лечебно-профилактического учреждения в соответствии с Основным государственным регистрационным номером (ОГРН);

врач (фельдшер) на амбулаторном приеме вносит код категории граждан (SSS), имеющих право на ежемесячную денежную выплату и дополнительное лекарственное обеспечение в соответствии со статьями 6.1. и 6.7. Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2005, N 1, ст. 25; 2006, N 48, ст. 4945) и код нозологической формы (LLLLL) по МКБ-10 путем занесения каждой цифры в пустые ячейки, точка проставляется в отдельной ячейке.

Источник финансирования (федеральный бюджет , бюджет субъекта Российской Федерации , муниципальный бюджет ) и процент оплаты (бесплатно , 50% ) указываются подчеркиванием.

При отпуске лекарственных средств, выписанных на форме N 148-1/у-04 (л) "Рецепт", в аптечном учреждении (организации) проставляется код лекарственного средства.

4. Заполнение рецептурного бланка.

Рецептурный бланк выписывается в 3 экземплярах, имеющих единую серию и номер. Серия рецептурного бланка включает код субъекта Российской Федерации, соответствующий двум первым цифрам Общероссийского классификатора объектов административно-территориального деления (ОКАТО). Номера присваиваются по порядку.

При оформлении рецептурного бланка указываются полностью фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации (СНИЛС), номер страхового медицинского полиса ОМС, адрес или номер медицинской карты амбулаторного пациента (истории развития ребенка).

В графе "Ф.И.О. врача (фельдшера)" указываются фамилия и инициалы врача (фельдшера). В графе "Rp:" указываются:

На латинском языке международное непатентованное наименование, торговое или иное название лекарственного средства, зарегистрированного в Российской Федерации, его дозировка и количество;

На русском или русском и национальном языках способ применения лекарственного средства.

Запрещается ограничиваться общими указаниями: "Внутреннее", "Известно" и т.п.

Разрешаются только принятые правилами сокращения обозначений; твердые и сыпучие вещества выписываются в граммах (0,001; 0,5; 1,0), жидкие - в миллилитрах, граммах и каплях.

Рецепт подписывается врачом (фельдшером) и заверяется его личной печатью. Дополнительно рецепт заверяется печатью лечебно-профилактического учреждения "Для рецептов".

Код в графе "Код врача (фельдшера)" указывается в соответствии с установленным органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации перечнем кодов врачей (фельдшеров), имеющих право на выписку лекарственных средств по дополнительному лекарственному обеспечению.

При выписке лекарственного средства по решению врачебной комиссии на обороте рецептурного бланка ставится специальная отметка (штамп).

5. При отпуске лекарственного средства в аптечном учреждении (организации) на рецептурном бланке указываются сведения о фактически отпущенных лекарственных средствах (международное непатентованное наименование, торговое или иное название, дозировка, количество) и проставляется дата отпуска.

6. На рецептурном бланке внизу имеется линия отрыва, разделяющая рецептурный бланк и корешок.

Корешок выдается больному (лицу, его представляющему) в аптечном учреждении (организации), на корешке делается отметка о наименовании лекарственного средства, дозировке, количестве, способе применения, и он остается у больного (лица, его представляющего).

7. Рецептурный бланк заполняется при выписывании лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов, включенных в перечни лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов, утверждаемых в установленном порядке, а также иных лекарственных средств, отпускаемых бесплатно или со скидкой.

8. Требования, предъявляемые к выписыванию изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов в рамках оказания государственной социальной помощи аналогичны требованиям, предъявляемым к выписыванию лекарственных средств (за исключением отметки врачебной комиссии).

9. Орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации может разрешить изготовление рецептурных бланков в лечебно-профилактических учреждениях с использованием компьютерных технологий.

10. Допускается оформление всех реквизитов рецептурных бланков формы N 148-1/у-06 (л) "Рецепт" с использованием компьютерных технологий.

11. На оборотной стороне рецептурного бланка печатается таблица следующего содержания:

Приложение N 10

(см. вложенные файлы)

Приложение N 11

(см. вложенные файлы)

Приложение N 12

Инструкция о порядке назначения лекарственных средств

I. Общие положения

1.1. Назначение лекарственных средств при амбулаторно-поликлиническом и стационарном лечении в лечебно-профилактическом учреждении (медицинской организации) независимо от организационно-правовой формы производится врачом, непосредственно осуществляющим ведение больного, в том числе частнопрактикующим, имеющим лицензию на медицинскую деятельность, выданную в установленном порядке (далее - лечащий врач).

При оказании скорой и неотложной медицинской помощи лекарственные средства назначаются врачом выездной бригады скорой медицинской помощи или врачом отделения неотложной помощи (помощи на дому) амбулаторно-поликлинического учреждения.

1.2. В ряде случаев лекарственные средства могут быть назначены специалистом со средним медицинским образованием (зубным врачом, фельдшером, акушеркой) в соответствии со статьей 54 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (Ведомости Совета народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607) и в порядке, определенном настоящей Инструкцией.

1.3. В случаях типичного течения болезни назначение лекарственных средств осуществляется исходя из тяжести и характера заболевания, согласно утвержденным в установленном порядке стандартам медицинской помощи и в соответствии с перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утверждаемым Правительством Российской Федерации, и перечнем лекарственных средств, отпускаемых отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, утверждаемым Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

1.4. На основании перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств органы управления здравоохранением субъекта Российской Федерации по согласованию с территориальным фондом обязательного медицинского страхования могут формировать соответствующие территориальные перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств для обеспечения лечебно-профилактических учреждений различного уровня и профиля.

Для обеспечения граждан, имеющих право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации, органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации могут формировать территориальные перечни лекарственных средств.

1.5. Разовые, суточные и курсовые дозы при назначении лекарственных средств определяются лечащим врачом исходя из возраста больного, тяжести и характера заболевания согласно стандартам медицинской помощи.

1.6. Назначение лекарственных средств (наименование препаратов, разовая доза, способ и кратность приема или введения, ориентировочная длительность курса, обоснование назначения лекарственных средств) фиксируется в медицинских документах больного (истории болезни, амбулаторной карте, листе записи консультационного осмотра и пр.).

II. Назначение лекарственных средств при оказании стационарной помощи

2.1. Во время нахождения больного на стационарном лечении:

2.1.1. Назначение лекарственных средств, в том числе рекомендованных врачами-консультантами, производится единолично лечащим врачом, за исключением случаев, указанных в подпунктах а) - в) пункта 2.1.2. настоящей Инструкции.

2.1.2. Согласование с заведующим отделением, а в экстренных случаях - с ответственным дежурным врачом или другим лицом, уполномоченным приказом главного врача лечебно-профилактического учреждения, а также с клиническим фармакологом необходимо в случаях:

б) назначения наркотических средств, психотропных веществ, иных лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету, анаболических гормонов;

в) необходимости назначения лекарственных средств, не входящих в территориальный перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, при нетипичном течении болезни, наличии осложнений основного заболевания и/или сочетанных заболеваний, при назначении опасных комбинаций лекарственных средств, а также при непереносимости лекарственных средств, входящих в территориальный перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.

Назначение лекарственных средств в случаях, указанных в подпунктах а) - в) настоящего пункта фиксируется в медицинских документах больного и заверяется подписью лечащего врача (дежурного врача) и заведующего отделением (ответственного дежурного врача или другого уполномоченного лица).

2.2. Послеоперационным больным, а также больным с болевым и иным шоком (кардиогенным, гемотрансфузионным и пр.), анурией и другими остро развившимися состояниями при оказании экстренной медицинской помощи назначение лекарственных средств в случаях, указанных в пункте 2.1.2. настоящей Инструкции, осуществляется лечащим врачом единолично.

Обоснованность назначения лекарственных средств в этих случаях подтверждается ответственным дежурным врачом или другим уполномоченным лицом в медицинских документах больного и заверяется подписью врача в срок не позднее 1 суток.

2.3. В лечебно-профилактических учреждениях, в которых работает один врач (участковая больница, родильный дом, расположенных в сельской местности и пр.), назначение лекарственных средств в случаях, указанных в пункте 2.1.2. настоящей Инструкции, осуществляется лечащим врачом единолично и фиксируется в медицинских документах больного.

При этом текущий и плановый контроль за обоснованностью и правильностью назначения лекарственных средств проводится в установленном порядке Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

2.4. Назначение нижеперечисленных специальных лекарственных средств больному, находящемуся в неспециализированном стационаре (отделении), осуществляется лечащим врачом по согласованию с врачом-специалистом, о чем делается соответствующая запись в истории болезни:

Иммунодепрессантов - гематологом и/или онкологом (после пересадки костного мозга); трансплантологом (после пересадки органов и тканей); ревматологом и иными специалистами;

Иммуностимуляторов - иммунологом (больным СПИД или другими тяжелыми нарушениями иммунитета), или иными специалистами;

Противоопухолевых - гематологом и/или онкологом;

Противотуберкулезных - фтизиатром;

Противодиабетических (больным сахарным диабетом) и прочих лекарственных средств, влияющих на эндокринную систему эндокринологом, за исключением случаев:

а) одномоментного внутривенного или внутриартериального введения лекарственных средств, содержащих более 10 г глюкозы в пересчете на чистую глюкозу, когда назначение инсулина производится по согласованию с заведующим отделением, врачом отделения интенсивной терапии или реаниматологом, в экстренных случаях - ответственным дежурным;

б) назначения кортикостероидов больным с острой сосудистой/сердечно-сосудистой недостаточностью различного генеза, если доза вводимого препарата не превышает курсовую терапевтическую дозу.

Назначение кортикостероидов, входящих в традиционные схемы химиотерапевтического лечения онкологических/гематологических больных, больных, страдающих ревматологическими заболеваниями и т.п., осуществляется по согласованию с соответствующим врачом-специалистом.

Окончание на с. 20

Окончание. Начало на с. 18

2.5. Назначение стационарным больным лекарственных средств, зарегистрированных в установленном порядке в Российской Федерации и разрешенных к медицинскому применению, но не входящих в стандарты медицинской помощи и территориальный перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, производится только по решению врачебной комиссии, которое фиксируется в медицинских документах больного и журнале врачебной комиссии.

2.6. В случаях стационарного обследования и лечения граждан на основании договора добровольного медицинского страхования и/или договора на оказание платных медицинских услуг им могут быть назначены лекарственные препараты, не входящие в стандарты медицинской помощи, а также в территориальный перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, если это оговорено условиями договора.

2.7. Назначение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. N 681 (далее - наркотические средства и психотропные вещества списков II и III) при стационарном лечении производится в порядке, предусмотренном пунктами 2.1.2. - 2.3. настоящей Инструкции.

Инкурабельным онкологическим больным, находящимся в хосписе или доме (больнице) сестринского ухода, изменение дозы и/или назначение иного наименования наркотического средства может производиться медицинской сестрой, руководящей этим учреждением, по согласованию с врачом-онкологом. Все изменения фиксируются в медицинской документации больного и заверяются подписью врача-онколога в срок не позднее 5 дней с момента внесения изменений в фармакотерапию.

2.8. В особых случаях (проживание в сельской местности, где находится только участковая больница

и/или родильный дом, не имеющие врача) по решению органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации самостоятельно работающим фельдшеру или акушерке таких больничных учреждений предоставляется право назначения наркотических средств и психотропных веществ:

Онкологическим больным с выраженным болевым синдромом согласно рекомендациям специалиста-онколога, участкового врача-терапевта, врача общей практики (семейного врача);

Больным с выраженным кашлевым синдромом препаратов кодеина на срок не более 5 дней с последующей консультацией в случае необходимости у врача-специалиста;

При оказании экстренной медицинской помощи находящимся в этих учреждениях больным (пациенткам родильных домов) в случаях возникновения болевого шока при травмах, инфарктах, осложнениях в родах и иных острых заболеваниях и состояниях.

Перечень таких больничных учреждений и порядок назначения наркотических средств в этих случаях определяется органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

III. Назначение лекарственных средств при оказании амбулаторно-поликлинической помощи

3.1. Лекарственные средства для амбулаторного лечения граждан, в том числе в рамках оказания государственной социальной помощи, и граждан, имеющих право на получение лекарственных средств бесплатно или со скидкой, назначаются непосредственно лечащим врачом, врачом общей практики (семейным врачом), фельдшером исходя из тяжести и характера заболевания согласно утвержденным в установленном порядке стандартам медицинской помощи и в соответствии с перечнем лекарственных средств, отпускаемых отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, утвержденном в установленном порядке, и территориальными перечнями лекарственных средств.

3.2. При этом назначение лекарственных средств производится: гражданам в рамках оказания государственной социальной помощи и гражданам, имеющим право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой - в соответствии с настоящей Инструкцией и разделом II Инструкции о порядке выписывания лекарственных средств и оформления рецептов и требований-накладных (приложение N 13);

больным, указанным в пункте 2.4. настоящей Инструкции - по рекомендации врача-специалиста или по согласованию с ним.

3.3. Право самостоятельно назначать лекарственные средства, за исключением случаев и препаратов, указанных в пунктах 2.1. и 2.4. настоящей Инструкции, имеют:

фельдшер и/или акушерка фельдшерско-акушерского пункта (далее - ФАП), ведущие самостоятельный прием больных - в случаях типичного (неосложненного) течения заболевания;

фельдшер выездной фельдшерской бригады скорой медицинской помощи - в случаях острых заболеваний, отравлений, травм и других острых состояниях больного; а в случаях, указанных в подпунктах а) - б) пункта 2.1.2. настоящей Инструкции - по согласованию с ответственным дежурным врачом станции (подстанции, отделения) скорой помощи;

акушерки родильных домов (отделений), не укомплектованных врачебным персоналом, - пациенткам этих учреждений по профилю деятельности, а также при острых заболеваниях и несчастных случаях с пациентками в период нахождения в стационаре с последующим направлением к врачу;

зубные врачи, ведущие самостоятельный амбулаторный прием пациентов - по профилю деятельности.

3.4. Назначение лекарственных средств гражданам в рамках оказания государственной социальной помощи и гражданам, имеющим право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой, производится по решению врачебной комиссии в случаях:

а) одномоментного назначения пяти и более лекарственных препаратов одному больному;

б) назначения наркотических средств, психотропных веществ, иных лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету, анаболических стероидов.

3.5. Назначение амбулаторным больным лекарственных средств, указанных в пункте 2.4. настоящей Инструкции, осуществляется врачами-специалистами или лечащими врачами на основании рекомендаций врачей-специалистов, а при отсутствии последних - по решению врачебной комиссии.

Необходимость повторного направления больного на консультацию к врачу-специалисту определяется состоянием больного, характером течения и тяжестью заболевания.

3.6. В особых случаях (проживание в сельской местности, где имеется только ФАП и/или амбулатория, не имеющая врача) по решению органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации право самостоятельного назначения лекарственных средств в соответствии с рекомендацией врача-специалиста гражданам в рамках оказания государственной социальной помощи и гражданам, имеющим право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой, предоставляется самостоятельно ведущим прием фельдшеру или акушерке таких амбулаторно-поликлинических учреждений.

Перечень указанных учреждений и порядок назначения лекарственных средств гражданам в рамках оказания государственной социальной помощи и гражданам, имеющим право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой, в случаях, указанных в пункте 2.4. и подпунктах а) - б) пункта 3.4. настоящей Инструкции, определяется органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

В отдельных случаях, по решению органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации и в порядке, определяемом им, право назначения отдельным категориям граждан лекарственных средств в соответствии с настоящей Инструкцией предоставляется самостоятельно ведущему прием зубному врачу.

3.7. Назначение наркотических средств и психотропных веществ списков II и III производится:

3.7.1. при амбулаторном лечении - лечащим врачом по решению врачебной комиссии:

Онкологическим больным с выраженным болевым синдромом согласно рекомендациям специалиста-онколога (при его отсутствии - на основании одного решения врачебной комиссии);

Больным с выраженным болевым синдромом неопухолевого генеза;

Больным с выраженным кашлевым синдромом (препараты кодеина).

В особых случаях (проживание в сельской местности, где находятся лечебно-профилактические учреждения, не имеющие врача), по решению органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, самостоятельно ведущим амбулаторный прием фельдшеру или акушерке таких учреждений предоставляется право назначения наркотических средств:

Онкологическим больным с выраженным болевым синдромом согласно рекомендациям специалиста-онколога;

Больным с выраженным кашлевым синдромом на срок не более 7 дней с последующим направлением, в случае необходимости, на консультацию к врачу-специалисту.

Перечень таких учреждений и порядок назначения наркотических средств в этих случаях определяется органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации;

3.7.2. при оказании медицинской помощи в случаях возникновения болевого шока при травмах, инфарктах и иных острых заболеваниях и состояниях - врачом (фельдшером) выездной бригады скорой медицинской помощи.

Приложение N 13

Инструкция о порядке выписывания лекарственных средств и оформления рецептов и требований-накладных

I. Общие требования выписывания лекарственных средств

1.1. При наличии соответствующих показаний гражданам, обратившимся за медицинской помощью в амбулаторно-поликлиническое учреждение, а также в случаях необходимости продолжения лечения после выписки больного из стационара назначаются лекарственные средства и выписываются рецепты на них.

на лекарственные средства, не разрешенные в установленном порядке к медицинскому применению;

при отсутствии медицинских показаний;

на лекарственные средства, используемые только в лечебно-профилактических учреждениях (эфир наркозный, хлорэтил, фентанил (кроме трансдермальной лекарственной формы), сомбревин, калипсол, фторотан, кетамин и др.);

на наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в Список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. N 681 (далее - наркотические средства и психотропные вещества Списка II) - для лечения наркомании;

на наркотические средства и психотропные вещества списков II и III - частнопрактикующим врачам.

1.3. Зубные врачи, фельдшеры, акушерки выписывают больным рецепты на лекарственные средства за своей подписью и с указанием своего медицинского звания только в случаях, указанных в п.п. 3.3., 3.6., 3.7.2. Инструкции о порядке назначения лекарственных средств (приложение N 12).

1.4. Рецепты больным должны выписываться с указанием возраста пациента, порядка оплаты лекарственных средств и с учетом действия входящих в их состав ингредиентов на рецептурных бланках, формы которых утверждены Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (приложения N1,3,5, 7и 8).

1.5. Рецептурные бланки формы N 148-1/у-88 (приложение N 3) предназначены для выписывания и отпуска:

Психотропных веществ, внесенные в Список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. N 681 (далее - психотропные вещества Списка III), зарегистрированных в установленном порядке в качестве лекарственных средств;

иных лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету в аптечных учреждениях (организациях), организациях оптовой торговли лекарственными средствами, лечебно-профилактических учреждениях и частнопрактикующими врачами (далее - иные лекарственные средства, подлежащие предметно-количественному учету);

Анаболических стероидов.

Для выписывания и отпуска лекарственных средств для амбулаторного лечения граждан в рамках оказания государственной социальной помощи и граждан, имеющих право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой, предназначены рецептурные бланки формы N 148-1/у-04 (л) и рецептурные бланки формы N 148-1/у-06(л) (приложения N 7 и 8).

Все остальные лекарственные средства выписываются на рецептурных бланках формы N 107-1/у (приложение N 5).

1.6. Наркотические средства и психотропные вещества Списка II, зарегистрированные в качестве лекарственных средств в установленном законодательством Российской Федерации порядке, должны выписываться на специальных рецептурных бланках на наркотическое средство и психотропное вещество (приложение N 1).

1.7. При выписывании рецепта на лекарственную пропись индивидуального изготовления, содержащую наркотическое средство или психотропное вещество Списка II, и другие фармакологические активные вещества в дозе, не превышающей высшую разовую дозу, и при условии, что это комбинированное лекарственное средство не является наркотическим средством или психотропным веществом Списка II, следует использовать рецептурный бланк формы N 148-1/у-88.

Эти рецепты должны оставаться в аптечном учреждении (организации) для предметно-количественного учета.

1.8. При выписывании рецепта на лекарственную пропись индивидуального изготовления названия наркотических средств и психотропных веществ списков II и III, иных лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету, пишутся в начале рецепта, затем - все остальные ингредиенты.

1.9. Выписывая наркотическое средство или психотропное вещество списков II и III, иные лекарственные средства, подлежащие предметно-количественному учету, доза которых превышает высший однократный прием, врач должен написать дозу этого средства или вещества прописью и поставить восклицательный знак.

1.10. Не разрешается выписывать определенные лекарственные средства в одном рецепте более того количества, которое указано в приложении N 1 к настоящей Инструкции.

1.11. Нормы выписывания и отпуска наркотических средств Списка II, производных барбитуровой кислоты, иных лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету, для инкурабельных онкологических и гематологических больных могут быть увеличены в 2 раза по сравнению с количеством, указанным в приложении N 1 к настоящей Инструкции.

1.12. Состав лекарственного средства (в случае комбинированного препарата), обозначение лекарственной формы и обращение врача к фармацевтическому работнику об изготовлении и выдаче лекарственного препарата выписываются на латинском языке.

Не допускается сокращение обозначений близких по наименованиям ингредиентов, не позволяющих установить, какое именно лекарственное средство выписано.

Использование латинских сокращений этих обозначений разрешается только в соответствии с сокращениями, принятыми в медицинской и фармацевтической практике, предусмотренными приложением N 2 к настоящей Инструкции.

1.13. Способ применения лекарственного средства обозначается с указанием дозы, частоты, времени приема и его длительности, а для лекарственных средств, взаимодействующих с пищей, времени их употребления относительно приема пищи (до еды, во время еды, после еды).

1.14. При необходимости экстренного отпуска лекарственного средства больному в верхней части рецептурного бланка проставляются обозначения "cito" (срочно) или "statim" (немедленно).

1.15. При выписывании рецепта количество жидких веществ указывается в миллилитрах, граммах или каплях, а остальных веществ - в граммах.

1.16. Специальные рецепты на наркотическое средство и психотропное вещество действительны в течение 5 дней со дня выписки; рецепты, выписанные на рецептурных бланках формы N 148-1/у-88 - в течение 10 дней.

Рецепты на лекарственные средства (за исключением подлежащих предметно-количественному учету), выписанные на рецептурных бланках формы N 148-1/у-04(л) и формы N 148-1/у-06(л), для амбулаторного лечения граждан в рамках оказания государственной социальной помощи и граждан, имеющих право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой, действительны в течение 1 месяца со дня выписки.

Рецепты на все остальные лекарственные средства действительны в течение 2 месяцев со дня выписки.

Рецепты на производные барбитуровой кислоты, эфедрин, псевдоэфедрин в чистом виде и в смеси с другими лекарственными веществами, анаболические стероиды, клозапин, тианептин для лечения больных с затяжными и хроническими заболеваниями могут выписываться на курс лечения до 1 месяца. В этих случаях на рецептах должна быть надпись "По специальному назначению", скрепленная подписью врача и печатью лечебно-профилактического учреждения "Для рецептов".

1.17. При выписывании хроническим больным рецептов на готовые лекарственные средства и лекарственные средства индивидуального изготовления врачам разрешается устанавливать срок действия рецепта в пределах до одного года, за исключением:

Лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету;

Лекарственных препаратов, обладающих анаболической активностью;

Лекарственных средств, отпускаемых из аптечных учреждений (организаций) по рецептам для амбулаторного лечения граждан в рамках оказания государственной социальной помощи и граждан, имеющих право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой;

При выписывании таких рецептов врач должен сделать пометку "Хроническому больному", указать срок действия рецепта и периодичность отпуска лекарственных средств из аптечного учреждения (организации) (еженедельно, ежемесячно и т.п.), заверить это указание своей подписью и личной печатью, а также печатью лечебно-профилактического учреждения "Для рецептов".

1.18. Рецепт, не отвечающий хотя бы одному из перечисленных требований или содержащий несовместимые лекарственные вещества, считается недействительным.

В случае возможности уточнения у врача или другого медицинского работника, выписавшего рецепт, названия лекарственного препарата, его дозировки, совместимости и т.п., работник аптечного учреждения (организации) может отпустить лекарственное средство пациенту.

II. Порядок выписывания рецептов на лекарственные средства для амбулаторного лечения граждан в рамках оказания государственной социальной помощи и граждан, имеющих право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой

2.1. Самостоятельно лечащим врачом или врачом - специалистом лечебно-профилактического учреждения выписываются рецепты на лекарственные средства для амбулаторного лечения граждан в рамках оказания государственной социальной помощи и граждан, имеющих право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой, в соответствии со стандартами медицинской помощи, за исключением случаев назначения, определенных пунктом 2.4.1 настоящей Инструкции.

2.2. Право самостоятельно выписывать рецепты для получения в аптечном учреждении (организации) лекарственных средств гражданам в порядке, установленном п.2.1. настоящей Инструкции, имеют также:

2.2.1. в пределах своей компетенции врачи, работающие в лечебно-профилактическом учреждении по совместительству;

2.2.2. врачи стационарных учреждений социальной защиты и исправительных учреждений независимо от ведомственной принадлежности;

2.2.3. врачи ведомственных поликлиник федерального (субъекта Российской Федерации) подчинения:

Гражданам, имеющим статус по профессиональному признаку, расходы на бесплатное лекарственное обеспечение которых в соответствии с законодательством Российской Федерации покрываются за счет средств федерального бюджета;

Иным категориям граждан, расходы на бесплатное лекарственное обеспечение которых в соответствии с законодательством Российской Федерации покрываются за счет средств бюджетов различных уровней и обязательного медицинского страхования по согласованию и в порядке, определяемом органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации, если в бюджетах соответствующих федеральных органов исполнительной власти не выделены финансовые средства на эти цели;

2.2.4. частнопрактикующие врачи, работающие по договору с территориальным органом управления здравоохранением и/или территориальным фондом обязательного медицинского страхования, и оказывающие медицинскую помощь гражданам в рамках программы оказания государственной социальной помощи и гражданам, имеющим право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой.

2.3. В особых случаях (проживание в сельской местности, где находится только лечебно-профилактическое учреждение, не имеющее врача) рецепты на лекарственные средства для амбулаторного лечения граждан в рамках оказания государственной социальной помощи и граждан, имеющих право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой, могут быть выписаны самостоятельно ведущим прием фельдшером или акушеркой такого учреждения в соответствии с п. 2.1.настоящей Инструкции.

Перечень таких учреждений и порядок лекарственного обеспечения указанных граждан определяются органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

2.4. Выписывание рецептов на лекарственные средства для амбулаторного лечения граждан в рамках оказания государственной социальной помощи и граждан, имеющих право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой, осуществляется:

2.4.1. врачами - специалистами:

На наркотические средства и противоопухолевые препараты (онкологическим/гематологическим больным) - онкологом и/или гематологом, нефрологом, ревматологом и др.;

На иммуномодуляторы - гематологом и/или онкологом (после проведения лучевой и/или химиотерапии, пересадки костного мозга), иммунологом (больным СПИД или другими тяжелыми нарушениями иммунитета), трансплантологом (после пересадки органов и тканей), ревматологом и иными специалистами;

На противотуберкулезные препараты - фтизиатром;

На противодиабетические (больным сахарным диабетом) и прочие лекарственные средства, влияющие на эндокринную систему, - эндокринологом, в порядке, определенном в пункте 2.4. Инструкции о порядке назначения лекарственных средств (приложение N 12).

При отсутствии указанных специалистов выписывание льготных рецептов в этих случаях производится лечащим врачом по решению врачебной комиссии поликлиники;

2.4.2. лечащим врачом или врачом - специалистом только по решению врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения:

На психотропные вещества списков II и III, иные лекарственные средства, подлежащие предметно-количественному учету, анаболические стероиды;

На наркотические средства Списка II больным, не страдающим онкологическим (гематологическим) заболеванием;

На лекарственные средства, назначаемые лечащим врачом и врачами-специалистами, одному больному в количестве пяти упаковок и более одномоментно (в течение одних суток) или свыше десяти упаковок в течение одного месяца;

На лекарственные препараты в случаях нетипичного течения болезни, при наличии осложнений основного заболевания и/или сочетанных заболеваний, при назначении опасных комбинаций лекарственных средств, а также при индивидуальной непереносимости.

2.5. При назначении и выписывании лекарственных средств для амбулаторного лечения граждан в рамках оказания государственной социальной помощи врач (фельдшер) должен использовать оперативную информацию о наличии в аптечном учреждении (организации) необходимых лекарственных средств (дозировки, фасовки).

2.6. Не допускается выписывание рецептов на лекарственные средства для амбулаторного лечения граждан в рамках оказания государственной социальной помощи и граждан, имеющих право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой, врачами санаторно-курортных учреждений, врачами стационарных учреждений, в т.ч. дневных (за исключением стационарных учреждений социальной защиты), а также врачами лечебно-профилактических учреждений в период нахождения больных на стационарном лечении в соответствии с действующим порядком.

Частнопрактикующим врачам запрещается выписывать рецепты на лекарственные средства для амбулаторного лечения граждан в рамках оказания государственной социальной помощи и граждан, имеющих право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой, за исключением случаев, указанных в пункте 2.2.4. настоящей Инструкции.

2.7. Назначение лекарственных средств для амбулаторного лечения граждан в рамках оказания государственной социальной помощи и граждан, имеющих право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой, отражается в медицинской карте амбулаторного больного в порядке, предусмотренном пунктом 1.6. Инструкции о порядке назначения лекарственных средств (приложение N 12), пунктами 1.2. - 1.10. настоящей Инструкции, с указанием номера рецепта и в талоне амбулаторного пациента, утвержденном в установленном порядке.

При выписывании рецептов на лекарственные средства для амбулаторного лечения граждан в рамках оказания государственной социальной помощи и граждан, имеющих право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой, обязательно указывается номер телефона, по которому работник аптечного учреждения (организации) может согласовать с лечащим врачом (врачом-специалистом, врачебной комиссией лечебно-профилактического учреждения) синонимическую замену лекарственного средства.

2.8. Рецепт на рецептурном бланке формы N 148-1/у-04 (л) и N 148-1/у-06 (л) выписывается врачом (фельдшером) в 3 экземплярах, с двумя экземплярами которого больной обращается в аптечное учреждение (организацию). Последний экземпляр рецепта подклеивается в амбулаторную карту больного.

2.9. Наркотические средства и психотропные вещества Списка II для амбулаторного лечения граждан в рамках оказания государственной социальной помощи и граждан, имеющих право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой, выписываются на специальном рецептурном бланке на наркотическое средство и психотропное вещество, к которому дополнительно выписываются рецепты на рецептурном бланке формы N 148-1/у-04 (л) или формы N 148-1/у-06 (л).

Психотропные вещества Списка III, иные лекарственные средства, подлежащие предметно-количественному учету, анаболические стероиды, предназначенные для амбулаторного лечения граждан в рамках государственной социальной помощи и граждан, имеющих право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой, выписываются на рецептурном бланке N 148-1/у-88, к которому дополнительно выписываются рецепты на рецептурном бланке формы N 148-1/у-04 (л) или формы N 148-1/у-06(л).

2.10. Для обеспечения наркотическими средствами и психотропными веществами больные прикрепляются к конкретному лечебно-профилактическому и аптечному учреждению (организации) по месту жительства в порядке, определяемом органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

III. Порядок оформления требований-накладных в аптечное учреждение (организацию) на получение лекарственных средств для лечебно-профилактических учреждений

3.1. Для обеспечения лечебно-диагностического процесса лечебно-профилактические учреждения получают лекарственные средства из аптечного учреждения (организации) по требованиям-накладным, утвержденным в установленном порядке.

Требование-накладная на получение из аптечных учреждений (организаций) лекарственных средств должно иметь штамп, круглую печать лечебно-профилактического учреждения, подпись его руководителя или его заместителя по лечебной части.

В требовании-накладной указывается номер, дата составления документа, отправитель и получатель лекарственного средства, наименование лекарственного средства (с указанием дозировки, формы выпуска (таблетки, ампулы, мази, суппозитории т.п.), вид упаковки (коробки, флаконы, тубы и т.п.), способ применения (для инъекций, для наружного применения, приема внутрь, глазные капли и т.п.), количество затребованных лекарственных средств, количество и стоимость отпущенных лекарственных средств.

Наименования лекарственных средств пишутся на латинском языке.

Требования-накладные на лекарственные средства, подлежащие предметно-количественному учету, выписываются на отдельных бланках требований-накладных для каждой группы препаратов.

Лечебно-профилактические учреждения при составлении заявок на наркотические средства и психотропные вещества списков II и III должны руководствоваться расчетными нормативами, утвержденными в установленном порядке.

3.2. Требования - накладные структурного подразделения лечебно-профилактического учреждения (кабинета, отделения и т.п.) на лекарственные средства, направляемые в аптеку этого учреждения, оформляются в порядке, определенном пунктом 3.1. настоящей Инструкции, подписываются руководителем соответствующего подразделения и оформляются штампом лечебно-профилактического учреждения.

При выписывании лекарственного средства для индивидуального больного дополнительно указывается его фамилия и инициалы, номер истории болезни.

3.3. Стоматологи, зубные врачи могут выписывать за своей подписью требования - накладные только на лекарственные средства, применяемые в стоматологическом кабинете, без права выдачи их пациентам на руки.

3.4. Требования на ядовитые лекарственные средства, кроме подписи стоматолога или зубного врача, должны иметь подпись руководителя учреждения (отделения) или его заместителя и круглую печать лечебно-профилактического учреждения.

3.5. Требования-накладные на отпуск частнопрактикующим врачам лекарственных средств (за исключением наркотических средств и психотропных веществ списков II и III, а также лекарственных средств, содержащих эти средства и вещества) оформляются в порядке, определенном п.3.1. - 3.4. настоящей Инструкции на основании договора купли-продажи между частнопрактикующим врачом и аптечным учреждением (организацией) и лицензии на медицинскую деятельность, выданной в установленном порядке.

3.6. В аптечных учреждениях (организациях) требования-накладные лечебно-профилактических учреждений на отпуск наркотических средств и психотропных веществ списков II и III хранятся в течение 10 лет, на отпуск иных лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету - в течение 3 лет, остальных групп лекарственных средств - в течение одного календарного года.

3.7. Требования-накладные лечебно-профилактических учреждений должны храниться в аптечном учреждении (организации) в условиях, обеспечивающих сохранность, в сброшюрованном и опечатанном виде и оформляться в тома с указанием месяца и года.

3.8. По истечении срока хранения требования-накладные подлежат уничтожению в присутствии членов создаваемой в лечебно-профилактическом учреждении комиссии, о чем составляются акты, формы которых предусмотрены приложениями N 3 и 4 к настоящей Инструкции.

IV. Контроль за выписыванием рецептов и требований-накладных на лекарственные средства

4.1. Врачи, выписывающие рецепты или требования-накладные на лекарственные средства, несут ответственность за назначение лекарственного средства конкретному больному в соответствии с медицинскими показаниями и правильность оформления рецепта или требования - накладной в соответствии с разделами I-III настоящей Инструкции.

4.2. В целях осуществления ведомственного контроля в лечебно-профилактическом учреждении может создаваться постоянно действующая комиссия по проверке назначения лекарственных средств и правильности их выписывания (далее - Комиссия).

Комиссия может еженедельно проводить выборочные внутренние проверки с составлением соответствующих актов. В случае выявления нарушения установленных правил проводится расследование. Результаты проверок доводятся до сведения коллектива лечебно-профилактического учреждения.

4.3. Контролю в лечебно-профилактических учреждениях подлежат истории болезни, медицинские карты амбулаторного больного (истории развития ребенка), копии рецептов, требования-накладные на лекарственные средства.

В процессе проведения контрольной проверки необходимо:

а) произвести идентификацию лечебно-профилактического учреждения и лиц, осуществляющих назначение лекарственных средств, выписку рецептов и требований-накладных на лекарственные средства;

б) проверить:

Соответствие квалификации и должности лиц, осуществляющих назначение лекарственных средств, перечню специалистов, имеющих это право;

Обоснованность назначения лекарственных средств, их доз и кратности назначения, соответствие стандартам медицинской помощи;

Обоснованность назначения лекарственных средств, не включенных в стандарты медицинской помощи при нетипичном течении болезни, наличии осложнений основного заболевания и (или) сочетанных заболеваний, при назначении опасных комбинаций лекарственных средств, а также индивидуальной непереносимости лекарственных средств;

Количество одновременно выписываемых лекарственных средств и фармакоэкономическую обоснованность их назначений;

Выполнение правил синонимической замены при назначении лекарственных средств в случаях отсутствия в лечебно-профилактическом учреждении или аптечном учреждении (организации) лекарственных средств, включенных в стандарты медицинской помощи;

Соблюдение правил и сроков назначения и выписывания лекарственных средств в соответствии с настоящей Инструкцией и другие нормы и правила.

4.4. Контроль за обоснованностью назначения и выписки лекарственных средств в лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с перечнем лекарственных средств, отпускаемых отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, утверждаемым в установленном порядке, стандартами медицинской помощи, а также правильностью оформления врачами рецептурных бланков осуществляет Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

Приложение N 1 к Инструкции о порядке выписывания лекарственных средств и оформления рецептов и требований-накладных

(см. вложенные файлы)

Приложение N 2 к Инструкции о порядке выписывания лекарственных средств и оформления рецептов и требований-накладных

(см. вложенные файлы)

Приложение N 3 к Инструкции о порядке выписывания лекарственных средств и оформления рецептов и требований-накладных

(см. вложенные файлы)

Приложение N 4 к Инструкции о порядке выписывания лекарственных средств и оформления рецептов и требований-накладных

(см. вложенные файлы)

Приложение N 14

Инструкция о порядке назначения и выписывания изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов

1. Изделия медицинского назначения и специализированные продукты лечебного питания для детей-инвалидов назначаются и выписываются при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи.

2. Изделия медицинского назначения назначаются и выписываются врачами (фельдшерами) лечебно-профилактических учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

Специализированные продукты лечебного питания для детей-инвалидов назначаются врачами лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медико-генетическую помощь, и выписываются врачами лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медико-генетическую помощь, или врачами - специалистами (в случае их отсутствия лечащим врачом) лечебно-профилактических учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

3. Рецепты выписываются на изделия медицинского назначения и специализированные продукты лечебного питания для детей-инвалидов, включенные в перечни изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов, утверждаемые в установленном порядке.

4. Рецепты выписываются на рецептурных бланках формы N 148-1/у-04 (л) и N 148-1/у-06 (л) в соответствии с требованиями, предусмотренными разделами I и II Инструкции о порядке выписывания лекарственных средств и оформления рецептов и требований-накладных (приложение N 13).

5. При выписывании хроническим больным рецептов на специализированные продукты лечебного питания для детей-инвалидов врачам разрешается устанавливать срок действия рецепта в пределах до одного года.

При выписывании таких рецептов врач должен сделать пометку "Хроническому больному", указать срок действия рецепта и периодичность отпуска специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов из аптечного учреждения (организации) (еженедельно, ежемесячно и т.п.), заверить это указание своей подписью и личной печатью, а также печатью лечебно-профилактического учреждения "Для рецептов".

Приложение N 15 Инструкция о порядке хранения рецептурных бланков

1. Лечебно-профилактические учреждения получают необходимые рецептурные бланки через территориальные органы управления здравоохранением или организации, уполномоченные на это органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

Запас рецептурных бланков в лечебно-профилактических учреждениях не должен превышать полугодовой, а специальных рецептурных бланков на наркотические средства и психотропные вещества Списка II - месячной потребности.

Частнопрактикующие врачи самостоятельно заказывают бланки рецептов (за исключением специальных рецептурных бланков на наркотическое средство и психотропное вещество) с указанием типографским способом в верхнем левом углу адреса врача, номера, даты и срока действия лицензии, наименования органа государственной власти, выдавшего документ, подтверждающий наличие лицензии.

2. В каждом лечебно-профилактическом учреждении приказом руководителя назначается лицо, ответственное за получение, хранение, учет и выдачу всех видов рецептурных бланков.

3. Рецептурные бланки должны храниться ответственным лицом под замком в металлическом шкафу (сейфе) или металлическом ящике, а специальные рецептурные бланки на наркотическое средство и психотропное вещество - в сейфе.

Частнопрактикующий врач должен хранить рецептурные бланки под замком в металлическом шкафу (сейфе) или ящике.

4. Учет рецептурных бланков по видам ведется в журналах, пронумерованных, прошнурованных и скрепленных подписью руководителя и печатью лечебно-профилактического учреждения по установленным формам (приложение N 2).

5. Постоянно действующая комиссия, создаваемая в лечебно-профилактическом учреждении, проверяет состояние хранения, учета, фактическое наличие и расход специальных рецептурных бланков на наркотическое средство и психотропное вещество один раз в месяц и других рецептурных бланков - один раз в квартал.

В случае несовпадения книжного остатка рецептурных бланков с фактическим наличием лицо, ответственное за получение, хранение, учет и выдачу рецептурных бланков, несет ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.

6. Органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при обследовании лечебно-профилактических учреждений контролируют использование и обеспечение сохранности рецептурных бланков.

7. Рецептурные бланки в количестве 2-недельной потребности выдаются медицинским работникам, имеющим право выписывания рецептов, по распоряжению главного врача или его заместителя.

8. Лечащему врачу разрешается выдавать единовременно не более десяти специальных рецептурных бланков на наркотическое средство и психотропное вещество установленного образца для выписывания наркотических средств и психотропных веществ Списка II.

9. Полученные рецептурные бланки медицинские работники должны хранить в помещениях, обеспечивающих их сохранность.

Рецепт на лекарство – это оформленный врачом (иногда фельдшером или акушеркой) по строгим правилам письменный документ, в котором указывается название и доза лекарства, необходимого пациенту для лечения.
(п.53 ст.4 Федерального закона от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств»)

Зачем нужен рецепт?

Рецепт нужен для получения лекарств, имеющих пометку «Отпускается по рецепту врача». Сюда же относятся и препараты со специальным режимом – содержащие наркотические и психотропные вещества.

Также ряд лекарств некоторые категории граждан могут получить бесплатно или со скидкой 50% и для этого необходим рецепт, выписанный на бланке особой формы.

Кто может выписать рецепт на лекарство?

Рецепт на лекарство оформляется только медицинскими работниками, имеющими на это право:

• лечащим врачом или врачом скорой помощи (п.2 Порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, утвержденного приказом Минздрава России от 20.12.2012 г. № 1175н );
• фельдшером или акушером при оказании скорой или первичной медицинской помощи (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.03.2012 г. № 252н )

Мне оформили рецепт с нарушением. Чем это грозит?

1. Можно не получить лекарство. Аптека вправе отказать в обслуживании рецепта, выписанного с нарушениями;
2. Если врач допустил ошибку при лечении, при отсутствии рецепта пациент не сможет доказать нарушение своих прав и потребовать компенсации причиненного ему ущерба;
3. Пациент может понести дополнительные затраты при указании медицинским работником в рецепте торгового наименования лекарства с более высокой ценой.

()

Какие есть общие правила заполнения рецептов на лекарства?

Есть несколько форм бланков рецептов для разных случаев, но общие правила заполнения рецептов характерны всем формам:

1. Любой рецепт должен иметь штамп медицинской организации, выдавшей рецепт, а медработник обязан указать свою должность, полные фамилию, имя и отчество, а также заверить рецепт личной печатью и подписью.
2. В рецепте обязательно должны быть указаны полные имя, фамилия и отчество пациента.
3. В бланке обязательно должна быть указана дата выписывания рецепта, а также срок его действия.
4. Препарат должен быть выписан по международному непатентованному наименованию (МНН) или группировочному наименованию, и только при их отсутствии – по торговому названию.
5. Название, дозировка, лекарственная форма и состав составного лекарства пишется только на латинском языке. На русском языке пишется способ и режим применения препарата.
6. Если лекарство нужно пациенту срочно или немедленно, то врач ставит в верхней части рецепта пометку «cito» (срочно) или «statim» (немедленно).
7. В рецепте не допускается никаких исправлений.
8. Все сведения о выписанных лекарствах дублируются в медицинской карте пациента.

(п.3-5 и 16-18 Порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов (Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н) )

Какие существуют формы рецептов, чем они отличаются друг от друга?

1. Рецептурный бланк формы №107/у-НП. Предназначен для выписывания наркотических средств и психотропных веществ.
   В данном бланке предусмотрены дополнительные строки:
   • Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования;
   • Номер медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка);
   В одном рецепте выписывается только одно лекарство, при этом количество препарата указывается прописью.
   Кроме личной подписи и печати врача, в бланке должна стоять круглая печать медицинской организации.
   (приказ Минздрава РФ от 01.08.2012 г. № 54н )
2. Рецептурный бланк формы № 148-1/у-88. Предназначен для выписывания лекарственных препаратов, имеющих в своем составе наркотические и/или психотропные вещества; препаратов предметно количественного учета или же имеющих анаболическую активность.
   Рецепты данной формы действительны в течение 10 дней и обязательно заверяется печатью медицинской организации «Для рецептов». Данный рецепт выписывается только на одно наименование лекарства.
   Кроме того, в рецептурной форме № 148-1/у-88 обязательно должен быть указан адрес пациента или номер его амбулаторной карты.
   ()
3. Рецептурные бланки формы № 148-1/у-04 (л) и № 148-1/у-06 (л). Предназначены для выписывания льготных лекарств, для их получения в аптеке бесплатно или со скидкой 50%.
   Такие рецепты действительны в течение месяца со дня выписывания. Если рецепт выписан для пенсионеров, инвалидов I группы или детям-инвалидам, то срок действия таких рецептов составляет три месяца.
   В рецепте должен быть указан контактный номер телефона медицинского работника, выписавшего рецепт.
   Данные рецепты составляются в трех экземплярах (с двумя из которых пациент идет в аптеку для получения лекарства), заверяются печатью медицинской организации «Для рецептов» и могут быть выписаны только на одно наименование лекарственного средства.
   Медицинские работники санаторно-курортных организаций, а также стационаров не могут выписывать рецепты на льготные лекарства.
   (Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н )
4. Рецептурный бланк формы № 107-1/у. Самая распространённая форма, так как выписывается во всех случая, кроме предусмотренных выше.
   Рецепты этой формы действительны в течение двух месяцев со дня выписывания. Но при выписывании рецептов пациентам с хроническими заболеваниями разрешается устанавливать срок действия рецепта этой формы в пределах до одного года (делается пометка «Пациенту с хроническим заболеванием», которая заверяется подписью, личной печатью врача, а также печатью медицинской организации «Для рецептов»)
   Один рецептурный бланк формы № 107-1/у выписывается не более чем на три лекарственных препарата.
   (Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н )

По какой причине аптека может отказать в обслуживании рецепта?

Аптечная организация имеет право отказать в обслуживании рецепта только по трем основаниям:

1. Рецепт оформлен с нарушением установленного порядка;
2. Рецепт просрочен;
3. Аптечная организация не имеет лицензии на продажи данной категории лекарств.

(Приказ Минздравсоцразвития РФ от 14.12.2005 г. № 785 )

В аптеке есть лекарство, которое мне выписали, но в другой дозировке, чем прописано в рецепте. Что делать?

Если лекарство имеется, но его дозировка меньше, указанной в рецепте, работник аптеки может отпустить препарат с учетом перерасчета на курсовую дозу.

Если имеющаяся дозировка превышает назначенную – решать должен врач, выписавший рецепт.

В любом случае, пациенту должны сказать, что разовая доза приема лекарства изменилась.

(Приказ Минздравсоцразвития РФ от 14.12.2005 г. № 785 )

В какие сроки аптека должна обслужить рецепт, принятый на отсроченное обслуживание?

Рецепт с пометкой «statim» – 1 рабочий день с момента обращения в аптеку;

Рецепт с пометкой «cito» – до 2 рабочих дней с момента обращения в аптеку;

Рецепты на препараты, входящие в минимальный ассортимент лекарственных средств – до 5 рабочих дней с момента обращения в аптеку;

Рецепты на лекарственные средства, включенные в Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) – до 10 рабочих дней с момента обращения в аптеку;

Рецепты на лекарственные средства, назначаемые по решению врачебной комиссии, утвержденной главным врачом лечебно-профилактического учреждения – до 15 рабочих дней с момента обращения в аптеку;

(п.п. 2.12, 2.13 Порядка отпуска лекарственных средств (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 14.12.2005 г. № 785 )

В каком случае я могу вернуть лекарство в аптеку и потребовать возврата денег или обмена товара?

Приобретенные лекарственные препараты подлежат возврату или обмену только в случае их ненадлежащего качества.

Приказ Минздрава РФ №1175М от 20.12.12, который вступил в силу с 1.07.13 «об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» назначение и выписывание лекарственных препаратов осуществляется лечащим врачом, фельдшером и акушером, которые выписывают лекарственные препараты за своей подписью и с указанием своей должности. Назначение и выписывание лекарственных препаратов осуществляется по МНН, а при его отсутствии - группировачному наименованию.

В случае индивидуальной непереносимости и по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии назначение и выписывание лекарственных препаратов не входящих в стандарты медицинской помощи, осуществляется по торговым наименованиям. Решение врачебной комиссии фиксируется в медицинских документах пациента и в журнале врачебной комиссии.

Сведенья о назначенном и выписанном лекарственном средстве (наименование, доза, способ и кратность приема, длительность курса, обоснования назначения указываются в медицинской карте пациента). Рецепт на лекарственный препарат может быть получен пациентом или его законным представителем, о чем в медицинской карте пациента факт выдачи рецепта фиксируется.

Запрещается выписывать рецепты при отсутствии: медицинских показаний, на ЛС не зарегистрированные в РФ, на лекарственные препараты, которые в соответствии с инструкцией по медицинскому применению используются только в медицинских организациях НАРКОЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: ФЕНТОНИН (В.В), СУБРИВИН (В.В), ЗАКИСЬ АЗОТА И МЕДИЦИНСКИЙ ЭФИР ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА). На НС и ПВ, которые внесены в списки постановления №681 в качестве ЛП для лечения наркомании.

Рецептурный бланк формы №148 -1/у 88 предназначен для выписывания ПВ третьего списка. В настоящее время к ПВ третьего списка относятся: диазепам (реланиум), сибазон, релиум) клонозипам, медазипам, мезокарп, мепробамад, нитрозепам, оксазепам, тетразепам, фенобарбитал, циклобарбитал и элениум)- данные препараты внесены в эти списки в соответствии с постановлением №78, на основании которого 7.08.13 данные препарты являются ПВ.

Рецептурный бланк формы №107 -1/у предназначен для выписывания лекарственных препаратов указанных в пункте 4 приказа 562Н. Рецепты формы №107 1/у, разрешается выписывать на срок действия в пределах до одного года, в данном случае медицинский работник делает пометку «Пациенту с хроническим заболеванием» указывает срок действия рецепта и периодичность отпуска из аптеки (еженедельно или ежемесячно), заверяет это указание своей подписью, личной печатью и печатью МО для рецептов.

Рецепты на производные барбитуровой кислоты (фенобарбитал и барбитал, бензобарбитал) эфидрин и псевдоэфидрин в чистом виде и в смеси с ЛС, ЛП обладающие анаболической активностью, комбинированные препараты содержащие кодеин могут выписываться на курс до двух месяцев, в этих случаях производится запись по специальному назначению, скрепляется подписью медработника и печатью для рецепта. При назначении ЛП по решению врачебной комиссии одномоментно можно выписать более пяти ЛС и более в течение одних суток и свыше 10 наименований в течение одного месяца.

Назначение ЛП при не типичном течении заболевания и наличия осложнений, при назначении ЛП совместимость которых понижается и создает опасность для жизни и здоровья.

Нормы отпуска НС и ПВ на 1 рецепт:

Бупренорфин 30мг/ 1 мл-30 ампул; 300мг/2 мл- 15 ампул

Омнопон 1%-1мл

2%-1мл- 20 ампул

Промидол 1-2% 1мл- 20 ампул

Фентонил(дюрогезик)- 12,5-20; 25мг в час-20; 50 мг в час- 10; 75 мг в час-10;100мг в час -10

Кодеин 0,2

Морфин 1% 1 мл 20 ампул

Нормы отпуска на 1 рецепт ЛС подлежащих ПКУ:

эфедрин 0,6, тэофидрин, тэофедрин Н, неотеофидрин 30 таблеток

солутан 50 и 30 мл- 1 флакон

спазмовералгин 50 таблеток

клофелин 0,075 и 0,15 мг одна упаковка

анаболические гормоны, фенобарбитал 50 и 100 мг 30 таблеток

бензобарбитал 50 и 100 мг одна упаковка

учет рецептурных бланков форм 107 1/у; 148 1/у 88 и 148 1/у 0,4 осуществляется в медицинских организациях в журналах учета прошнурованных, пронумерованных, и скрепленных подписью и печатью руководителя.

МО все рецептурные бланки хранятся в металлическом шкафу, постоянная действующая комиссия ежеквартально проверяет фактическое наличие рецептурных бланков.

В соответствии с приказом МЗ и СР (социального развития) приказ 562Н «об утверждении порядка отпуска физическим лицам лекарственных препаратов для медицинского применения содержащих кроме малых количеств НС, ПВ и прекурсоров другие фармакологические активные вещества»

отпуску подлежат комбинированные ЛП содержащие НС, ПВ и их прекурсоры в количестве, не превышающем предельно допустимое количество

комбинированные ЛП отпускаются из аптек по рецептам выписанные на бланках формы №148 - 1/у- 88:

кодеин и его соли в перерасчете на чистое вещество в количестве до 20 мг на 1 дозу твердой лекарственной формы

псевдоэфидрин гидрохлорид в количестве, превышающем 30 мг и 60 мг на 1 дозу твердой лекарственной формы

эфедрин гидрохлорид в количестве до 50 мг на 1 дозу твердой лекарственной формы

на 107 бланке отпускаются:

эрготанин, гидротатрат, эфедрин гидрохлорид в количестве до 100 мг

при отпуске комбинированных ЛП выписанных на бланке 107-1/у срок которых установлен до 1 года, рецепт подписывается фармацевтом:

номер аптеки

количество отпущенного препарата

дата его отпуска на обратной стороне рецепта

при очередном обращении пациента в аптеку фармацевтом учитываются отметки о предыдущем отпуске, по истечению срока действия рецепт гасится штампом «лекарственный препарат отпущен» и возвращается на руки пациенту.

На 107 бланке отпускаются следующие препараты;

эрготамин гидротратрат:

беллотаминал (в аптеках есть)

кофетамин

синкамптом

номигрен

эфедрин гидрохлорид:

бронхитусен

бронхотон

бронхоцин

бронхолетин (в аптеках есть)

псевдоэфедрин гидрохлорид

декстрометорфана гидробромид:

тоф+(есть в аптеке)

инфлюблок

фенобарбитал

корвалол таблетки

паглюферал

андипал(есть в аптеке)

фенобарбитал:

беллотоминал

на 88 бланке отпускаются препараты кодеина:

терпинкод Н

седальгин нео

тетралгин

солпадеин

пентальгин Н

пентальгин +

пентальгин- ICN

Нурофен +

Нурофен +Н

Но-шпальгин

Пиралгин

Теркодин

Коделмикс

Препараты псевдоэфедрина:

1.кофетинколд

Противотуберкулезные средства

До 40-х годов человечество не знало эффективных противотуберкулезных средств.

Диагноз туберкулез означал для больного приговор. В 44 году был выделен антибиотик стрептомицин, а спустя два года открыта парааминосалициловая кислота- это два основных препарата, которые использовались для лечения туберкулеза. В 70 годы были открыты рифампицин - противотуберкулезный антибиотик. По данным ВОЗ в настоящее время в мире насчитывается более 20миллионов больных активной формой туберкулеза. В год они инфицируют до 100 миллионов человек главным образом ежегодно от туберкулеза, умирает 3 миллиона больных. Арсенал противотуберкулезных средств включает в себя как антибиотики, так и синтетические вещества.

Классификация противотуберкулезных средств:

Наиболее активные- синтетический препарат изониазид и антибиотик рифампицин

Препараты умеренной эффективности- синтетические препараты: этанбутол, этионамид, пиразинамид, антибиотики стрептомицин, канамицин, виомицин, циклосерин.

Менее эффективные синтетические препараты- ПАСК- парааминосалициловая кислота, тибон. В настоящее время они вышли из применения.

Рабочая классификация противотуберкулезных средств:

Препараты первой линии(первого ряда) изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, стрептомицин

Препараты второй линии(второго ряда) этионамид, циклосерин, канамицин

Альтернативные препараты амикацин,ломефлоксацин, ципрофлаксацин, офлоксацин, азитромицин, клавитромицин.

Противотуберкулезные средства действуют на разные популяции микобактерий:

1. Микобактерии первой популяции- локализуются вне клеток, отличаются интенсивным обменом веществ в условиях хорошего обеспечения кислородом, высоким темпом роста в кислой среде. Именно они преобладают в острой фазе процесса, подавляются всеми препаратами первой и второй линии, но наиболее надежное бактерицидное действие оказывают изониазид и рифампицин, именно их применяют для лечения активных форм туберкулеза(легкие, кости, почки, кишечник и оболочки мозга). Для лечения туберкулеза сразу используются комбинации из трех-пяти препаратов первой линии, а при высокой степени заболевания добавляют препараты двух других групп, наибольший бактерицидный эффект на микобактерии оказывают фторхиналоны и макролиды, а также комбинации изониазида и рифампицина.

2. Микобактерии второй популяции локализуются внутри клеток человека и характеризуются низким уровнем обмена веществ и медленно размножаются в кислой среде, на эти микобактерии действуют рифампицин, изониазид, и пиразинамид. Другие препараты не действуют.

3. Микобактерии третьей популяции растут медленно они типичны для казеозных очагов- каверны- полости с распадом тканей. На каверны с распадом тканей действуют только пиразинамид и рифампицин.

4. Микобактерии последних двух популяций второй и третьей могут приостанавливать свой обмен веществ и переходить в латентную или спящую стадию. При ухудшении жизни больного, снижении иммунитета микобактерии из латентной стадии(в ней могут прибывать многие месяцы и годы) вновь активируются и дают начало рецедиву. Рецедив это обострение заболевания, а ремиссия- переход заболевания неактивную фазу.

Препараты первой линии

Изониазид

наиболее эффективный противотуберкулезный препарат подавляет рост микобактерий 1-й и 2-й популяции. Его коцентрация в микобактериях в 50 раз выше, чем в окружающей среде. Обязательным условием бактерицидного действия препарата является аэробиоз-наличие кислорода. Изониазид хорошо всасывается из ЖКТ, применяется perosу больных первой категории повышен риск возникновения побочных реакций переферические невриты(воспаление невров) нарушение функции печени, гиперчувствительность, головные и сердечные боли, ухудшение сна и эйфория, поэтому изониазид применяют с витаминомB-6-пиридоксином.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость, эпилепсия, заболевание печени, ИБС, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма.

Лечение изониазидом требует постоянного врачебного контроля, широко используются для лечения туберкулеза производные изониазида.

1.фтивазид

2.самозид

Рифампицин

Подавляет многие бактерии в том числе возбудителей туберкулеза. Рифампицин применяется также для лечения хронических пневмоний, и пневмоний вяло текущих. Рифампицин оказывает бактерицидное действие на все три популяции микобактерий, бактерицидный эффект рифампицина проявляется быстро в пределах 30-80 минут, для изониазида этот показатель состовляет 2-6 часов. Естественная устойчивость микобактерий к рифампицину встречается редко, рифампицин хорошо переносится, побочные действия встречаются очень редко, чаще наблюдается серьезная проблема- нарушение функции печени и как следствие желтуха. Гепатиты очень редко возникают при нормальной функции печени, чаще возникают у пациентов с расстройствами функции печени.

Пиразинамид

Синтетический препарат оказывает бактерицидное действие только на одну популяцию- медленно размножающихся в кислой среде внутри клеток. Данный препарат назначается при казеозно- пневматическом процессе- каверны

Стрептомицин

Оказывает действие бактерицидное действие только на быстро размножающиеся популяции микобактерии, локализующихся вне клеток. Стрептомицин назначается ежедневно, так и два раза в неделю. Стрептомицин оказывает влияние на органы слуха и вестибулярного аппарата. Противопоказан при беременности, возможен нефротоксический эффект. Из аминогликозидов вместо стрептомицина могут применяться канамицин, аминамицин.

Этамбутол

Синтетический аппарат оказывает бактериостатическое действие, резистентность(устойчивость) развивается медленно, препарат хорошо переносится, побочные реакции возникают редко.

Противотуберкулезные препараты второй линии

К препаратам второй линии относят синтетические вещества:

Этионамид

Протионамид

Циклосерин

Натрия парааминосалицилат

Этионамид обладает бактериостатическим действием на микобактерии, подавляет как внеклеточные, так и внутриклеточные популяции. Данный препарат усиливает фагацитоз в очаге воспаления. Данный препарат вызывает серьезные растойства ЖКТ применяется в дозе 0,25, через пять дней дозы увеличивают до 0,5 и еще через пять дней до 1гр.

Протионамид по туберкулезной активности не отличается от этионамида но переносится лучше. Максимальная суточная доза 1 гр

Циклосерин антибиотик оказывает бактериостатическое действие на быстро размножающиеся и медленно размножающиеся бактерии как вне так внутри клеток. Препарат вызывает нарушение психики, судороги и перефирические невриты.(воспаление нервов).

Натрия параминосалицилат(ПАСК)действует бактериостатически на вне клеточные быстро размножающиес возбудителей туберкулеза, в настоящее время препарат применяется редко.

Сильным превосходящим все антибиотики бактерицидным действием обладают фторхиналоны, но к сожалению при постоянном применении развивается устойчивость к антибиотиками микобактерий. Поэтому их назначают короткими циклами. Из препаратов этой группы чаще назначают ломефлоксацин и офлоксацин.

Принципы применения противотуберкулезных препаратов:

Диагностика, индивидуальная программа лечения осуществляется врачом специалистом- фтезиатр.

Терапия может производится в стационаре(острые, тяжелые и открытые формы болезни, опасные для заражения окружающих), или амбулаторно- идет назначение и контроль за результатами лечения(бактериологичсекий, флюрография).

Томографическое исследование. Проблемой является распространение устойчивых мутантов микобактерий. Устойчивые мутанты обнаруживаются до 50% из мокроты больных. Значительно труднее поддаются терапии рецедивы(обострение) болезней у пациентов, ранее лечившихся противотуберкулезными препаратами. Больные лечатся в основном длительно- 9-12 и 18 месяцев, и принимают одномоментно до 4 препаратов, лечение больных туберкулеза является социальной проблемой. Курс лечения состовляет два этапа:

Первый этап- это интенсивная терапия которая ставит цель ликвидировать бацило выделение и добиться закрытия полостей, распада ткани легкого. 2 месяца лечение. Применяется до 4 препаратов одномометно первого ряда.

Второй этап- это предупредить возникновение рецедивов- обострения и добиться клинического излечения, этап длиться от 4 до 14 месяцев.

Еще одна проблема- это существование различных схем лечения туберкулеза, единой схемы лечения нет. В кизиатры отдают предпочтение прерывистой схеме лечения. Исследования показали, что для успеха в химиотерапии важно не столько не прерывное поддержание в крови постоянного содержания препаратов, сколько ритмическое создание пиковых концентраций.

Противогрибковые препараты

В настоящее время известно свыше более 4 сот видов грибов, которые могут вызвать у человека грибковые поражения - в

В нашей стране встречаются некоторые оптуальные возбудители микоза – источниками заражения могут быть внешняя среда, почва растения,домашние животные. А также могут быть больные люди. Заражение происходит через поврежденную кожу ЖКТ и в дыхательные пути. К тому же на коже человека в верхних дыхательных путях, в наружних гениталиях, в ЖКТ постоянно сопрофируют потенциальные возбудители ряда микозов, особенно дрожжевые грибы - кандида. Решающим условием превращения сопрофитной флоры является при иммунодефицитах: тяжелые заболевания,применение гормонов и цитостатика, а также некоторых антибиотиков в зависимости от локализации микозы делятся на 2 группы. 1. Поверхностные микозы – поражение кожи,ногтей, волос, внешних слизистых. Поражает полость рта,глотки,глаз,наружных половых органов. Поверхностные микозы являются причиной обращения к дерматологу - 10% . Поверхностыне микозы называются дерматомицетами (возбудители эпидермофитии, Трихофитии (перхоть) , микроспорами заб. Микроспория) а также возбудители кандидоза, а также плесневыми грибами. При доступности очагов поражения прямому воздействию его нужно рассматривать как обязательное при заражении. Когада идут глубокие или системные микозы, которые проявляются поражением внутренних органов,легких,печени,костно-суставного аппарата, лимфотических узлов ЖКТ, мозга и его оболочек. Глубокие микозы встречаются гораздо легче и трудно поддаются лечению более половины глубоких микозов – результат оптимизации сопрофитных дрожжевых грибов. Число противогрибковых средств эффективных при системных микозов ограничено, используются перорально,оказывая резорптивное действие,но иногда вводится и внутривенно. Для лечения грибковых заболеваний используются следующие противогрибковые препараты: 1. Азолы,имидазолы и триазолы:

Клотримазол (канестен,кандид)

Кетопоназол (низорал)

Миконазол (дактарин, микозолон)

Итраконазол (ирунин, румикоз)

Орунгал

Флуконазол(дифлюкан, флюкостат)

Амфотерицил

Нистатин

Натамицин

Пимофуцин

Гризиофульвин

3. препараты других групп

Тербинафин(ланизил)

Нитрофунгин

Препараты ундециленовой кислоты:

Микасептим

Ценкундан

Все выше перечисленные препараты весьма эффективны но дороги. Для назначения данных препаратов должен предшествовать микологический диагноз, он обязателен при глубоких микозах и желателен при поверхностных. Главным в механизме действия противогрибковых препаратов является их способность тормозить синтез или взаимодействовать сцергостеролом, который является обязательным компонентом клеточных мембран, грибов. Выбор препарата для лечения микоза зависит от природы возбудителя локализации процесса и фармакокинетики вещества. при поверхностных микозах совлечением придатков кожи (ногтевые ложа, пластинки, волосы) имеет важное значение способность препаратов проникать в эти ткани, накапливаться в них и длительно удерживаться.

Азолы(производные имидазола и триазола)

Данные препараты введены в практику в течении последних 12 лет. Они обладают широким спектром противогрибкового действия высокоэффективны при местном(дерматомикозы) , а также при резорбтивном применении- глубокие микозы.

Азолы- миконазол, клотримазол, тетоконазол, и триконазол, и флуконазол вызывают нарушение структуры и функции плазматической мембраны грибов. В результате клеточные мембраны грибов теряют способность удерживать ионы и метаболиты в клетках, проявляя фунгицидное действие. Резистентность грибов развивается медленно и редко возникает с целью резорбтивного лечения азолы- практически все препараты выпускаются в таблетках и капсулах, в растворе для в/м и в/в используются миконазол и флуконазол.

Для местного применения выпускаются мази и кремы, водные и спиртовые растворы во флаконах, шампуни, аэрозоли, вагинальные таблетки и суппозитории. Лечение проводят по схемам под контролем микологических анализов, при местном применении побочные реакции отсутствуют.

При системном лечении чаще наблюдается тошнота, рвота, понос, головокружение, флейбиты-воспаление вен, аритмия, аллергические реакции. Нарушается функция печени, препараты противопоказаны беременным и кормящим матерям. Местное лечение продолжительное-10-14 дней, а микозы половых органов, тоже 10-14 дней, и в течении 4-6- недель при упорном течении микозов.

Имидазольные препараты оказывают антибактериальное действие на стафилококки, стрептококки, что способствует излечению микоз, осложненных чувствительной микробной флорой.

Антибиотики противогрибковые

Антибиотики полиеновой структуры:

Анкотерицын

Нистатин

Левориин

Микогептин

Пимафуцин

Грезеоульбим

Антибиотики этой группы стали применятся с 50 года, из них широкое применение в начале получил анкотерицын- очень токсичный, с широким противогрибковым действием. Полиеновые антибиотики антибактериальными свойствами не обладают, они содержат поли ненасыщенное макроциклическое лактонное кольцо и обладают мембрано активными свойствами в результате чего в мембранах возникают устойчивые гидрофильные каналы-дыры, через которые грибы теряют ионы и метаболиты, в результате нарушается обмен веществ грибов и проявляется основное конгицидное действие. Амфотерицин один из самых токсичных противогрибковых средств с широким спектром действия, применяют по жизненным показаниям при глубоких микозах внутривенно на 5% глюкозе в течение 3-6 часов. Вливание производят 2 раза в неделю. Микогептин применяется внутрь в форме таблеток 2 раза в день в течение 14 дней.

Нистатин и леворин применяются при кандидозах вызванных грибами рода кандида, плохо всасываются в ЖКТ, поэтому назначаются в высоких дозах. Применяют также при прямом воздействие на слизистые оболочки – полость рта, нижние отдели ЖКТ, мочевыводящие пути, вульвовагиниты. При глубоких кандидозах мало эффективен.

Натамицин- пимафуцин, новый антибиотик с широким спектром действия,высокочувствительны к нему дрожжевые грибы рода кандида, менее чувствительны дерматофиты. Применяется местно при кандидозе коже и слизистых оболочек – 2% крем, в свечах вагинальных, при поражении влагалище – молочницы и кандидозный гульвовагинит при кандидозе кишечника – в таблетках по 0,1 4 раза в день 7 дней. Препарат хорошо переносится.

Грезеопульвин – антибиотик не относится к полиенам,но является высоко-эффективным противогрибковым препаратом узкого спектра действия, эффективен в отношении дерматомикозов – трихотофитонов,эпидермофитии, не действует на возбудителей дрожжевых грибов и возбудителей глубоких микозов. В последнее время его применение ограничено так как является концерогеном.

Противогрибковые средства других химических классов.

Тербинафим (ламизил) препарат известен под вторым названием, относится к алиламинам. Он подавляет синтез эргостерола и формирование клеточных мембран грибов подавляется. Ламизил действует на ранней стадии синтеза, в результате чего в клетках грибов накапливается промежуточный продукт – скволен, что вызывает гибель грибковой клетки. Препарат обладает фунгицидным действием, подавляя рост и гибель возбудителей дерматомикозов(эпидермофитии, трихофитии, микросполии) ,А также дрожжевых грибов. На возбудителей глубоких микозов существенного действия не оказывает. Препарат хорошо переносится и не вызывает побочных рейкция,недостатком препарата являются высокая стоимость. Препарат хорошо всасывается из ЖКТ, в крови связывается до 99% с белками,в чем объясняется его медленная элиминация(распад). Больным с нарушением печени и почек дозы препарата уменьшает. При местном применении препарат проникает через дермальный слой кожи и откладыается в липофильном роговом слое, ногтевых пластинках, волосиных фаликулах, сальных железах. Ламезил, нанесенный на кожу практически не оказывает системного действия, применяется Ламизил для лечения дерматомикозов любой локализации. Курс лечения (ногти и волосистая часть головы – 1-2 недели и до 6 недель. Беременным и кормящим противопокащана.

Препараты ундецеленовой кислоты – цинкундан и ундепроявляется в отношении возбудуителей дерматоцин и микосоптин.

Но в связи с появлением данных препаратов они применяются только в местной терапии.

Нитрофунгин является малоэффективным препаратом.

Деканин вызывает фунгистатический и фунгицидный эффект применяется местно,втирают в пораженные участки кожи 2 раза в день 2-3 недели.

Лечение дерматомикозов: клотримазол, миконазол, тербинафим, натамицин, ундецин, нитрофунгин,деканин.

Глубокие микозы.

Кетоконазол, флуконазол,итраконазол,микогептин, амфотерицин.

Кандидозы полости рта,глотки и кожи – флуконазол,кетоконазол(пер ос), клотримазол, нистатин и натамицин.

Кандидозный вагинит – ФЛУКОНАЗОЛ, ирунит(итроконазол) ,кетоконазол. Местно – пемофуцин, клотримазол, миконазол, нистатиновые свечи. Висцеральный кандидоз – поражение ЖКТ,легких – флуконазол через рот,кетоконазол, натамицин, итраконазол.

Противовирусные

В настоящее время насчитывается более 500 патогенных вирусов для человека. Вирусы внеклеток лишины обмена веществ. Заражение вирусами приводит к активации в клетках хозяина(человека,животного) вирусоспецифических биохимических реакций,именно эти реакции могут слудить мишенямидля воздействия противорисуными средствамию изучено множество вещест обладающих противовирусным действием на культурах клетоки животных, но в настоящее время применяется около 30 препаратов. При лечении вирусных инфекций ОРЗ ОРВИ вирусный конъюктивит (около 30 препаратов, у них жирокий спектр действия,низкая токсиность и отсутствие негативного влияние на имумунотет. При лечении важно, чтобы препарат полностью подавлл поражение вирусов, так как частичное унетение процесса сопровождается удлинением репрудуктивного цикла вирусов и увеличение продолжительности болезней.

Классификация противовирусных

Нарушание проникновнче в клетку:

– Ремнтадин

– Адапромил

Нарушающие синтез нуклеиновых кислот

– ацикловир (зовиракс, вирулекс)

– ганцикловир (цемивен)

– зидовудил (азидотимидин, ретровир)

– ламивудин (эпивир)

– фоскарнет (триаптен)

Вируцидные средства: оксолин

Интерфероны

А) интерфероны человеческие: интерферон альфа человеческий лейкоцитарный

Б) интерферон человеческий бета фибробластный

В) рекомбинантные интерфероны (генноинженерные) :

Реаферон (онкология)

Интрон А

Г) индукторы интерферонов

Синтетические соединения: неовир (камедон), амиксин, арбидол, полудан

Природные соеднения: полифенолы (производные госсипола: мегасин)

Полимеры – ларифан.

Действие противовирусных средств- основные механизмы:

Защита клеточных мембран от связывания с ними вирусных частиц, т.е. препятствие проникновению ДНК и РНК вирусных в клетке

Ингибирование(замедленное действие реакции) синтеза вирусных нуклеиновых кислот в клетках- использование этого механизма становится возможным, если препараты в терапевтических дозах существенно не угнетают синтезы нуклеиновых кислот и белков самой клетки.

Повышение устойчивости клеток к вирусам естественными для организма веществами обладающими противовирусной активностью –интерферонами, или применение препаратов вызывающих их индукцию.

Ремантадин и адапромин -синтетические препараты действуют на процесс инфицирования вирусами гриппа:

Ремандатид действует на вирусы гриппа типа А

Адапромин эффективен в отношении вирусов гриппа А и В

Ремантадин активен против вируса клещевого энцефалита, их назначают по 0,1 один раз в сутки 10-20 дней. Для профилактики клещевого энцефалита ремантадин назначают по 0,1 два раза пять дней. Ремантадин обладает тератогенным и эмбриотоксическим действием. Препараты противопоказаны при заболеваниях печени, почек и беременности.