La nutrition est importante pour le bon fonctionnement du corps humain. Et surtout pour les patients atteints de cancer.

À n'importe quelle étape du traitement complexe des maladies oncologiques - du diagnostic de la maladie à la phase de rééducation - il est nécessaire de prêter toute l'attention voulue à ce que mange le patient et comment. La nutrition est un indicateur important de la qualité de vie d’un patient.

La qualité de vie du patient fait partie intégrante. Cela inclut son fonctionnement physique, psychologique et social.

L’objectif du médecin n’est pas seulement de guérir une personne, mais aussi de maintenir son adaptation sociale et son bien-être psychologique afin que le patient se sente aussi à l’aise que possible pendant et après la période de traitement.

Carence nutritionnelle et risque de survenue

Il est important que le patient et le médecin comprennent ce qu’ils se disent. Par conséquent, faisons connaissance avec quelques termes.

L’état nutritionnel est un ensemble d’indicateurs cliniques, anthropométriques et de laboratoire qui caractérisent le rapport quantitatif de la masse musculaire et de la masse grasse d’une personne.

Un autre concept important est celui de la carence nutritionnelle. Il s'agit d'une condition causée par un écart entre l'apport de nutriments dans le corps et leur consommation, ce qui entraîne une diminution du poids corporel et une modification de la composition des composants du corps.

Le risque de développer une carence nutritionnelle chez les patients atteints de cancer est élevé. Cela dépend de la localisation de la tumeur et du stade du processus.

Causes de carence nutritionnelle

1. Réduire la consommation alimentaire.

Elle peut être associée à la fois à des manifestations de la maladie elle-même (difficultés à avaler des aliments, nausées, vomissements) et à une limitation consciente de la prise alimentaire du patient.

2. Mauvaise absorption des nutriments.

Ceci est souvent associé à des changements organiques et structurels dans le tractus gastro-intestinal.

3. Perte de nutriments.

Cela peut survenir en raison de vomissements ou de diarrhée dus à un problème médical sous-jacent ou à un traitement.

4. Troubles métaboliques (métaboliques).

Les troubles métaboliques associés au cancer peuvent être associés à un manque de certains nutriments, comme les vitamines. Ils sont impliqués dans de nombreuses réactions biologiques de l’organisme. En cas de violation de l'absorption ou de l'entrée des vitamines dans l'organisme, le métabolisme dans son ensemble est perturbé.

5. Stress psychologique.

Premièrement, dans un contexte de stress, l'appétit peut diminuer et, par conséquent, la quantité de nourriture consommée peut diminuer. Un cercle vicieux se referme. Deuxièmement, le corps peut déclencher des mécanismes qui accélèrent la dégradation des nutriments.

Les méthodes suivantes aident les spécialistes à surveiller la dynamique et l'état nutritionnel du patient :

1. Contrôle du poids corporel.

Le contrôle du poids corporel est une tâche non seulement pour le médecin, mais aussi pour le patient lui-même. Il est nécessaire de surveiller votre poids, votre alimentation et de faire attention aux changements qui se produisent.

2. Tests sanguins cliniques et biochimiques.

Sur la base des données d'analyses sanguines (par exemple, le niveau de protéines, d'albumine dans le sang, le nombre de lymphocytes), les médecins peuvent surveiller et enregistrer la présence et la dynamique d'une carence nutritionnelle chez un patient.

3. Mesure de bioimpédance.

C'est l'une des méthodes instrumentales de l'arsenal des médecins. Elle repose sur l'étude du rapport quantitatif de la masse musculaire et de la masse grasse du corps, en évaluant leur rapport en dynamique. Il est basé sur les lois physiques de diverses conductivités électriques des tissus corporels.

4. Tomodensitométrie.

Il est également utilisé pour évaluer la quantité de masse musculaire et grasse présente dans le corps. Elle est réalisée pour chaque patient au stade du diagnostic et lors de la suite du traitement.

Dépistage des carences nutritionnelles : autotest

Le patient peut dépister indépendamment les carences nutritionnelles.

Pour ce faire, vous devez répondre à trois questions simples :

1. Avez-vous récemment remarqué une perte de poids spontanée ? (non – 0 point, oui – 2 points)
2. Si oui, combien ? (1-5 kg ​​– 1 point ; 6-10 kg – 2 points ; 11-15 kg – 3 points ; plus de 15 kg – 4 points ; inconnu – 2 points)
3. Avez-vous une diminution de l’appétit et, par conséquent, de la quantité de nourriture que vous consommez ? (non – 0 point ; oui – 1 point)

Si le score total pour 3 questions est supérieur à 2 points, alors le patient a besoin d'un soutien nutritionnel.

Il est nécessaire d’identifier rapidement les patients présentant un risque de mauvais état nutritionnel. Cela permet de les protéger d’une perte de poids progressive et du développement de complications associées.

Le dépistage et le suivi de la malnutrition doivent être effectués tout au long du traitement, ce qui est important pour évaluer la dynamique de l'état nutritionnel des patients cancéreux.

Prévention de la sarcopénie

La sarcopénie est un concept étroitement associé à un état nutritionnel altéré.

La sarcopénie est une modification des muscles squelettiques qui entraîne une perte progressive de la masse maigre et une diminution de la fonction musculaire. En règle générale, cette condition est causée par des modifications récurrentes des processus métaboliques, une malnutrition et un catabolisme musculaire accru (dégradation des nutriments).

Les méthodes suivantes peuvent aider à prévenir la sarcopénie :

• Adhésion obligatoire à un régime d'activité physique (si les muscles ne remplissent pas leurs fonctions, ils commencent à s'affaiblir et la masse musculaire diminue progressivement)
• Une alimentation équilibrée et enrichie, qui doit fournir la valeur énergétique requise des produits (teneur suffisante en protéines, présence de vitamines, de micro-éléments et de ce qu'on appelle des pharmaconutriments - acides aminés essentiels, acides gras et certains autres nutriments)

Si nous parlons d'indicateurs spécifiques, vous pouvez prêter attention aux éléments suivants et respecter les valeurs spécifiées :

• Apport énergétique : 25-35 kcal/kg/jour
• Apport en protéines : 1,2-1,5 g/kg/jour
• Pharmaconutriments
• Vitamines B6, B12, acide folique, zinc
• Fumarate, succinate, citruline, acide citrique

Syndrome d'anorexie-cachexie

Le prochain concept important est le syndrome d’anorexie-cachexie. Il s'agit d'un syndrome multifactoriel caractérisé par une perte de poids, une anorexie (y compris une diminution ou une absence d'appétit) et divers troubles métaboliques (augmentation de la dégradation des nutriments, dégradation des protéines musculaires, syndrome d'inflammation chronique).

Il existe 3 degrés de ce syndrome : la précachexie, la cachexie et la cachexie réfractaire.

• Précachexie : anorexie, troubles métaboliques, perte de poids
• Cachexie : anorexie, syndrome inflammatoire chronique, perte de poids > 5 %
• Cachexie réfractaire : maladie évolutive avec traitement, perte de poids > 8-10 %

Le syndrome d'anorexie-cachexie est étroitement lié au bien-être général du patient. À mesure que les symptômes du syndrome d’anorexie-cachexie s’accentuent, le bien-être général du patient se détériore, ce qui rend impossible la poursuite d’un traitement antitumoral spécialisé.

Au sens le plus large, la cachexie n’équivaut pas à une perte de poids. La perte de poids corporel n’est qu’une partie, un des maillons qui mène à son développement.

La cachexie cancéreuse est :

• Diminution du poids corporel total et perte de masse maigre ;
• Malabsorption (perte de nutriments due à une absorption insuffisante dans l'intestin grêle) ;
• Anorexie;
• Dysphagie (difficulté à avaler de la nourriture) ;
• Catabolisme postopératoire ;
• « Piège à micronutriments » (le tissu tumoral absorbe activement les nutriments, ce qui peut entraîner des carences en cellules saines)

Le soutien nutritionnel comme type de thérapie d'accompagnement

Le soutien nutritionnel est une nutrition thérapeutique dont le but est d'apporter à l'organisme tous les nutriments nécessaires à l'aide de mélanges nutritionnels. Cela optimise les processus métaboliques et augmente également les réserves de l'organisme.

Buts et objectifs du soutien nutritionnel :

1. Améliorer la qualité de vie du patient (c’est ce que recherchent en premier les médecins)
2. Remboursement de l'augmentation des coûts énergétiques
3. Améliorer la tolérance du traitement antitumoral
4. Réponse améliorée au traitement (efficacité améliorée)
5. Optimisation de la nutrition en vue d'une rééducation plus précoce (en période postopératoire, après traitement, en rémission)
6. Améliorer le pronostic de la maladie
7. Taux de survie accrus

• En sirotant de la nourriture– consommation orale de mélanges nutritionnels modernes sous forme liquide (partielle ou complète)
• Alimentation par sonde– réalisée par sonde nasogastrique ou naso-intestinale ou par gastro- et entérostomie (plus de 3-4 semaines)
• Nutrition parentérale– central, périphérique
• Option mixte introduction de substrats nutritifs

En sirotant de la nourriture

La nutrition entérale (siping) est une nutrition physiologique pour l'organisme. Il est généralement utilisé en complément du régime alimentaire habituel du patient. Il s'agit d'un apport oral d'un mélange nutritionnel à travers un tube par petites gorgées.

Vous devez suivre des règles simples concernant la consommation de petites gorgées : vous devez boire strictement avec une paille (afin que la gorgée soit petite) et boire lentement (pendant environ 30 minutes). Dans ce cas, il est préférable d'utiliser des mélanges spécialisés contenant le maximum de nutriments dans un volume minimum.

Une attention particulière doit être portée à la quantité de protéines dans le mélange - un matériau de construction permettant de restaurer le corps et d'augmenter sa résistance. Avec le développement d'une carence nutritionnelle, c'est la dégradation des protéines qui augmente en premier, et leur synthèse dans l'organisme est perturbée.

Les mélanges de siping sont disponibles dans une variété de saveurs et les patients peuvent souvent choisir individuellement la saveur qu'ils aiment.

Alimentation par sonde

Une autre méthode de soutien nutritionnel est l’alimentation par sonde. Il représente la nutrition entérale. Une telle nutrition est réalisée en insérant un tube dans l'estomac ou l'intestin grêle.

S'il est impossible de placer une sonde, il est nécessaire de réaliser une gastro- ou une entérostomie, dans laquelle la nutrition est fournie directement à l'organe correspondant.

Cette approche est applicable dans trois situations : lorsque les patients ne peuvent pas, ne veulent pas ou n'ont pas besoin de recevoir une nutrition par voie orale (par voie orale).

Nutrition parentérale

La nutrition parentérale implique l'utilisation de mélanges spécialement conçus pour être administrés dans les veines périphériques ou centrales.

Indications d'utilisation de cette méthode :

• Impossibilité d'installer un tube ou de former une gastrostomie
• Refus catégorique du patient d'insérer une sonde
• Présence de vomissements récurrents
• Pathologies gastro-intestinales (par exemple, occlusion intestinale ou développement de toute inflammation pathologique du tractus intestinal)
• Si la nutrition entérale n'est pas possible pendant trois jours ou plus
• Pendant la chimioradiothérapie
• S’il y a une diminution ou une absence d’appétit avec un refus total du patient de manger
• Lorsque les niveaux de protéines diminuent, même si un soutien nutritionnel actif est fourni avec des préparations entérales

Qui a besoin d’un soutien nutritionnel ?

Les principes du soutien nutritionnel sont les suivants :

1. Rapidité (les spécialistes doivent clairement identifier le besoin de soutien nutritionnel)
2. Adéquation des besoins du patient (ils doivent être calculés individuellement pour chaque patient)
3. Moment optimal (il est nécessaire de trouver le moment optimal de prise en charge individuellement pour le patient)

Il est important que les étapes d’évaluation de l’état nutritionnel du patient et d’élaboration d’un plan de soutien nutritionnel pour le patient coïncident avec le diagnostic et le traitement de la maladie sous-jacente. Ainsi, il est possible d’augmenter l’efficacité des deux méthodes.

Les indications absolues pour prescrire un soutien nutritionnel actif sont :

• Présence d’une perte de poids involontaire, rapidement progressive et significative

• Le patient présente les premiers signes de malnutrition : IMC (indice de masse corporelle) = 19 ou moins, diminution des taux de protéines et d'albumine dans le sang, diminution des taux de lymphocytes lors d'un test sanguin clinique.
• Menace de développer une carence nutritionnelle à progression rapide : incapacité à manger naturellement, manifestations d'une dégradation accrue des nutriments dans l'organisme

Début et durée du soutien nutritionnel

Période pendant laquelle un soutien nutritionnel est prescrit :

• En cas de malnutrition initiale : au moins 7 jours avant le début du traitement prévu
• Avec un état nutritionnel satisfaisant : dès les premiers jours de traitement

Durée du soutien nutritionnel :

• Patients dénutris qui suivent un traitement radical : débuter une cure de soutien nutritionnel actif 7 à 14 jours avant l'intervention
• Patients ayant reçu un traitement radical : utilisation précoce de l'alimentation par siping ou par sonde pendant la période de récupération

Critères de durée du soutien nutritionnel ou indicateurs permettant de le compléter :

• Stabilisation ou augmentation du poids corporel (due à la masse maigre)
• Niveaux de protéines normaux
• Pas d'anémie
• Activité physique satisfaisante

Surpoids et soutien nutritionnel

Une question très importante est d’évaluer si les patients en surpoids ont besoin d’un soutien nutritionnel.
Un poids corporel normal ou accru ne signifie pas que le patient ne présente pas de signes de sarcopénie (diminution de la masse musculaire).

Avec une perte de poids croissante, ce n’est pas le tissu adipeux qui est perdu en premier, mais le tissu musculaire qui est perdu. Cela entraîne une perte de protéines et le développement de diverses complications. Ce processus ne dépend pas du poids initial d’une personne.

En outre, de nombreuses études ont prouvé que la présence d'obésité sarcopénique (une combinaison d'une diminution de la masse musculaire et d'une augmentation de la masse grasse) affecte également négativement le pronostic de la maladie, car aggrave la tolérance du traitement antitumoral.

Développement tumoral et soutien nutritionnel

Autre question fréquemment posée par les patients : le soutien nutritionnel affecte-t-il la croissance et la propagation de la tumeur ?

À l’heure actuelle, il n’existe aucune donnée confirmée par des études scientifiques indiquant l’effet de la nutrition nutritionnelle (« artificielle ») sur la croissance tumorale chez les patients.

Les cellules normales et inchangées du corps (tout comme les cellules cancéreuses) ont besoin de nutriments pour mieux fonctionner et résister aux traitements actifs contre le cancer.

Des restrictions strictes sur les nutriments et les aliments non seulement ne contribueront pas au traitement, mais peuvent également être nocives.

Ainsi, les directives de la Société russe d'oncologie clinique RUSSCO donnent des instructions claires concernant le soutien nutritionnel :

• Il est préférable d’utiliser un régime riche en protéines pour siroter ;
• Il est recommandé d'utiliser une nutrition entérale enrichie en divers nutriments - acides gras oméga-3, glutamine, prébiotiques ;
• L'utilisation d'une nutrition entérale orale enrichie en acides gras oméga-3 et en fibres alimentaires présente des avantages pour la prévention de la toxicité gastro-intestinale ;
• La plupart des patients ont besoin d'un soutien nutritionnel continu en ambulatoire dans le cadre de la réadaptation.

Que faut-il savoir sur le soutien nutritionnel ?

• La nutrition est un élément fondamental d’un mode de vie sain.
• Les patients atteints de cancer risquent de développer une malnutrition nutritionnelle.
• La prévention des carences nutritionnelles doit être utilisée dès le début du traitement antitumoral.
• Le traitement des carences nutritionnelles doit être individualisé et adapté aux besoins uniques du patient.
• Un soutien nutritionnel adéquat améliore la tolérance et l’efficacité du traitement, améliorant ainsi l’issue de la maladie.

La nutrition sportive est-elle adaptée aux patients ?

Certains patients sont intéressés par la nutrition sportive car elle contient de nombreux nutriments.

La nutrition sportive est conçue pour les athlètes qui pratiquent une activité physique accrue. Ce régime contient des doses très élevées de tous les nutriments, pas seulement des vitamines. Cette nutrition est créée sur la base du fait qu'une personne fera l'expérience d'une activité physique intense.

En règle générale, les patients ne vont pas au gymnase pendant le traitement, il est donc préférable de se tourner vers la nutrition médicale. Il est plus équilibré et adapté aux besoins des patients actuellement traités.

Les recommandations en matière de nutrition thérapeutique doivent être données par un oncologue. Il existe également d'autres spécialistes - nutritionnistes et nutritionnistes qui peuvent vous aider dans la sélection nutritionnelle. De plus, vous pouvez également consulter un gastro-entérologue, qui prendra en compte les problèmes gastro-entérologiques existants associés à la malnutrition.

Jeûne thérapeutique et traitement des tumeurs

Il existe une opinion selon laquelle en cas de cancer, le jeûne thérapeutique est utile pour ne pas « nourrir » la tumeur.

Les experts sont catégoriquement en désaccord avec cela. La tumeur présente dans le corps ne reçoit qu’une partie des nutriments qui pénètrent dans le corps. Lors du jeûne, le corps ne dispose pas de suffisamment de force et de matériaux de construction pour une récupération rapide et réussie après une chimiothérapie, une radiothérapie ou un traitement chirurgical. Par conséquent, il ne devrait y avoir aucune restriction dans le régime alimentaire.

Bien entendu, cette question doit être résolue individuellement : de nombreux patients présentent des pathologies concomitantes. Dans ce cas, le médecin doit choisir un régime alimentaire spécifique. Mais vous ne devriez pas délibérément vous limiter à la consommation de protéines, de poisson, de produits laitiers et d’autres produits. Le corps tout entier, à l’exception de la tumeur maligne, est préparé pour combattre la maladie et a besoin de nutriments.

Des cellules tumorales se forment dans le corps toutes les secondes - des cellules sur lesquelles le corps perd le contrôle - dans certaines, elles sont effectivement détruites, dans d'autres, elles se divisent activement. Il est naïf de penser que limiter l’apport en protéines entraînera la mort de la tumeur. Pendant le jeûne, le corps déclenche une synthèse alternative et commence à « prendre » les protéines des tissus sains. Dans ce cas, des processus irréversibles se produisent dans le corps humain, ce qui conduit à limiter l'utilisation des méthodes modernes de traitement antitumoral.

La malnutrition peut-elle être évaluée uniquement à l’aide de l’indice de masse corporelle ?

La malnutrition est également évaluée par l'IMC. L’indice de masse corporelle est le rapport entre le poids et la taille au carré. Mais chez les patients atteints de cancer, l’IMC n’est pas un indicateur clair pour évaluer l’état nutritionnel.

Pour évaluer l'état d'homéostasie nutritionnelle d'un patient, il est nécessaire de tout évaluer de manière globale : les données cliniques, les plaintes du patient concernant la perte de poids et les indicateurs de tests sanguins cliniques et biochimiques, ainsi que de calculer le rapport entre les muscles et masse corporelle grasse à l'aide de tomodensitométrie et de mesures de bioimpédance.

Une grande attention doit être accordée à la stabilité du poids corporel. Le patient doit signaler toute perte de poids au médecin traitant. Il est très important de considérer sur quelle période et combien de kilos ont été perdus.

Quand un soutien nutritionnel n’est-il pas nécessaire ?

Tous les patients n’ont pas besoin d’un soutien nutritionnel.

La nutrition doit être nutritive pendant le processus de traitement, pendant la période de rééducation et tout au long de la vie. L'alimentation devrait devenir harmonieuse.

Les complexes vitaminiques et le soutien nutritionnel (nutrition thérapeutique, spéciale) ne doivent être prescrits que par le médecin traitant. Il existe toute une gamme de produits de ce type et le spécialiste choisit exactement ce qui est nécessaire au soutien et au traitement d'un patient particulier.

Le rôle des aliments conventionnels dans le traitement du cancer

Sur la base d'études, notamment étrangères, les médecins arrivent à la conclusion que les produits « inutiles » en tant que tels n'existent pas. Par exemple, il n’existe aucune interdiction justifiée concernant la consommation de sucre.

Quant aux protéines, elles doivent être présentes dans l’alimentation, tant végétale qu’animale. Une certaine déviation vers le végétarisme dans le contexte d’un traitement médical plutôt difficile et complexe n’est pas la bienvenue, car cela limite considérablement la variété du régime alimentaire des patients.

La stabilité est importante dans le traitement du cancer. Y compris en nutrition. Vous ne devez pas passer brusquement à un autre type de régime (par exemple, le végétarisme, si vous mangez toujours de la viande), ni suivre un autre régime. C'est un stress pour le corps.

L'évaluation quantitative de l'état nutritionnel d'un patient est un paramètre clinique important et doit être réalisée pour chaque patient.

Le coût du traitement hospitalier pour un patient ayant un état nutritionnel normal est 1,5 à 5 fois inférieur à celui d'un patient souffrant de malnutrition. À cet égard, la tâche la plus importante du clinicien est de reconnaître les états de malnutrition et de contrôler adéquatement leur correction. De nombreuses études ont prouvé que l’état de malnutrition protéino-énergétique affecte de manière significative les taux de morbidité et de mortalité chez les patients.

L'obésité et la malnutrition sévère peuvent être reconnues par les antécédents et l'examen clinique, mais les signes subtils de malnutrition sont souvent négligés, notamment en présence d'œdème.

L'évaluation quantitative de l'état nutritionnel permet une détection précoce des troubles potentiellement mortels et une évaluation des changements positifs au fur et à mesure du rétablissement. Les mesures objectives de l'état nutritionnel sont en corrélation avec la morbidité et la mortalité. Cependant, aucun des indicateurs d'évaluation quantitative de l'état nutritionnel n'a une signification pronostique claire pour un patient particulier sans prendre en compte la dynamique des changements de cet indicateur.

• État nutritionnel (nutritionnel, trophologique) du patient et indications pour son évaluation

  Dans la littérature nationale, il n’existe pas de terme généralement accepté pour évaluer la nutrition d’un patient. Différents auteurs utilisent les notions d'état nutritionnel, d'état nutritionnel, d'état trophologique, d'état protéino-énergétique, d'état nutritionnel. Lors de l’évaluation de l’état nutritionnel, il est plus correct d’utiliser le terme « état nutritionnel du patient », car il reflète à la fois les composantes nutritionnelles et métaboliques de l’état du patient. La capacité de diagnostiquer en temps opportun les troubles nutritionnels est nécessaire dans la pratique des médecins de toutes spécialités, en particulier lorsqu'ils travaillent avec des patients gériatriques, gastro-entérologiques, néphrologiques, endocriniens et chirurgicaux.

  L'état nutritionnel doit être déterminé dans les situations suivantes :

  • Lors du diagnostic de malnutrition protéino-énergétique.
  • Lors du suivi du traitement du déficit protéino-énergétique.
  • Lors de la prévision de l'évolution de la maladie et de l'évaluation du risque de méthodes de traitement chirurgicales et dangereuses (chimiothérapie, radiothérapie, etc.).

• Méthodes d'évaluation de l'état nutritionnel
  • Examen physique

    Un examen physique permet au médecin de diagnostiquer à la fois l'obésité et la malnutrition protéino-énergétique, ainsi que de déterminer des carences nutritionnelles spécifiques. Si un patient est suspecté d'avoir une carence nutritionnelle après examen, il est nécessaire de confirmer cette hypothèse par des tests de laboratoire.

    Les experts de l'OMS décrivent les signes cliniques suivants de malnutrition protéino-énergétique : saillie des os squelettiques ; perte d'élasticité de la peau; cheveux fins, clairsemés et faciles à arracher; dépigmentation de la peau et des cheveux ; gonflement; faiblesse musculaire; diminution des performances mentales et physiques.

    • Nutriments	Troubles et symptômes de carence	Résultats de laboratoire
      Eau	Soif, diminution de la turgescence cutanée, sécheresse des muqueuses, collapsus vasculaire, troubles mentaux	Augmentation de la concentration d'électrolytes dans le sérum sanguin, osmolarité sérique ; diminution de la quantité totale d'eau dans le corps
      Calories (énergie)	Faiblesse et manque d'activité physique, perte de graisse sous-cutanée, fonte musculaire, bradycardie	Diminution du poids corporel, GIFT, OMP, SOOV
      Protéine	Modifications psychomotrices, vieillissement, amincissement et chute des cheveux, dermatite squameuse, œdème, fonte musculaire, hépatomégalie, retard de croissance	Réduire l'OMP, les concentrations sériques d'albumine, de transferrine associées à la protéine rétinol ; anémie; diminution de la créatinine/taille, du rapport urée et créatinine dans l'urine ; augmenter le rapport des acides aminés essentiels et essentiels dans le sérum sanguin
      L'acide linoléique	Xérose, desquamation, épaississement de la couche cornée, calvitie, stéatose hépatique, retard de cicatrisation des plaies	Augmentation du ratio d'acides gras triénoïques et tétraénoïques dans le sérum sanguin
      Vitamine A	Xérose des yeux et de la peau, xérophtalmie, formation de plaques de Bitot, hyperkératose folliculaire, hypogueusie, hyposmie	Diminution de la concentration de vitamine A dans le plasma sanguin ; augmenter la durée de l'adaptation à l'obscurité
      Vitamine D	Rachitisme et troubles de la croissance chez l'enfant, ostéomalacie chez l'adulte	Augmentation des concentrations sériques de phosphatase alcaline ; diminution de la concentration de 25-hydroxycholécalciférol dans le sérum sanguin
      Vitamine E	Anémie	Diminution de la concentration plasmatique de tocophérol, hémolyse des érythrocytes
      Vitamine K	Diathèse hémorragique	Augmentation du temps de prothrombine
      Vitamine C (acide ascorbique)	Scorbut, pétéchies, ecchymoses, hémorragie périfolliculaire, déchaussement et saignement des gencives (ou perte de dents)	Diminution de la concentration d'acide ascorbique dans le plasma sanguin, de la numération plaquettaire, de la masse sanguine totale et de la numération leucocytaire ; diminution de la concentration d'acide ascorbique dans l'urine
      Thiamine (vitamine B1)	Béribéri, douleurs et faiblesses musculaires, hyporéflexie, hypersthésie, tachycardie, cardiomégalie, insuffisance cardiaque congestive, encéphalopathie	Réduire l'activité du pyrophosphate de thiamine et de la transcétolase contenus dans les érythrocytes et renforcer l'effet in vitro du pyrophosphate de thiamine sur ceux-ci ; diminution de la teneur en thiamine dans l'urine ; augmentation des taux sanguins de pyruvate et de cétoglutarate
      Riboflavine (vitamine B2)	Zaeda (ou cicatrices angulaires), chéilose, glossite de Gunter, atrophie des papilles de la langue, vascularisation cornéenne, blépharite angulaire, séborrhée, dermatite scrotale (vulvaire)	Activité EGR réduite et effet accru de la flavine adénine dinucléotide sur l'activité EGR in vitro ; diminution de l'activité de la pyridoxal phosphate oxydase et augmentation de l'effet de la riboflavine sur celle-ci in vitro ; diminution de la concentration de riboflavine dans l'urine
      Niacine	Pellagre, une langue rouge vif et irrégulière ; atrophie des papilles de la langue, fissures de la langue, dermatite pellagrossique, diarrhée, démence	Diminution de la teneur en 1-méthyl-nicotinamide et du rapport 1-méthyl-nicotinamide et 2-pyridone dans l'urine

      
      Remarque : MRV – taux métabolique de base ; BUN – azote uréique du sang ; créatinine/taille – le rapport entre la concentration de créatinine dans l'urine quotidienne et la taille ; ECG – électrocardiogramme ; EGSHUT – transaminase glutamique oxaloacétique érythrocytaire ; EGR – glutathion réductase érythrocytaire ; OMP – circonférence musculaire de l'épaule ; SFST – pli adipeux cutané au-dessus du triceps ; RAI – iode radioactif ; T – triiodothyronine ; T – thyroxine ; La TSH est l'hormone thyréostimuline de l'hypophyse.
  • Mesures anthropométriques et analyse de la composition corporelle

    Les mesures anthropométriques revêtent une importance particulière lors de l'examen physique. Les mesures anthropométriques sont une méthode simple et accessible qui permet, à l'aide de formules de calcul, d'évaluer la composition du corps du patient et la dynamique de ses changements. Cependant, lors de l'analyse des données obtenues, il ne faut pas oublier que les données tabulaires ne conviennent pas toujours à une personne en particulier. Les normes existantes ont été initialement conçues pour des personnes en bonne santé et ne peuvent pas toujours être acceptées pour le patient. Il est correct de comparer les indicateurs identifiés avec les données du même patient dans sa période favorable.

    • Masse corporelle

      La détermination du poids corporel (BW) est un indicateur de base pour évaluer l’état nutritionnel.

      Le poids corporel est généralement comparé au poids corporel idéal (recommandé). Le poids recommandé peut être considéré comme le poids corporel calculé selon l'une des nombreuses formules et normogrammes ou le poids corporel qui était le plus « confortable » dans le passé pour une période donnée. patient.

      La fiabilité de l’évaluation du poids corporel peut être affectée par le syndrome de l’œdème. En l’absence d’œdème, le poids corporel calculé en pourcentage du poids corporel idéal est un indicateur utile du tissu adipeux plus la masse maigre. Le poids corporel idéal peut être calculé à l’aide d’un tableau taille/poids standard.

      En cas de perte disproportionnée de diverses composantes de l'organisme, l'absence de modifications significatives du poids corporel du patient peut masquer une carence en protéines tout en maintenant une composante graisseuse normale ou légèrement en excès (par exemple, le poids corporel d'un patient émacié initialement obèse). peut être égal ou supérieur à celui recommandé).

      Une diminution du rapport poids corporel mesuré/poids corporel idéal à 80 % ou moins signale généralement une nutrition protéino-énergétique insuffisante.

      • Limites de poids corporel (kg)
        Hauteur (cm	Faible	Moyenne	Haut
        HOMMES
        157,5	58,11-60,84	59,47-64,01	62,65-68,10
        160,0	59,02-61,74	60,38-64,92	63,56-69,46
        162,6	59,93-62,65	61,29-65,83	64,47-70,82
        165,1	60,84-63,56	62,20-67,19	65,38-72,64
        167,6	61,74-64,47	63,11-68,55	66,28-74,46
        170,2	62,65-65,83	64,47-69,92	67,65-71,73
        172,7	63,56-67,19	65,83-71,28	69,01-78,09
        175,3	64,47-68,55	67,19-72,64	70,37-79,90
        177,8	65,38-69,92	68,55-74,00	71,73-81,72
        180,3	66,28-71,28	69,92-75,36	73,09-83,54
        182,9	67,65-72,64	71,28-77,18	74,46-85,35
        185,4	69,01-74,46	72,64-79,00	76,27-87,17
        188,0	70,37-76,27	74,46-80,81	78,09-89,44
        190,5	71,73-78,09	75,82-82,63	79,90-91,71
        193,04	73,55-79,90	77,63-84,90	82,17-93,98
        FEMMES
        147,3	46,31-50,39	49,49-54,93	53,57-59,47
        149,9	46,76-51,30	50,39-55,84	54,48-60,84
        152,4	47,22-52,21	51,30-57,20	55,39-62,20
        154,9	48,12-53,57	52,21-58,57	56,75-63,56
        157,5	49,03-54,93	53,57-59,93	58,11-64,92
        160,0	50,39-56,30	54,93-61,29	59,47-66,74
        162,6	51,76-57,66	56,30-62,65	60,84-68,55
        165,1	53,12-59,02	57,66-64,01	62,20-70,37
        167,6	54,48-60,38	59,02-65,38	63,56-72,19
        170,18	55,84-61,74	60,38-66,74	64,92-74,00
        172,72	57,20-63,11	61,74-68,10	66,28-75,82
        175,26	58,57-64,47	63,11-69,46	67,65-77,18
        177,8	59,93-65,83	64,47-70,82	69,01-78,54
        180,34	61,29-67,19	65,83-72,19	70,37-79,90
        182,88	62,65-68,55	67,19-73,55	71,73-81,27

    • La composition corporelle

      L’évaluation de la composition corporelle repose sur le concept de distinction entre la masse corporelle extracellulaire et intracellulaire.

      La masse cellulaire est constituée principalement d'organes viscéraux et de muscles squelettiques. L'évaluation de la masse cellulaire repose sur la détermination de la teneur en potassium dans l'organisme par diverses méthodes, principalement radio-isotopiques. La masse extracellulaire, qui remplit principalement une fonction de transport, comprend anatomiquement le plasma sanguin, le liquide interstitiel, le tissu adipeux et est évaluée par la détermination du sodium métabolique. Ainsi, la masse intracellulaire reflète majoritairement la composante protéique, et la masse extracellulaire la composante graisseuse de l’organisme.

      Le rapport entre les ressources plastiques et énergétiques peut être décrit à travers deux composants principaux : la masse corporelle dite maigre ou maigre (TMB), qui comprend les muscles, les os et d'autres composants et est principalement un indicateur du métabolisme des protéines, et le tissu adipeux, qui reflète indirectement le métabolisme énergétique.

      MT = TMT + composant gras.

      Ainsi, pour évaluer la composition corporelle, il suffit de calculer une de ces valeurs. Une teneur normale en graisse corporelle est considérée comme étant de 15 à 25 % pour les hommes et de 18 à 30 % du poids corporel total pour les femmes, bien que ces chiffres puissent varier. Le muscle squelettique représente en moyenne 30 % du TMT, la masse des organes viscéraux est de 20 %, le tissu osseux est de 7 %.

      Une diminution des réserves de graisse dans l’organisme est le signe d’une carence importante en composante énergétique de la nutrition.

      • Méthodes de détermination de la composition corporelle

        Pour évaluer la teneur en graisse corporelle, la méthode d'évaluation du pli cutané moyen (données anthropométriques) est généralement utilisée. Il existe également diverses méthodes de calcul de la teneur en tissu adipeux, basées sur la détermination de la densité du corps humain. Sur la base de la différence de densité des différents tissus, la composante graisseuse est estimée.

        Pour évaluer la masse corporelle maigre, l'excrétion de créatinine est étudiée ou des mesures de bioimpédance sont effectuées.

        • La principale méthode de détermination de la teneur en graisse corporelle repose sur l'évaluation du pli adipeux cutané moyen (MSF) avec un pied à coulisse utilisant plusieurs SFA (le plus souvent sur le triceps, sur le biceps, sous-scapulaire et supra-iléal).

          Un pied à coulisse est un appareil qui vous permet de mesurer le FLC et qui a un degré standard de compression des plis de 10 mg/cm 3 . La production d'étriers est disponible sur une base individuelle.

          
          
          

          Règles pour mesurer les plis graisseux de la peau avec un pied à coulisse.

          • Des mesures anthropométriques sont prises sur le bras non actif (non dominant) et la moitié correspondante du torse.
          • La direction des plis créés lors de la mesure doit coïncider avec leur direction naturelle.
          • Les mesures sont effectuées trois fois, les valeurs sont enregistrées 2 secondes après relâchement du levier de l'appareil.
          • Le pli adipeux cutané est saisi par l'examinateur avec 2 doigts et reculé d'environ 1 cm.
          • Les mesures des épaules sont prises avec le bras pendant librement le long du corps.
          • Mi-épaule : milieu de la distance entre l'articulation de l'épaule avec l'acromion de l'omoplate et l'olécrâne de l'ulna (la circonférence de l'épaule est également déterminée à ce niveau).
          • Le FLC au-dessus du triceps est déterminé au niveau du milieu de l'épaule, au-dessus du triceps (au milieu de la face arrière du bras), et est situé parallèlement à l'axe longitudinal du membre.
          • Le LCS au-dessus du biceps est déterminé au niveau du milieu de l'épaule, au-dessus du triceps (sur la face antérieure du bras), et est situé parallèlement à l'axe longitudinal du membre.
          • Le CL sous-scapulaire (sous-scapulaire) est déterminé 2 cm en dessous de l'angle de l'omoplate, généralement situé à un angle de 45° par rapport à l'horizontale.
          • LCS au-dessus de la crête iliaque (suprailéale) : déterminé directement au-dessus de la crête iliaque le long de la ligne médio-axillaire, généralement situé horizontalement ou légèrement incliné.
          • Les indicateurs anthropométriques sont déterminés dans le tiers médian de l'épaule du bras qui ne travaille pas. Leurs proportions permettent de juger de la relation des tissus dans tout le corps.
          • En règle générale, des mesures sont prises du pli cutané du triceps (TSF) et de la circonférence du haut du bras, à partir desquelles la circonférence musculaire du haut du bras (AMC) est calculée.

          Les valeurs calculées caractérisant les masses des muscles de l'épaule et du tissu adipeux sous-cutané sont corrélées avec une assez grande précision, respectivement, aux masses corporelles maigres (LMP) et grasses (LFT) et, par conséquent, aux réserves périphériques totales de protéines et aux réserves de graisse du corps.

          En moyenne, les indicateurs anthropométriques correspondant à 90 à 100 % des valeurs généralement acceptées sont caractérisés comme normaux, 80 à 90 % comme une malnutrition légère, 70 à 80 % comme modérée et en dessous de 70 % comme sévère.

          Indicateurs anthropométriques de base de l'état nutritionnel (d'après Heymsfield S.B. et al., 1982)

          
          

          Indice	Normes
          	Hommes	femmes
          Pli cutané sur le triceps (SFST), mm	12,5	16,5
          Tour d'épaule (UA), cm	26	25
          Circonférence musculaire de l'épaule (UMC), cm = OP – π×KZhST	25,3	23,2
          Zone de tissu adipeux sous-cutané, cm 2 = KZhST×ΟΜΠ/2 – π×KZhST2/4	17	21
          Zone musculaire de l'épaule, cm 2 = (ΟΠ – π × KZhST)2/4p	51	43

          
          

          Remarque : valeurs moyennes affichées. Les indicateurs somatométriques varient selon la tranche d'âge.

          Indicateurs immunologiques pour évaluer l'état nutritionnel.

        • Méthodes complètes d’évaluation de l’état nutritionnel

          Un grand nombre d'indices et de méthodes complexes ont été développés qui permettent d'évaluer l'état nutritionnel d'un patient avec plus ou moins de fiabilité. Tous comprennent une combinaison d’indicateurs anthropométriques, biochimiques et immunologiques.

          1. Réduction du poids corporel de plus de 10 %.
          2. Diminution des protéines sanguines totales en dessous de 65 g/l.
          3. Une diminution de l'albumine sanguine en dessous de 35 g/l.
          4. Diminution du nombre absolu de lymphocytes inférieur à 1800 par µl.

          Évaluation globale subjective selon A. S. Detsky et al. (1987) inclut une évaluation clinique de 5 paramètres :

          1. Perte de poids au cours des 6 derniers mois.
          2. Modifications alimentaires (évaluation du régime alimentaire).
          3. Symptômes gastro-intestinaux (anorexie, nausées, vomissements, diarrhée) durant plus de 2 semaines.
          4. Capacité fonctionnelle (repos au lit ou activité physique normale).
          5. Activité de la maladie (degré de stress métabolique).

          Parallèlement aux études répertoriées, un examen subjectif et physique est réalisé : perte de graisse sous-cutanée, fonte musculaire, présence d'œdème.

          Selon les indicateurs ci-dessus, les patients sont divisés en trois catégories :

          • Avec un état nutritionnel normal.
          • Avec épuisement modéré.
          • Avec un épuisement sévère.

          Le plus courant est un score de 8 marqueurs divers de l’état nutritionnel. Parmi ces indicateurs, différents auteurs incluent l'évaluation clinique, les indicateurs anthropométriques et biochimiques, les résultats d'un test cutané avec un antigène, etc.

          Chacun des indicateurs est noté : 3 points - s'il se situe dans la fourchette normale, 2 points - s'il correspond à un degré léger de malnutrition protéino-énergétique, 1 point - à un degré modéré, 0 point - à un degré sévère. Un score de 1 à 8 points permet un diagnostic de malnutrition protéino-énergétique légère, de 9 à 16 points – modérée et de 17 à 24 points – sévère. Un score total de 0 point indique l’absence de troubles nutritionnels.

          Selon l'arrêté du ministère de la Santé de la Fédération de Russie n° 330 du 5 août 2003, l'évaluation de l'état nutritionnel est effectuée selon des indicateurs dont l'ensemble caractérise l'état nutritionnel du patient et ses besoins en nutriments. :

          • Données anthropométriques : hauteur ; masse corporelle; indice de masse corporelle (IMC) ; circonférence des épaules; mesure du pli adipeux cutané du triceps (TSF).
          • Indicateurs biochimiques : protéines totales ; albumen; transferrine.
          • Indicateurs immunologiques : nombre total de lymphocytes.

L'état nutritionnel chez les enfants handicapés, le sujet de l'article d'aujourd'hui. Chez les enfants ayant des problèmes neurologiques déséquilibre nutritionnel peut être associé à la fois directement à des troubles nutritionnels (malnutrition) et à d'autres facteurs non nutritionnels - le type et la gravité des troubles neurologiques, un dysfonctionnement endocrinien, des troubles cognitifs, etc.

Salutations, chers lecteurs ! Examinons de plus près les causes de la malnutrition chez ces enfants, car les comprendre nous permettra de les influencer.

Bien entendu, la principale cause de malnutrition chez les enfants atteints de troubles neurologiques est l’inadéquation entre l’alimentation qu’ils consomment et leurs besoins nutritionnels et énergétiques.

Des chercheurs tels que S. Reilly et V. Stallings ont montré que, globalement, ils consomment moins de nutriments et d'énergie que leurs pairs en bonne santé.

Cette situation est due aux facteurs présentés ci-dessous.

Dysfonctionnement moteur oral

Chez les enfants atteints de paralysie cérébrale, l'insuffisance est le plus souvent une conséquence de la maladie. En règle générale, la gravité du dysfonctionnement oral-moteur est en corrélation avec la gravité du retard de développement moteur de l'enfant.

Les plaintes des parents comprennent souvent les éléments suivants :

• problèmes de succion
• allaitement maternel
• avaler
• introduction d'aliments solides
• en buvant
• mordant
• mastication
• chatouillement et toux pendant l'alimentation

Selon une étude de S. Reilly et al., ces manifestations pourraient être observées chez 60 % des enfants atteints. Dans une étude de P. Sullivan et al. Il a été révélé que 28 % des parents d'enfants atteints de paralysie cérébrale consacrent plus de trois heures par jour au processus d'alimentation d'un enfant spécial, et 3 % sont obligés de consacrer plus de 6 heures par jour à un élément de soins aussi « routinier ».

On ne peut qu'imaginer à quel point le processus et la durée d'une telle alimentation sont stressants (et pas aussi agréables qu'ils devraient l'être) pour les parents et ce qu'ils ressentent.

Cependant, pour que l'enfant consomme efficacement de la nourriture, c'est la bonne humeur des soignants pendant la tétée qui est importante, puisque l'enfant dépend entièrement d'eux pour satisfaire ses besoins fondamentaux.

De plus, un tel processus d'alimentation et sa durée fatiguent non seulement les soignants, mais aussi l'enfant lui-même, ce qui ne peut qu'affecter son appétit et sa capacité à manger la quantité appropriée.

Malheureusement, même une augmentation aussi significative du temps d’alimentation de l’enfant ne compense pas nécessairement les difficultés existantes et ne signifie pas toujours que les calories consommées sont suffisantes.

Examen de la fonction bucco-motrice

Lors de l'examen de la fonction bucco-motrice des enfants, des problèmes peuvent être identifiés tels que :

• difficulté à fermer la bouche
• salivation
• protrusion constante de la langue, qui provoque la fuite de la nourriture
• il est difficile de former un bolus de nourriture en raison d'une mauvaise coordination des mouvements musculaires volontaires
• développement retardé des compétences orales liées à l’âge
• mise en œuvre retardée du réflexe de déglutition, pouvant provoquer une aspiration

Un dysfonctionnement moteur oral sévère est souvent associé à un mauvais état nutritionnel.

Les enfants gravement touchés (incapables de se nourrir, incapables de tenir la tête haute) courent un plus grand risque d'aspiration.

Les enfants qui présentent des difficultés d’alimentation précoces, persistantes et graves, considérées comme des indicateurs d’un mauvais état nutritionnel, devraient bénéficier de la pose d’une sonde de gastrostomie.

1. Perte importante de nourriture. Les enfants atteints de lésions neurologiques et capables de se nourrir seuls peuvent avoir une mauvaise coordination main/bouche, entraînant un gaspillage alimentaire. A. Ravelli et coll. ont découvert que les enfants présentant des lésions neurologiques sont beaucoup plus susceptibles de souffrir de reflux gastro-œsophagien (RGO) et de retard de vidange gastrique, ce qui entraîne une perte accrue de nutriments due à des vomissements fréquents.
2. Perturbation de la régulation naturelle de la nutrition. En raison de difficultés de communication, les enfants handicapés ne peuvent pas communiquer clairement leur faim, leur satiété ou leurs préférences gustatives. Ainsi, la régulation naturelle de la nutrition est remplacée par le choix et la responsabilité des adultes. Les soignants ont tendance à exagérer la quantité de nourriture consommée par l’enfant et à sous-estimer le temps nécessaire à l’alimentation, car ce processus, comme indiqué ci-dessus, peut être trop difficile et trop long, ce qui entraîne une consommation d’énergie insuffisante par rapport aux besoins énergétiques de l’enfant.

Pour bien comprendre la cause des problèmes de malnutrition chez un enfant particulier, on procède généralement comme suit :

• étudier la médecine
• nutritionnel
• histoire sociale
• mesures anthropométriques adéquates
• examen physique
• surveiller le processus alimentaire
• effectuer des procédures de diagnostic spéciales

Les antécédents médicaux sont importants pour comprendre la cause, la durée et la gravité des lésions du système nerveux et, par conséquent, les conséquences attendues.

Il est important de noter l'utilisation d'anticonvulsivants par l'enfant, car certains anticonvulsivants peuvent modifier les habitudes alimentaires de l'enfant, affecter son niveau de conscience et, par conséquent, affecter sa dextérité orale-motrice et sa protection des voies respiratoires.

Une attention particulière doit être portée à la présence de signes de problèmes respiratoires ou gastro-intestinaux car ceux-ci affecteront tous les aspects du soutien nutritionnel.

Des symptômes tels que des vomissements fréquents, un refus de manger, un comportement agité et une anémie peuvent suggérer un RGO.

Selon les études de J. Sondheimer et B. Morris, les enfants présentant un retard sévère et une scoliose sévère sont plus susceptibles de souffrir de reflux acide.

Une toux chronique, une pneumonie fréquente et un asthme mal contrôlé indiquent la possibilité d'une aspiration.

L’histoire nutritionnelle permet de déterminer :

• Comment l’enfant a-t-il acquis de nouvelles compétences alimentaires appropriées, quelles difficultés ont été observées au cours de ce processus et comment se déroule actuellement l’alimentation de l’enfant (la réponse à ces questions aide souvent à identifier la cause évidente d’une mauvaise absorption) ;
• quelle était la dynamique de la taille et du poids de l'enfant (les enfants ayant un faible poids à la naissance risquent de développer une malnutrition ; il est bon d'avoir des enregistrements de la nourriture réellement consommée par l'enfant pendant trois jours pour étudier le régime alimentaire habituel, son énergie et la valeur nutritionnelle).

Histoire sociale

Une histoire sociale permet de comprendre dans quelle mesure, en élevant un enfant handicapé, l'institution qui le prend en charge dispose des ressources (informationnelles, humaines, financières, professionnelles, etc.) pour une prise en charge nutritionnelle adéquate.

Il est de notoriété publique que l’état nutritionnel de la plupart des enfants peut être évalué par leur poids et leur taille. Cependant, le suivi de ces indicateurs chez les enfants handicapés est difficile en raison des facteurs suivants.

1. Des mesures fiables de la taille ou de la longueur sont difficiles à obtenir en raison de déformations, de contractures articulaires fixes, de spasmes musculaires involontaires et d'un comportement inapproprié dû à des déficits cognitifs. Par conséquent, pour les enfants atteints de paralysie cérébrale, des formules ont été développées sur la base d'indicateurs de longueur d'épaule, de longueur de tibia et de hauteur de genou, qu'il est recommandé d'utiliser comme substituts à la taille ou à la longueur du corps si des mesures précises ne sont pas possibles.

2. Les normes généralement acceptées pour les enfants en bonne santé peuvent s'avérer inadéquates pour les enfants souffrant de troubles neurologiques importants. Ainsi, pour certains diagnostics génétiques (syndromes de Down, Turner, Marfan, Prader-Willi, syndrome du X fragile, etc.), leurs propres courbes de croissance et de poids corporel spécifiques au diagnostic ont été développées.

La paralysie cérébrale n'est pas une maladie génétique, mais de nombreux experts ont tenté d'élaborer des courbes de taille et de poids spécifiques à ce diagnostic.

Courbes spécifiques de croissance et de poids

Bien que des courbes de croissance et de poids spécifiques aux enfants puissent être utiles aux cliniciens, tout échantillon représentatif d'individus atteints de paralysie cérébrale sévère ou modérée est hétérogène.

Il se peut qu’il y ait actuellement de nombreux enfants souffrant de divers degrés de malnutrition, ce qui risque d’introduire la malnutrition au niveau de la « norme » pour les enfants présentant des lésions neurologiques.

Par conséquent, les chercheurs discutent de l’opportunité de mener un examen multicentrique d’une cohorte d’enfants atteints de paralysie cérébrale qui ont grandi avec de bons soins médicaux, dans une atmosphère saine, avec une « bonne santé », pour l'analyse et la création de normes anthropométriques.

Compte tenu des difficultés énumérées dans la pratique clinique lors de l'évaluation de l'état nutritionnel d'un enfant particulier à l'aide de la méthode « classique » (mesure de la taille et du poids), des méthodes « alternatives » peuvent être utilisées : tour d'épaule et épaisseur des plis adipeux cutanés.

Tour d'épaule

La circonférence de l'épaule est mesurée avec un ruban à mesurer ordinaire au milieu de la distance entre les processus de l'acromion et de l'olécrane.

Ne nécessite pas beaucoup de temps ni d'équipement, les faibles taux sont clairement en corrélation avec la mortalité et la morbidité.

Cependant, certaines études ont établi la même fiabilité de ce critère de diagnostic de malnutrition que les indicateurs de poids en fonction de l'âge.

Chez les enfants de 6 à 59 mois, la circonférence de l'épaule change peu, elle peut donc être utilisée comme indicateur indépendant de l'âge dans cette tranche d'âge.

Ainsi, conformément aux recommandations des groupes de travail de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), qui travaillent à standardiser l'évaluation de l'état nutritionnel, à l'âge de 6-59 mois, on diagnostique une malnutrition sévère avec un tour de bras de 110 mm et modéré - avec 110-125 mm.

Épaisseur du pli adipeux cutané

Épaisseur du pli cutané (sur quatre emplacements typiques : biceps, triceps, crête iliaque et sous l'omoplate, les cliniciens utilisent le plus souvent la mesure du triceps)

caractérise les réserves de graisse dans le corps; les résultats obtenus sont comparés aux tables centiles (une base de données a été créée pour tous les âges et tous les sexes).

Concernant les enfants atteints de paralysie cérébrale, certaines études ont montré que les mesures de faible épaisseur du pli adipeux cutané identifient mieux les enfants souffrant de malnutrition dans cette cohorte que le poids/taille/âge (96 contre 45-55 %, respectivement).

Il est intéressant de noter que le Comité de la Société pédiatrique du Canada a recommandé en 1994 la méthode de détermination de l'épaisseur du pli adipeux cutané comme le meilleur test de dépistage de la malnutrition chez les enfants atteints de paralysie cérébrale.

Examen physique

Un examen physique révèle des signes de malnutrition et de carence en micronutriments.

Si un enfant atteint de paralysie cérébrale présente des symptômes tels qu'une augmentation du tonus musculaire et une hyperkinésie, cela signifiera des besoins énergétiques accrus par rapport aux enfants qui ne présentent pas de telles manifestations. Les contractures et les scolioses peuvent aggraver considérablement la position de l’enfant pendant les repas.

Surveiller la consommation alimentaire d'un enfant qui a des problèmes d'alimentation est une procédure courante au Canada, aux États-Unis, aux Pays-Bas, etc.

Souvent, pour l'adéquation de l'évaluation, un enregistrement vidéo du processus d'alimentation dans des environnements familiers est utilisé.

Réaliser une telle évaluation présente un intérêt non seulement pour le médecin, qui disposera d'un matériel factuel inestimable pour le processus de diagnostic, mais aussi pour l'orthophoniste, qui aura l'occasion d'observer les capacités et les problèmes de motricité orale, pour le physiothérapeute, qui déterminera l'adéquation et la sécurité de la position de l'enfant au moment de l'alimentation, évaluera la pertinence des moyens d'alimentation utilisés, pour un psychologue comportemental qui sera en mesure d'évaluer l'interaction enfant-parent pendant les repas.

Procédures de diagnostic

La réalisation de procédures de diagnostic spéciales est nécessaire pour identifier certains symptômes.

Pour déterminer l'aspiration et ses conditions, il convient de procéder à un examen vidéofluoroscopique du processus de déglutition, en utilisant des aliments de différentes textures et.

Parfois, cet examen peut révéler une aspiration asymptomatique (silencieuse) en l'absence de toux.

Il est également important de tenir compte de la position de l'enfant pendant l'intervention, car certains enfants peuvent présenter une aspiration en fonction de leur position.

Il convient de réaliser cette évaluation de la déglutition à la fin de la tétée, car la fatigue du bébé peut précipiter l'aspiration. L'examen vidéofluoroscopique du processus de déglutition aidera à sélectionner des textures alimentaires sûres et des techniques d'alimentation adéquates.

Diagnostic du RGO

Le diagnostic du RGO (vomissements, douleurs thoraciques et abdominales, irritabilité, refus de manger) peut parfois nécessiter des études comme un test de vidange gastrique, un examen endoscopique du tube digestif haut, une sonde pH 24 heures.

Une fois les enfants identifiés comme sous-alimentés ou à risque de dénutrition, un plan de soutien nutritionnel individuel est élaboré pour atteindre des indicateurs anthropométriques cibles (poids cible, épaisseur des plis cutanés, etc.), qui optimisent à terme la santé, la capacité fonctionnelle et la qualité de vie de l'enfant. .

Tout d'abord, l'équipe tente de maximiser l'apport oral de l'enfant de manière sécuritaire.

Pour ce faire, vous pouvez sélectionner la position optimale du corps de l'enfant pour l'alimentation et l'équipement adaptatif nécessaire, ajuster la composition des aliments et leur contenu calorique, modifier la texture des aliments et des aliments, augmenter la fréquence des tétées, sélectionner une alimentation appropriée. techniques, procéder à des modifications comportementales et éliminer les problèmes médicaux.

Les tentatives visant à améliorer les capacités motrices et orales des enfants handicapés de moins de 5 ans sont particulièrement pertinentes.

Alimentation par sonde

Si malgré l’optimisation de l’alimentation, l’enfant n’est pas en mesure de subvenir à ses besoins nutritionnels et énergétiques, il est nécessaire de débuter l’alimentation par sonde.

De plus, l'alimentation par sonde est indiquée si la durée du processus d'alimentation est trop longue (plus de 3 heures par jour) et s'il existe un risque d'aspiration.

L’alimentation par sonde est devenue une norme établie en matière de soins pour les enfants gravement handicapés. Lors du choix de cette méthode, vous devez prendre en compte les points suivants :

• ce qui sera apporté par le tube (aliments moulus, préparations commerciales prêtes à l'emploi)
• quel accès au tractus gastro-intestinal sera optimal (sonde nasogastrique, nasojéjunale, sonde de gastrostomie)
• quel mode d'apport en nutriments choisir (portionné, infusion de jour et/ou de nuit, combiné)

On pense que l'utilisation de sondes nasogastriques est indiquée pour une utilisation à court terme (dans les 3 à 8 semaines, selon le matériau à partir duquel la sonde est fabriquée).

Gastrostomie

S’il est nécessaire de procéder à une alimentation par sonde plus longue (plus de 6 à 8 mois), il convient d’envisager la faisabilité d’une sonde de gastrostomie.

Une gastrostomie peut être utilisée soit pour une alimentation complémentaire (principalement la nuit ; pendant la journée, l'enfant doit être encouragé à s'alimenter par voie orale, si cela est sans danger), soit pour remplacer complètement la méthode d'alimentation.

Des études menées par des spécialistes ont montré l'opportunité d'utiliser une sonde de gastrostomie chez les enfants atteints de formes sévères de paralysie cérébrale pour l'état de santé général et.

P&S

Aujourd’hui, vous avez peut-être reçu beaucoup de nouvelles informations et, bien sûr, tout le monde ne comprend pas ce qu’il lit. Mais, mes chers, cela vous donne une impulsion pour aller chez votre médecin et découvrir de quoi souffre votre enfant à partir de ce que vous avez lu ci-dessus.

Et si vous n'y avez pas prêté attention auparavant, les médecins procéderont désormais à un examen minutieux à votre demande.

Pourquoi vous ai-je écrit à ce sujet, c'est simple, j'ai nourri l'enfant moi-même et mes proches m'ont aidé. Tout le monde a pitié d'elle, veut ajouter un morceau plus savoureux à l'assiette, lui offrir quelque chose de délicieux.

Maintenant, nous récoltons les fruits de notre amour, nous sommes soignés par un nutritionniste-gastro-entérologue, et à partir de là, maintenant nous y consacrons beaucoup de temps, la vie est devenue active.

Alors maintenant, nous menons une vie saine !

Ça y est, on dit au revoir à ça, n'oubliez pas de vous abonner aux nouvelles publications et de partager l'article avec vos amis.

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Perturbations de l'état nutritionnel et importance d'un régime pauvre en protéines avec l'utilisation d'analogues céto des acides aminés essentiels dans la prévention de la malnutrition protéino-énergétique chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique

Yu.S. Milovanov, I.I. Alexandrova, I.A. Dobrosmyslov GBOU VPO Première université médicale d'État de Moscou nommée d'après. Sechenov Ministère de la Santé de Russie, Moscou

Cible. Déterminer les possibilités de l'anthropométrie traditionnelle et de l'analyse d'impédance bioélectrique (BEA) pour le diagnostic précoce des troubles de l'état nutritionnel chez les patients atteints d'IRC avec glomérulonéphrite (GN) aux stades de prédialyse et d'hémodialyse régulière, afin d'identifier les facteurs les plus importants dans leur développement et leur prévention.

Matériel et méthodes. L'étude a inclus 180 patients atteints de GN, parmi lesquels 1BB atteints de GN chronique et 25 atteints de GN dans des maladies systémiques : 13 atteints de lupus érythémateux systémique (LED) et 12 atteints de diverses formes de vascularite systémique. En fonction du diagnostic et du stade de la PVC, tous les patients inclus dans l'étude ont été randomisés en 2 groupes. Le premier groupe était composé de 155 patients atteints de GN chronique. Le groupe 2 comprenait 25 patients atteints de maladies systémiques (LED, vascularite systémique). L'âge des patients variait de 21 à 80 ans (46,7 ± 10,8 ans), il y avait 61 femmes et 119 hommes. La durée de la PVC depuis le début de la dysfonction rénale était de 3,5 à 7,1 ans (5,2 ± 1,3 ans). Les étapes du COVP sont déterminées selon les critères NKF K/Fe n(2002), avec un DFG calculé à l'aide de la formule ckd epi.

Résultats. Parmi les 180 patients présentant des stades SH-UL CVP, des troubles de l'état nutritionnel ont été détectés chez 33,9 % selon la méthode traditionnelle et chez 34,4 % selon la méthode VID. Parallèlement, la fréquence des troubles de l’état nutritionnel augmentait en fonction du degré d’insuffisance rénale. chez les patients des deux groupes ayant reçu un régime pauvre en protéines (LPD) en association avec des analogues cétoniques des acides aminés essentiels (EA) pendant au moins 12 mois avant le début de l'étude (n = 39), aucun d'entre eux n'avait un statut nutritionnel. troubles (méthode VID) . De plus, parmi les patients ayant reçu du MVL, mais sans utilisation d'acides cétoacides, des troubles de l'état nutritionnel ont été détectés dans 1,2 % des cas, et parmi les patients qui n'ont pas limité les protéines dans l'alimentation (n = 31) - dans plus de 11 % des cas. . Parmi les patients des 1er et 2ème groupes ayant reçu du MVL en association avec des acides cétoacides au stade de prédialyse pendant au moins 12 mois avant le début du traitement de dialyse ^ = 39), au cours de la première année de traitement par GL régulier, significativement moins souvent que parmi chez les patients (n = 61) à qui les analogues céto des acides aminés essentiels n'ont pas été prescrits pendant la période de pré-dialyse, des troubles de l'état nutritionnel ont été notés (méthode VID).

Conclusion. La CVP volontaire nécessite un diagnostic précoce des troubles de l’état nutritionnel et une surveillance régulière, notamment à l’aide du VID. L'utilisation d'analogues céto d'acides aminés essentiels lors de l'utilisation de MVL au stade de pré-dialyse de la CVP permet de maintenir l'état nutritionnel des patients atteints de CVP.

Mots clés. Épidémiologie, troubles nutritionnels, maladie rénale chronique, hémodialyse, régime pauvre en protéines, analogues cétoniques des acides aminés essentiels

Introduction

L’un des problèmes urgents de la néphrologie reste l’amélioration de la qualité de vie et de la « survie » globale des patients atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC), dont la prévalence ne cesse d’augmenter dans le monde.

Malgré le fait que l'introduction des méthodes de thérapie de remplacement rénal (RRT) ait contribué à augmenter l'espérance de vie des patients atteints d'IRC, un certain nombre de nouveaux problèmes sont apparus, notamment ceux associés à la fréquence des troubles nutritionnels et à la malnutrition protéino-énergétique ( PEM), notamment pour les patients sous hémodialyse régulière (GD). Les violations de l'état nutritionnel ont une signification pronostique importante, car elles ont un impact significatif sur la survie et le niveau de réadaptation de ces groupes de patients. Il a été noté que le taux de mortalité des patients au cours de la première année de dialyse était de 15 % chez les patients ayant un indice de masse corporelle normal - un indicateur intégral de l'évaluation de l'état nutritionnel, et de 39 % chez les patients dont l'indice de masse corporelle était inférieur à 19 kg. /m2.

Actuellement, les méthodes non invasives simples et accessibles pour évaluer le degré de troubles de l'état nutritionnel, y compris chez les patients souffrant d'œdème, sont l'anthropométrie et l'analyse d'impédance bioélectrique (BIA). Cependant, il n'existe aucune étude dans laquelle, à l'aide de l'anthropométrie et de l'analyse d'impédance bioélectrique, une évaluation comparative de l'état nutritionnel des patients atteints d'IRC aux stades de pré-dialyse de l'IRC et pendant le traitement par HD régulière a été réalisée, ainsi qu'une étude de facteurs de risque de développement de troubles nutritionnels chez ces patients.

De nombreuses études ont montré que limiter le quota journalier de protéines dans les aliments à 0,3-0,6 g/kg/jour évite l'accumulation de produits toxiques et réduit ou retarde l'apparition de la dyspepsie urémique. Cependant, les résultats de plusieurs autres études, dont la célèbre étude MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), ne fournissent pas une conclusion aussi claire. La différence de résultats s'explique par les difficultés à organiser le MBD, à le respecter, notamment à l'échelle de masse, et en même temps à assurer un contenu calorique suffisant des aliments (au moins 35 kcal/kg/jour). Comment améliorer le contrôle du MBD et l'observance des patients atteints d'IRC fait l'objet de recherches en cours. Les objectifs de l’étude comprenaient :

1. Établir la fréquence et le degré des troubles nutritionnels à l'aide de l'anthropométrie et de l'analyse d'impédance bioélectrique (BIA).

2. Évaluer le rôle d'un régime pauvre en protéines (LPD) en association avec l'utilisation d'analogues cétoniques d'acides aminés essentiels dans la prévention des troubles de l'état nutritionnel chez les patients au stade de pré-dialyse de l'IRC et par la suite sous dialyse.

matériel et méthodes

L'étude a inclus 180 patients atteints de GN, parmi lesquels 155 atteints de GN chronique et 25 atteints de GN dans des maladies systémiques : 13 atteints de lupus érythémateux disséminé (LED) et 12 atteints de diverses formes de vascularite systémique. (Tableau 1).

Parmi les 180 patients inclus dans l'étude, 80 ont reçu un diagnostic d'IRC de stade III-IV (IRC initiale et modérée) et parmi 100 patients - stade d'IRC UD (IRC sévère - ​​stade de dialyse).

En fonction de l'étiologie et du stade de l'IRC, tous les patients inclus dans l'étude ont été randomisés en deux groupes. (Tableau 2). Le premier groupe était composé de 155 patients atteints de GN chronique, parmi lesquels 22 atteints d'IRC de stade III (DFG -30 -

59 ml/min/1,73 m2), 40 avec CKD stade IV (DFG -15-29 ml/min/1,73 m2) et 93 stade UD (DFG< 10 мл/мин/1,73 м 2). В группу 2 включены 25 больных с системными заболеваниями: 10 больных ХБП III стадии, 8 - IV и 7 - УД-стадии. Для более точной оценки роли степени почечной недостаточности в развитии нутритивных нарушений больные III стадии обеих групп были разделены на 2 подгруппы: в подгруппу IIIA включены больные с СКФ 45-59 мл/ мин/1,73 м 2 , в ШБ - больных с СКФ 30-44 мл/мин/1,73 м 2 (Tableau 2).

Tableau 2. Répartition des patients selon le stade de l'IRC
Groupes de patients	MRC stade III		IRC stade IV (DFG 15-29 ml/min/1,73 m2)	Stade CKD VD (GFR< 10 мл/мин/1,73 м 2)
	A (DFG 45-59 ml/min/1,73 m2)	B (DFG 30-44 ml/min/1,73 m2)
Nombre de patients
Groupe 1 (CGN), n = 155
Groupe 2 (GN dans les maladies systémiques), n = 25

L'âge des patients variait de 21 à 80 ans (46,7 ± 10,8 ans), il y avait 61 femmes, 119 hommes (riz. 1). La durée de l'IRC à partir du début de la dysfonction rénale était de 3,5 à 7,1 ans (5,2 ± 1,3 ans).

Le diagnostic de GN a été établi sur la base du tableau clinique ; chez 2/3 des patients, le diagnostic a été confirmé morphologiquement par une biopsie rénale intravitale.

Chez tous les patients inclus dans le groupe 1, la GN n’était pas exacerbante. Chez 120 patients, une diminution du DFG et une augmentation des taux de créatinine ont été associées à une diminution de la taille des reins à des degrés divers (rétrécissement).

Les maladies systémiques ont été diagnostiquées selon les critères retenus pour chaque forme nosologique.

Les patients de ce groupe avaient une évolution récurrente de la néphrite, certains patients (10 - LED, 2 - polyartérite microscopique, 2 - granulomatose de Wegener) avaient des antécédents d'exacerbations, se manifestant cliniquement sous la forme d'une néphrite à évolution rapide, pour le soulagement de laquelle un traitement a été effectué. avec des corticostéroïdes, y compris à fortes doses (thérapie par impulsions). Le critère d'inclusion des patients atteints de maladies systémiques dans l'étude était l'absence pendant la période d'étude de signes d'activité de la maladie (hypocomplémentémie, titre élevé d'anticorps contre l'ADN double brin, anticorps anticytoplasmiques - p- et c-ANCA).

Les stades de l'IRC sont déterminés selon les critères NKF K/DOQI (2002), le DFG étant calculé à l'aide de la formule CKD EPI.

En plus de l'examen clinique général des patients, adopté dans le service de néphrologie, des études spéciales ont été réalisées pour résoudre les problèmes assignés. (Tableau 3).

Pour déterminer le degré de déséquilibre nutritionnel chez les patients atteints d'IRC, nous avons utilisé deux méthodes (Tableau 3):

Tableau 3 Méthodes de recherche spéciales
Méthodes d’évaluation des déséquilibres nutritionnels	Fréquence des études
Méthodes de diagnostic
Traditionnel:
1. Méthodes d'évaluation subjectives (interrogatoire, prise de connaissance de l'anamnèse - identification des plaintes caractéristiques, des facteurs étiologiques).	1 fois/3 mois
2. Anthropométrique : - indice de masse corporelle (IMC) - épaisseur du pli cutané adipeux sur le muscle triceps brachial - circonférence musculaire de l'épaule (UMC)	1 fois/6 mois
3. Laboratoire : - taux d'albumine et de transferrine dans le sang - nombre absolu de lymphocytes sanguins.	1 fois/3 mois
II. Instrumental. Méthode d'impédance bioélectrique (BIA) - IMC : - pourcentage de masse grasse corporelle - pourcentage de masse maigre.	1 fois/6 mois
III. Apport en protéines et teneur calorique des aliments selon trois journaux alimentaires quotidiens	1 fois/3 mois
IV. Questionnaire sur la qualité de vie SF-36

1. Méthode d'évaluation anthropométrique - mesures anthropométriques.

2. Méthode d'évaluation instrumentale - détermination de la composition corporelle du patient à l'aide d'une analyse d'impédance bioélectrique (moniteur BIA, Tanita Company, USA). Mesures anthropométriques obtenues et résultats

Le BIA a été complété par une évaluation générale subjective (interrogatoire, familiarisation avec l'anamnèse - identification des plaintes caractéristiques, facteurs étiologiques) et des tests de laboratoire (concentration d'albumine dans le plasma, nombre absolu de lymphocytes dans le sang périphérique, taux de transferrine dans le sang).

Lors de l'évaluation de la qualité de vie, le questionnaire SF-36 (Medical Outcomes Study Survey Short Form-36) a été utilisé dans sa propre modification, concernant divers aspects de la santé physique et mentale des patients.

Lors du calcul de la survie, le point final était le début d’un traitement substitutif.

Chez les 100 patients atteints d'IRC, Vl-a^mi (DFGe< 10 мл/мин/ 1,73 м 2) использованы стандартный интермиттирующий low-flux-ГД или интермиттирующая гемодиафильтрация (ГДФ) в режиме реального времени (on line).

Le traitement statistique du matériel a été effectué à l'aide du programme SPSS 12.0. Le niveau critique de signification de l’hypothèse statistique nulle (sur l’absence de différences et d’influences) est supposé être de 0,05. Pour analyser les variables qualitatives, on a utilisé le test de Pearson x 2 ou le test de Fisher pour les tableaux 2 x 2. Pour déterminer la force de la relation, l'analyse de corrélation de rang bidirectionnelle de Spearman ou l'analyse de corrélation de rang bidirectionnelle de Pearson a été utilisée. Une analyse de régression logistique étape par étape multiple a été utilisée pour identifier les facteurs associés au développement de troubles nutritionnels.

résultats

Parmi les 180 patients atteints d'IRC de stade III-VD, des troubles de l'état nutritionnel (ISD) ont été détectés chez 33,9 % en utilisant la méthode traditionnelle et chez 34,4 % en utilisant le moniteur BIA. Dans le même temps, la fréquence des troubles de l'état nutritionnel dépendait du degré d'insuffisance rénale : parmi les patients atteints d'IRC avec un taux de filtration glomérulaire de 59 à 30 ml/min/1,73 m2, des troubles de l'état nutritionnel ont été détectés à la fois selon la méthode traditionnelle et utilisant le BIA seulement chez 3,1%, alors que parmi les patients atteints d'IRC avec un niveau de DFG de 29-15 ml/min/1,73 m2, ils étaient déjà diagnostiqués chez 14,5 et 18,7% des patients, ainsi que chez 51 et 54% des dialyses patients, respectivement (riz. 2).

Parmi les patients du groupe 2 atteints d'IRC dans le cadre de maladies systémiques avec une protéinurie élevée (> 1,5 g/jour), des antécédents de corticothérapie (> 6 mois avant l'inclusion dans l'étude), des troubles nutritionnels ont été notés même avec une diminution modérée du DFG. (44-30 ml/min/1,73 m2). Dans le groupe 1, ils ont été identifiés uniquement parmi les patients atteints d'IRC de stade IV selon les données anthropométriques et BIA.

Les résultats du dépistage ont permis d'identifier un nombre différent de patients présentant des troubles de l'état nutritionnel selon la méthode de recherche utilisée : traditionnelle - pour 59 patients (9% en étapes de pré-dialyse et 51% en dialyse), et analyse de bioimpédance (BIA) - pour 64 patients (respectivement 10 et 10 %), 64 %). Lors de la détermination de la raison de la divergence des résultats, il s'est avéré que chez 5 patients (toutes des femmes), chez lesquels, selon la méthode traditionnelle, aucune perturbation de l'état nutritionnel n'a été détectée, un gonflement modéré du tronc et des membres a été noté, ce qui conduit à une surestimation du résultat des mesures anthropométriques et à une augmentation finale du nombre de points.

Ainsi, la méthode BIA permet d'obtenir des résultats plus précis de détermination de la masse maigre et grasse des patients souffrant d'œdème que la méthode traditionnelle, qui incluait des paramètres de diagnostic anthropométriques.

Parmi les patients des 1er et 2ème groupes observés par nos soins (n ​​= 39), qui ont reçu du MBD en association avec le médicament des acides aminés essentiels et leurs analogues céto (EAA et KA) - Ketosteril® pendant au moins 12 mois avant le début de l’étude, aucun d’entre eux n’a enregistré de troubles de l’état nutritionnel (méthode BIA). De plus, parmi les patients (n = 10) ayant reçu du MBD, mais sans utilisation d'EAC et de CA, des troubles de l'état nutritionnel ont été détectés chez 1,2 %, et parmi les patients (n = 31) qui n'ont pas restreint les protéines dans l'alimentation - chez plus que 11% des cas (p< 0,05) (Tableau 4).

Tableau 4. Fréquence des troubles de l'état nutritionnel chez les patients atteints d'IRC stades III-IV selon
	Régimes/nombre de patients (nombre absolu ; %)
Groupes de patients	MBD (0,6 g/kg/jour de protéines) + analogues céto des acides aminés essentiels	MBD (0,6 g/kg/jour de protéines)
Groupe 1 (GN chronique), n = 62
Groupe 2 (néphrite dans les maladies systémiques),
Total, n = 80
* Le premier chiffre de la fraction est le nombre de patients présentant un état nutritionnel altéré, le second est le nombre de patients dans le sous-groupe ; % du nombre total de patients.

Utilisation des coefficients de corrélation par paires de Pearson (Tableau 5) l'effet sur la réduction de l'indice de masse corporelle (IMC) en tant qu'indicateur intégral des troubles de l'état nutritionnel, d'un faible apport calorique (< 33 ккал/сут; связь прямая, сильная) (riz. 3), gravité de l'insuffisance rénale (DFG< 30 мл/мин/1,73 м 2) (связь прямая, сильная), выраженности анемии (Hb < 9 г/дл; связь прямая, сильная), у больных 2-й группы также высокой протеинурии (>1,5 g/jour, connexion inverse, forte) (Fig.4) et durée de la corticothérapie (> 6 mois, relation inverse, forte). La combinaison de deux ou plusieurs de ces facteurs augmente de manière statistiquement significative le risque de développer des troubles nutritionnels.

Tableau 5. Facteurs influençant la diminution de l'indice de masse corporelle (IMC) chez les patients atteints d'IRC de stades III-IV (n = 80) 1
	Coefficient double	Corrélations de Pearson
	Groupe 1 (n = 62)	Groupe 2 (n = 18)	Groupe 1 (n=62)	Groupe 2 (n = 18)
Apport calorique (< 33 ккал/кг/сут)
SCF< 30 (мл/мин/1,73 м 2)
Anémie Hb< 9 (г/дл)
Protéinurie > 1,5 (g/jour)
Traitement par corticoïdes (période > 6 mois)

L'effet d'un régime hypocalorique sur la réduction du poids corporel (de 3 à 5 % par mois) est présenté dans riz. 4. Chez les patients observés atteints d'IRC au stade de prédialyse, une protéinurie persistante (> 1,5 g/jour) augmentait le risque de perte de poids. (riz. 4).

Il a été constaté que la violation de l'état nutritionnel correspond à la gravité de l'anémie (la corrélation est directe, forte) (riz. 6).

Parmi les patients atteints d'IRC de stade III à IV des deux groupes, des troubles de l'état nutritionnel (Tableau 6) ont été détectés significativement plus souvent chez les patients âgés (> 65 ans), présentant une humeur dépressive et une intolérance aux aliments sans sel et sans levain. Ces patients présentaient souvent des infections bactériennes et virales, aggravant l'évolution de l'insuffisance rénale et des troubles nutritionnels.

Dans la modélisation de régression logistique multiple, seule la présence d'un régime hypocalorique était associée de manière significative et indépendante au développement de troubles nutritionnels (< 33 ккал/кг/сут) (Exp (B) = 6,2 (95 % ДИ - 2,25-16,8; р < 0,001) и СКФ < 30 (мл/мин/1,73 м 2) (Exp (B) = 1,07 (95% ДИ - 1,00-1,13; р = 0,049), у больных 2-й группы также высокой протеинурии (>1,5 g/jour) (Exp (B) = 2,05 (IC 95 % - 1,2-2,5 ; p = 0,033) et traitement par corticoïdes (période > 6 mois) (Exp (B) = 2, 01 (IC 95 % - 1,0 -2,13 ; p = 0,035) en ajustant le modèle par sexe et par âge.

Parmi les patients des 1er et 2ème groupes observés par nos soins, qui ont reçu du MBD en association avec des médicaments EAA et CA au stade de pré-dialyse au moins 12 mois avant le début du traitement de dialyse^ = 39), au cours de la première année de traitement avec une HD régulière, les troubles nutritionnels ont été notés (méthode BIA) significativement moins fréquemment que chez les patients (n = 61) à qui l'EAC et le CA n'ont pas été prescrits pendant la période de prédialyse (Tableau 7). Parmi les patients du programme HD des deux groupes, des troubles de l'état nutritionnel (BIA + méthodes de laboratoire ont été utilisées) ont également été identifiés significativement plus souvent, chez les patients présentant un syndrome de dialyse inadéquate (Kt/V< 1,0; URR < 65 %), хронического воспаления (инфицированный сосудистый доступ, оппортунистические инфекции, вирусоносительство, гиперпродукция С-реактивного белка), а также при длительном использовании стандартного диализирующего раствора, содержащего уксусную кислоту (Tableau 8), et le développement d’une hyperparathyroïdie secondaire (Fig.6).

Tableau 7. Fréquence des troubles nutritionnels chez les patients atteints d'IRC terminale au cours1 première année de traitement avec HD régulière, en fonction du régime utilisé au stade de pré-dialyse (n = 100)1
	Régimes alimentaires pendant la période de prédialyse/nombre de patients (nombre abs. ; %)
Groupes de patients	MBD (0,6 g/kg/jour de protéines) + analogues céto des acides aminés essentiels	MBD (0,6 g/kg/jour de protéines)	Pas de limite quotidienne de quota de protéines
Groupe 1 (GN chronique), n = 93
Groupe 2 (néphrite dans les maladies systémiques), n = 7
Total (n = 100)
* le premier chiffre de la fraction est le nombre de patients présentant un état nutritionnel altéré, le second est le nombre de patients dans le sous-groupe ; % du nombre total de patients

Chez 12 patients que nous avons observés, la dialyse utilisant un concentré contenant de l'acide acétique provoquait une instabilité des paramètres hémodynamiques (hypotension intradialytique), des nausées, des maux de tête et une anorexie. Le remplacement des 12 (cendres) du concentré traditionnel pour HD par un concentré dans lequel de l'acide chlorhydrique est utilisé à la place de l'acide acétique, a permis à tous ces patients d'éliminer l'hypotension intradialytique, d'améliorer la tolérance des procédures HD et de normaliser l'appétit.

Selon les données présentées dans la littérature et les résultats de notre étude, une augmentation du taux d'iPTH dans le sang augmente le catabolisme (perte rapide de poids corporel sur fond de progression de l'acidose métabolique et de l'hyperuricémie), aggravation de l'insuffisance rénale. Une augmentation de la concentration d'iPTH avec un déficit en calcitriol et une diminution de l'activité des récepteurs cellulaires de la vitamine D (VDR) dans l'IRC induit la formation de glomérulosclérose et de fibrose tubulo-interstitielle.

Une corrélation inverse a été établie (r = (-)619 ; p< 0,01) между ИМТ (кг/м 2) и иПТГ (пг/мл) (riz. 7).

Un état nutritionnel altéré a également été détecté significativement plus souvent chez les patients traités par HD intermittente à faible flux (x2 = 5,945, p = 0,01), par rapport aux patients traités par hémodiafiltration intermittente (HDF). (Tableau 9).

Avec l'aide du HDF, grâce au débit sanguin élevé (300-400 ml/min) et à l'ultrafiltration intensive avec hémodilution et contrôle volumétrique automatique, il a été possible d'éliminer plus facilement l'excès de liquide pendant la procédure, d'améliorer l'état nutritionnel (normaliser masse musculaire Et augmentation du taux d'albumine).

"Chez les patients du programme HD, selon le modèle de régression de Cox, un effet défavorable de l'hypoalbuminémie sur le risque de mortalité toutes causes confondues (complications cardiovasculaires - complications cardiovasculaires, infections, etc.), les hospitalisations pour complications cardiovasculaires, la nécessité d'une correction du un schéma de dialyse (pour chaque critère d'évaluation séparément) a été établi) (Fig. 7 et 8).

Par rapport aux patients sans hypoalbuminémie, ceux présentant l'hypoalbuminémie la plus sévère (< 30 г/л) установлен более высокий риск летальности (отношение шансов - ОШ 1,3; 95% доверительный интервал - ДИ 0,9-1,9), частоты госпитализаций по поводу ССО (ОШ - 2,18; ДИ - 1,76-2,70) и необходимости коррекции режима диализной терапии (ОШ - 5,46; ДИ - 3,38-8,822), причем ОШ отражало изменяющиеся во времени показатели альбумина и Kt/V.

L'association de l'hypoalbuminémie avec les critères d'évaluation étudiés s'est renforcée avec l'augmentation de la gravité de l'hypoalbuminémie. Sur la base de ces résultats, la conclusion suivante peut être tirée : le niveau de réduction de l'albumine est un prédicteur d'un mauvais pronostic et de complications associées à l'IRC.

L'évaluation de la qualité de vie dans des groupes de patients présentant des troubles nutritionnels identifiés a été réalisée à l'aide du formulaire SF-36 modifié par nos soins. Les résultats de l'enquête auprès des patients sont présentés dans tableau dix.

Selon nos données, la prévalence de la dépression et de l'anxiété, qui affectent de manière significative l'activité physique et les relations sociales, chez les patients aux stades pré-dialyse de l'IRC est de 20 %, et chez les patients dialysés, elle augmente jusqu'à 50 % (p< 0,01). При этом некоторые составляющие качества жизни, такие,как общее самочувствие, утомляемость, склонность к депрессии и тревожность, усугублялись с увеличением диализного стажа.

Discussion et conclusions

Nous avons évalué les possibilités de détermination de la composition corporelle à l'aide de la méthode traditionnelle (qui comprenait une évaluation subjective de l'état du patient, des paramètres anthropométriques et cliniques) par rapport à la méthode BIA pour le diagnostic précoce des troubles de l'état nutritionnel chez les patients atteints d'IRC au stade pré- étapes de dialyse et chez les patients dialysés.

Tableau 9. dynamique de l'état nutritionnel pendant le traitement HDF (méthode BIA)
Indice	Type de traitement par dialyse
	HD intermittent à faible flux	FHD intermittent
IMC, kg/m2
Pourcentage de graisse
Pourcentage de masse musculaire
Albumine sérique, g/l
Transferrine sérique, mg/dL

Parmi 180 patients, des troubles de l'état nutritionnel ont été détectés chez 3,1 % des patients présentant le stade initial d'insuffisance rénale (stade IIIB de l'IRC) sans différence dans la fréquence des troubles par rapport à la méthode traditionnelle d'anthropométrie et d'analyse d'impédance bioélectrique. L'incidence des troubles de l'état nutritionnel a augmenté en proportion directe avec l'augmentation de l'insuffisance rénale et dépendait de la méthode de diagnostic (anthropométrie traditionnelle ou analyse d'impédance bioélectrique), s'élevant respectivement à 14,5 et 18,7 % pour les patients atteints d'IRC de stade IV, et 51 et 54% pour les patients dialysés.

Selon nos données, l’analyse de l’impédance bioélectrique fournit des informations plus précises sur le rapport entre la masse maigre et la masse grasse d’un patient par rapport à la méthode traditionnelle de détermination de l’état nutritionnel, en particulier chez les patients souffrant d’œdème. La méthode est pratique pour l'évaluation de dépistage de l'état nutritionnel à la fois dans la population de patients au stade de pré-dialyse du traitement de l'IRC et chez les patients dialysés. Si les mesures anthropométriques prenaient en moyenne 40 ± 10,4 minutes, les mesures utilisant BIA prenaient 2,5 ± 0,5 minutes.

Le diagnostic de l'état nutritionnel par BIA chez les patients atteints d'IRC doit également inclure un questionnement sur les plaintes du patient, une familiarisation avec les antécédents médicaux (identification des plaintes caractéristiques, des facteurs étiologiques), la détermination d'indicateurs de la synthèse des protéines viscérales (la teneur en albumine, transferrine dans le plasma sanguin et le nombre de lymphocytes dans le sang périphérique).

Nous avons évalué l'influence des facteurs de risque communs à l'IRC (type de régime alimentaire, protéinurie élevée, durée de la corticothérapie, dépression) et ceux associés à l'urémie (hyperparathyroïdie secondaire, anémie, traitement par hémodialyse programmée) sur la survenue ou la progression de troubles nutritionnels. Il a été établi que la fréquence et la gravité des facteurs d'urémie augmentaient et que leur rôle augmentait à mesure que l'IRC progressait vers Vr-n^rni.

L'étude a montré que la PEM plus fréquente chez les patients dialysés par rapport à la période de prédialyse est causée par une plus grande gravité de la dépression, de l'anorexie, une augmentation supplémentaire du catabolisme au cours d'une HD régulière, ainsi que par l'influence d'un régime de dialyse inefficace (syndrome de sous-dialyse).

L'utilisation du MBD avec l'utilisation d'analogues cétoniques d'acides aminés essentiels au stade pré-dialyse de l'IRC permet une alimentation rationnelle et équilibrée pour les patients, empêchant le développement de troubles nutritionnels avant la dialyse, et a ensuite un effet bénéfique sur la dialyse.

Chez les patients atteints d'IRC de stade III à VD, l'hypoalbuminémie est étroitement associée à une augmentation des maladies concomitantes (infections), des hospitalisations et du risque de mortalité. En utilisant les coefficients de corrélation de Pearson par paire, une corrélation inverse a été révélée entre les taux sériques de protéine C-réactive en phase aiguë et d'albumine.

Le syndrome d'inflammation chronique, diagnostiqué chez 18,8 % des patients atteints de MPE, a été provoqué par l'influence d'accès vasculaires de dialyse infectés et d'infections opportunistes (pneumonie, infection urinaire, etc.). Les maladies cardiovasculaires concomitantes (CHD, CMP), la surhydratation hypervolémique, le syndrome d'intolérance à l'acétate et l'anémie sévère ont également joué un rôle important dans l'induction d'une inflammation chronique et le développement de troubles nutritionnels.

Les résultats de notre étude nous permettent d'élargir notre compréhension de l'épidémiologie des troubles nutritionnels chez les patients atteints d'IRC de stade III-VD et d'identifier les facteurs spécifiques contribuant au développement et à la progression de l'IRC et de la PEM dans cette population. Chez les patients atteints d'IRC faisant partie de maladies systémiques, des troubles nutritionnels ont déjà été observés avec une diminution modérée du DFG (44-30 ml/min/1,73 m2), tandis que chez les patients atteints de GN chronique, ils ont été détectés avec une baisse plus prononcée du DFG (< 29 мл/мин/1,75 м 2). У всех больных ХБП в период включения в исследование отсутствовали признаки активности заболевания. Однако у подавляющего числа больных системными заболеваниями (СКВ, системные васкулиты), несмотря на развитие ХБП, сохранялась высокая протеинурия (>1,5 g/jour) et tous avaient des antécédents d'exacerbations de la maladie, au cours desquelles les patients recevaient des corticoïdes pendant une période prolongée (> 6 mois), y compris à très fortes doses. Chez les patients atteints d'IRC, dans le cadre de maladies systémiques, une relation a été trouvée entre une perte de poids rapide et une protéinurie élevée (relation inverse, forte) et la durée du traitement par corticoïdes (relation directe, forte). Cependant, il semble que le rôle de la protéinurie dans le développement des troubles nutritionnels ne se limite pas à la perte de protéines dans les urines. Il a été démontré qu'une protéinurie dépassant 1 g/l, induisant la production de cytokines pro-inflammatoires (TNF-a, IL-8) et de facteurs de croissance (facteur de croissance transformant-β), de chimiokines (protéine chimioattractante monocytaire-1, RANTES) par le l'épithélium tubulaire et les radicaux libres d'oxygène, conduit à l'apoptose de l'épithélium tubulaire avec formation accélérée de fibrose tubulo-interstitielle et progression de l'insuffisance rénale avec un risque élevé de développement ou d'aggravation de troubles nutritionnels. Cependant, l’évaluation du rôle de la protéinurie comme facteur majeur dans la progression de l’IRC (remodelage protéinurique du tubulo-interstitium) n’entrait pas dans le cadre de notre étude.

Les résultats de notre étude et l'analyse des données de la littérature nous ont permis de déterminer les principes du diagnostic précoce des troubles de l'état nutritionnel chez les patients observés atteints d'IRC stades III-VD. (riz. 9).

Tous les patients atteints d'IRC qui suivent un régime pauvre en protéines (0,6 g de protéines/kg/jour) avec une valeur énergétique insuffisante des aliments, une protéinurie élevée (> 1,5 g/jour), un traitement prolongé (> 6 mois) par corticostéroïdes.

Le dépistage de la malnutrition protéino-énergétique doit être effectué au stade pré-dialyse chez toutes les personnes atteintes d'IRC présentant des plaintes suggérant la présence de troubles de l'état nutritionnel :

Perte de poids progressive ;
dépression;
aggravation de l'hypertension artérielle, autres causes inexpliquées ;
développement d'une anémie sévère ne correspondant pas au degré d'insuffisance rénale (une diminution de l'érythropoïèse peut être due à une diminution de la synthèse protéique).

L'état nutritionnel doit être surveillé régulièrement. Une évaluation complète de l'état nutritionnel des patients atteints d'IRC peut être rapidement réalisée à l'aide du BIA. Dans ce cas, il est nécessaire d'analyser l'IMC, la dynamique du « poids sec », le volume de masse maigre et maigre, les symptômes gastro-intestinaux, le temps de dialyse, les données de laboratoire (albumine sanguine et transferrine), la fréquence des hospitalisations et le risque. de mortalité en HD.

L'utilisation d'analogues cétoniques d'acides aminés essentiels lors de l'utilisation du MBD au stade de pré-dialyse de l'IRC permet de maintenir l'état nutritionnel des patients atteints d'IRC.

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Méthodes d'étude de l'état nutritionnel des enfants et des adolescents

ABRÉVIATIONS CONVENTIONNELLES

FFM – masse maigre

PEM – malnutrition protéino-énergétique

NSP – coefficient respiratoire

Tractus gastro-intestinal - tractus gastro-intestinal

IMC – masse grasse corporelle

RCIU – retard de croissance intra-utérin

IMC – indice de masse corporelle

IEC – excrétion « idéale » de créatinine

CRI – indice de hauteur de créatinine

CT – tomodensitométrie

CIM-10 – Classification internationale des maladies, 10e révision

IRM – imagerie par résonance magnétique

SEP – syndrome métabolique

NP – malnutrition

TBO - eau corporelle totale

OO - échange de base

POWM – indicateur d’écart de poids corporel

MCT – triglycérides à chaîne moyenne

TMB – masse maigre

FEC – excrétion réelle de la créatinine

BMR – taux métabolique basal

INTRODUCTION

Actuellement, le nombre d’enfants souffrant de troubles nutritionnels en Fédération de Russie et dans le monde augmente régulièrement. Parallèlement, les principaux efforts des chercheurs visent à étudier le problème lié au surpoids et à l'obésité et, dans une moindre mesure, à la malnutrition. Il convient de noter que chez les jeunes enfants, les troubles de l’état nutritionnel sont plus souvent causés par la malnutrition, tandis que les enfants plus âgés, notamment les adolescents, sont plus susceptibles d’être en surpoids et obèses. En Russie et dans les pays de la CEI, il existe un problème de faible poids corporel parmi les groupes sociaux à faible revenu de la population. En Russie, environ 10 % des enfants souffrent d’insuffisance pondérale ou de petite taille, ce qui est associé à une malnutrition aiguë ou chronique ou à une malabsorption intestinale. Selon Sanja Kolacek (2011), dans les pays européens, la malnutrition touche 20 à 30 % des jeunes enfants, 10 à 40 % des enfants sont en surpoids et 15 % sont obèses.

Il existe une relation entre l'augmentation de l'apport en protéines, accompagnée d'une prise de poids accélérée chez les enfants au cours de la première année de vie, et le développement ultérieur du syndrome métabolique. Bien que, à la fin du siècle dernier, D. J. Barker (1993) ait été le premier à identifier la relation entre un faible poids à la naissance et un risque accru de développer une hypertension artérielle, une maladie coronarienne et un diabète sucré de type II, c'est-à-dire ce qu'on appelle le syndrome métabolique (SEP). ). Il a été prouvé que le jeûne pendant l’enfance aggrave les maladies somatiques plus tard dans la vie. On suppose que la cause de la SEP est une alimentation accrue des enfants ayant un faible poids à la naissance, y compris les enfants souffrant de malnutrition intra-utérine. Dans le même temps, en cas de carence nutritionnelle prolongée, des changements métaboliques se produisent visant à maximiser la conservation de l'énergie. Cela entraîne une diminution du taux de croissance et de la masse maigre avec une augmentation de la composante grasse (graisse abdominale). Autrement dit, une alimentation excessive ou insuffisante peut provoquer le développement d’un syndrome métabolique. Cependant, avec une carence en nutriments, en plus de cela, l'intelligence diminue également et se développent une ostéopénie, une anémie et d'autres conditions de carence ayant des conséquences négatives à long terme.

Maintenir la santé et réduire le risque de développer des maladies est important à tout âge, mais c'est particulièrement important pendant l'enfance, lorsque les bases de la santé, de la longévité active et du potentiel intellectuel sont posées. Les changements dans l'alimentation des enfants entraînent des troubles pathologiques qui se traduisent par des modifications de l'expression des gènes, de la structure membranaire et des récepteurs (avec un apport insuffisant et un remplacement inégal des nutriments nécessaires). L'activation prématurée de certaines fonctions se produit en raison d'une adaptation forcée à des aliments qui ne correspondent pas à l'âge et, par conséquent, de changements métaboliques dans les périodes plus âgées de l'enfance, du « rajeunissement » d'un certain nombre de maladies, de l'apparition d'hétérochronies de développement, conduisant à perturbations de la croissance et de la différenciation des organes et des systèmes.

Le corps en croissance d'un enfant réagit rapidement à une carence ou à un excès de certains nutriments dans l'alimentation en modifiant les fonctions les plus importantes, en perturbant le développement physique et mental, en perturbant le fonctionnement des organes qui supportent la principale charge fonctionnelle pour assurer l'homéostasie, en affaiblissant les propriétés naturelles et l'immunité acquise.

L’évaluation de l’état nutritionnel est importante pour identifier à la fois la dénutrition et la surnutrition. Selon les experts de l’OMS, le retard de croissance est un indicateur sensible de la pauvreté et est associé à un faible poids à la naissance. Cela entraîne un développement altéré des fonctions cognitives et une diminution des performances à des stades ultérieurs de la vie d'un individu.

À cet égard, une évaluation complète de l'état nutritionnel dans la pratique pédiatrique semble extrêmement importante et indicative, car elle permet d'identifier les troubles nutritionnels et de procéder à une correction rapide.

Chapitre 1. L'ÉTAT NUTRITIONNEL ET SON IMPORTANCE DANS L'ÉVALUATION DE LA SANTÉ DES ENFANTS ET DES ADOLESCENTS

L'état nutritionnel est l'état du corps, sa structure et ses fonctions, formés sous l'influence des caractéristiques quantitatives et qualitatives de la nutrition réelle, ainsi que des caractéristiques génétiquement déterminées ou acquises de la digestion, de l'absorption, du métabolisme et de l'excrétion des nutriments. Dans la littérature nationale, on trouve les termes « état nutritionnel », « état nutritionnel », « état trophologique », « état protéino-énergétique », « état nutritionnel ». Les thérapeutes, compte tenu de la terminologie internationale, utilisent plus souvent la notion d'« état nutritionnel ». En pédiatrie, lors de l'évaluation de la nutrition et du développement physique des jeunes enfants, des termes tels que « eutrophie », « normotrophie », « dystrophie » (« hypotrophie » et « paratrophie ») sont utilisés. Chacun de ces termes reflète l'état morphofonctionnel du corps, déterminé par la nutrition antérieure, la constitution, l'âge et le sexe d'une personne, l'état de son métabolisme, l'intensité de l'activité physique et mentale, la présence de maladies et de blessures et se caractérise par un certain nombre d'indicateurs somatométriques et cliniques de laboratoire.

Normotrophie, eutrophie- un état de nutrition normale, caractérisé par des indicateurs physiologiques de taille et de poids, une peau propre et veloutée, un squelette bien développé, un appétit modéré, une fréquence et une qualité normales des fonctions physiologiques, des muqueuses roses, l'absence de troubles pathologiques des organes internes , bonne résistance aux infections, développement mental correct du système nerveux, humeur émotionnelle positive.

Dystrophies – conditions pathologiques dans lesquelles des perturbations persistantes du développement physique, des modifications de l'état morphofonctionnel des organes et systèmes internes, des perturbations des processus métaboliques et de l'immunité sont observées en raison d'un apport et/ou d'une absorption insuffisants ou excessifs de nutriments.

Hypotrophie– un trouble nutritionnel chronique caractérisé par une déficience du poids corporel par rapport à la taille et à l'âge de l'enfant. Cette condition s'observe principalement chez les jeunes enfants en raison de taux de croissance élevés et de l'activité de processus métaboliques qui nécessitent un apport suffisant en nutriments et en énergie. La pathogenèse de la malnutrition est déterminée par la maladie qui l'a provoquée, mais dans tous les cas, elle comprend une aggravation progressive des troubles métaboliques avec un épuisement des réserves de graisses et de glucides, une augmentation du catabolisme des protéines et une diminution de leur synthèse. Il existe une carence en de nombreux microéléments essentiels responsables de la mise en œuvre des fonctions immunitaires, d'une croissance optimale et du développement du cerveau. Par conséquent, la malnutrition à long terme s’accompagne souvent d’un retard du développement psychomoteur, d’un retard de la parole et des capacités et fonctions cognitives, ainsi que d’une incidence élevée de maladies infectieuses dues à une diminution de l’immunité, ce qui aggrave à son tour les troubles nutritionnels. Cependant, lors de la définition de la notion d'« hypotrophie », l'éventuel retard de croissance (longueur du corps), qui caractérise les manifestations les plus sévères de carence nutritionnelle, n'est pas pris en compte.

En 1961, le Comité mixte FAO/OMS d’experts sur la nutrition a proposé le terme « malnutrition protéino-énergétique ».

Le déficit protéino-énergétique (PEM) est un état dépendant de la nutrition, provoqué principalement par un manque de protéines et/ou d'énergie, se manifestant par un déficit de poids et/ou de taille et une violation complexe de l'homéostasie du corps sous la forme de modifications du métabolisme de base. processus, déséquilibre eau-électrolyte, modifications de la composition corps, troubles de la régulation nerveuse, déséquilibre endocrinien, suppression du système immunitaire, dysfonctionnement du tractus gastro-intestinal (GIT) et d'autres organes et systèmes (ICD-10, 1990, E40 - E46) .

L'évolution de la PEM peut être aiguë ou chronique. La MPE aiguë se caractérise par un faible poids corporel pour une taille donnée, c'est-à-dire une émaciation. La PEM chronique est davantage caractérisée par de faibles taux de croissance pour un âge donné, c'est-à-dire un retard de croissance (inférieur à (–) 2δ). La classification des PEM par évolution et gravité est présentée en annexe 1.

Les formes graves de PEM comprennent le kwashiorkor (ICD-10, E40), le marasme (ICD-10, E41) et une forme mixte - le kwashiorkor marasmique (ICD-10, E42).

Kwashiorkor - jeûne de stress. Se développe en réponse à une combinaison de famine et d’inflammation. Elle se caractérise par un déficit du pool protéique viscéral, une hypoalbuminémie et un œdème. Le rôle principal dans la genèse est la réponse inadéquate du système surrénalien et la libération d'une énorme quantité de cytokines pro-inflammatoires. La folie est le résultat d'un arrêt partiel ou complet de l'approvisionnement en substrats énergétiques. Elle se caractérise par une diminution du poids corporel, principalement due à la perte de masse grasse et maigre, une diminution du pool somatique de protéines, ainsi qu'un épuisement du corps avec l'extinction progressive de tous les processus vitaux, une atrophie des organes et tissus (dystrophie nutritionnelle).

La forme mixte (kwashiorkor marasmique) présente des caractéristiques à la fois de déficit protéique périphérique et viscéral, ainsi que de déficit énergétique. Cette forme est le plus souvent rencontrée en pratique clinique.

V. A. Skvortsova, T. E. Borovik [et al.] (2011) proposent de désigner de telles conditions conduisant à une altération du développement physique et, dans de nombreux cas, mental (carence en protéines, en fer, en acides gras polyinsaturés à longue chaîne, etc.), terme "trouble nutritionnel".

Chapitre 2. ALGORITHME D'ÉVALUATION DE L'ÉTAT NUTRITIONNEL

L’objectif de la détermination de l’état nutritionnel des enfants est :

1. Etude des taux de croissance et de développement.

2. Identification des gains de taille et de poids inadéquats, des hétérochronies de développement.

3. Détermination du risque de développement et du degré de malnutrition protéino-énergétique.

4. Le choix des tactiques de traitement en fonction de la maladie sous-jacente et de la nature de l'état nutritionnel.

5. Décider du besoin d'un soutien nutritionnel pour le patient.

Des algorithmes d'évaluation de l'état nutritionnel ont été développés par des employés de l'Institut de recherche en nutrition de l'Académie russe des sciences médicales A.V. Vasiliev et Yu.V. Khrouchtcheva (2004). Une évaluation complète, étape par étape, de l'état nutritionnel est proposée.

Première étape implique un examen clinique, comprenant un historique nutritionnel (informations sur la consommation alimentaire réelle, les préférences alimentaires, la tolérance à des aliments individuels et autres).

Seconde phase– évaluation générale de la composition corporelle selon des critères d'état nutritionnel à l'aide d'indicateurs anthropométriques (somatométriques) et de méthodes modernes non invasives hautement informatives : bioimpédancemétrie, ostéodensitométrie et autres.

Troisième étape est basé sur l'étude de la production d'énergie par calorimétrie directe (chambres métaboliques) et indirecte, basée sur une relation stable entre la chaleur dégagée et la quantité d'oxygène absorbée.

Quatrième étape comprend l’étude des marqueurs biochimiques de l’état nutritionnel, qui permettent d’identifier les formes précliniques de troubles nutritionnels et l’apport de nutriments et d’énergie de l’organisme qui ne manifestent pas de symptômes cliniques externes.

2.1. Évaluation clinique de l'état nutritionnel

2.1.1. Anamnèse

À enquête auprès des parents il est nécessaire d'obtenir des informations sur leur état de santé et celui de leurs plus proches parents, tant du côté maternel que paternel, sur le déroulement de la grossesse et de l'accouchement chez la mère. Il est important de déterminer la taille, le poids et l’indice de masse corporelle des parents de l’enfant, notamment de la mère, avant, pendant la grossesse et après l’accouchement.

La taille finale moyenne approximative d’un enfant qui a un âge « osseux » correspondant à l’âge du passeport peut être calculée en connaissant les indicateurs de taille des deux parents et en calculant la moyenne arithmétique entre la longueur du corps du père et celle de la mère. Lors de l'utilisation de la formule, il est nécessaire de prendre en compte que lors du calcul de la longueur finale du corps pour les garçons, 5 cm sont ajoutés à la valeur résultante et pour les filles, 5 cm sont soustraits.

L'indice de masse corporelle des parents concernant le poids ultérieur de l'enfant est également un facteur pronostique. L’incidence cumulée de l’obésité au cours des 6 premières années de la vie d’un enfant est de 3,2 % lorsque l’IMC de la mère est inférieur à 20 ; 5,9 % – avec un IMC compris entre 20 et 25 ; 9,2% – avec un IMC de 25 à 30. Lorsque l’IMC de la mère est supérieur à 30, l’incidence cumulée de l’obésité chez les enfants d’âge préscolaire augmente fortement pour atteindre 18,5% des cas. Il est prouvé que si l'un des parents est en surpoids, le taux d'obésité des enfants atteint 40 %. Si les deux parents sont obèses, le risque double et atteint 80 % (Savva S.C., Tornaritis M.A., 2005).

Un problème tout aussi grave est celui de la malnutrition maternelle. Ainsi, selon I.M. Vorontsov, la fréquence des carences protéino-énergétiques chez les femmes enceintes et allaitantes atteint actuellement 50 %, et les carences en micronutriments à des degrés divers - 70 %. Les conséquences pour l'enfant d'un manque de certains nutriments dans l'alimentation d'une femme enceinte ont été bien étudiées (tableau 1).

Tableau 1

Conséquences du manque de certains nutriments dans l'alimentation d'une femme enceinte(Vorontsov I.M., 1999)

Par conséquent, lors de la collecte de l’anamnèse, une attention particulière doit être accordée à l’alimentation de la mère pendant la grossesse et l’allaitement. Les besoins nutritionnels de base d'une femme enceinte et d'une mère qui allaite sont indiqués à l'annexe 2, tableau. 3.

2.1.2. Étudier l'histoire du développement de l'enfant

L’histoire du développement de l’enfant depuis sa naissance est examinée lors d’un entretien avec les parents et de l’étude d’un dossier de développement ambulatoire.

Assurez-vous de connaître le poids et la taille de l'enfant à la naissance. Ainsi, un faible poids à la naissance chez les enfants plus âgés peut conduire au développement d'une malnutrition protéino-énergétique (Shakya S. R., Bhandary S., 2004) et d'un syndrome métabolique (Barker D. J., 1993). Dans le même temps, les enfants nés avec un poids corporel de 3 800 g ou plus présentent des taux élevés de processus métaboliques et une orientation liposynthétique du métabolisme glucidique-lipidique, ce qui peut contribuer au développement de l'obésité au cours des périodes ultérieures de la vie.

La définition compte Index des tournées– le rapport entre le poids corporel à la naissance (g) et la longueur du corps à la naissance (cm). Une valeur d'indice inférieure à 60 indique une carence nutritionnelle intra-utérine ou ce qu'on appelle malnutrition prénatale.

Ces dernières années, la malnutrition prénatale est considérée comme une manifestation retard de croissance intra-utérin(RCIU). La variante hypotrophique du RCIU a des analogues dans la CIM-10 : « Petit pour le terme » (O36.5), « Petit pour le fœtus en âge gestationnel » (R05.0) et « Malnutrition fœtale » (R05.2). Cette variante du RCIU se développe lorsque le fœtus est exposé à des facteurs défavorables au cours des derniers mois de la grossesse. L'impact de ces facteurs au cours des premières semaines de grossesse conduit à la formation du type hypoplasique de RCIU, dont les analogues dans la CIM-10 sont les diagnostics suivants : « Petit à terme » (O36.5), « Petite taille fœtale pour l’âge gestationnel » (R05.1).

Lors de l'étude du tableau de développement d'un enfant, il est important d'évaluer le niveau et l'harmonie du développement physique au cours des différentes périodes d'observation, le taux de croissance et de développement de l'enfant (gains de poids et de taille tout au long de la vie), d'identifier la présence d'éventuels troubles du développement. hétérochronies et leurs causes (aiguës ou exacerbations de maladies chroniques, blessures, opérations, modification du régime nutritionnel). La méthode la plus pratique semble être celle des graphiques centiles, qui vous permettent de présenter clairement toutes les informations sur votre état nutritionnel.

A titre d'exemple, donnons des données sur le développement physique d'un enfant de 10 ans 9 mois. (Tableau 2).

Tableau 2

Données sur le développement physique d'un garçon de 10 ans 9 mois.

De l’évaluation approximative de la condition physique au moment de l’examen (à l’aide de formules empiriques), il s’ensuit qu’aucun des indicateurs ne correspond à l’âge du passeport de l’enfant. La taille du garçon (tranche d'âge 11 ans), comme tous les signes qui en dépendent, est faible et correspond à 7-8 ans. Selon les tableaux des centiles d’âge, la taille, le poids corporel et le tour de poitrine se situent dans la zone inférieure au 3e centile. La clarification nécessaire dans ce cas de la position des caractéristiques dépendantes de la croissance selon les tableaux de centiles non liés à l'âge indique un niveau harmonieux d'indicateurs anthropométriques.

Pour évaluer le développement physique d'un garçon, comme dans d'autres cas, lorsque tout ou une des caractéristiques anthropométriques évaluées entrent dans les zones extrêmes des tableaux centiles (1ère ou 7ème zones), il faut toujours, en premier lieu, analyser la croissance taux depuis la naissance jusqu'en déterminant son niveau au moment de l'examen, puis en surveillant les augmentations du taux et en clarifiant le niveau des caractéristiques dépendantes à l'aide de graphiques de centiles autres que l'âge.

Riz. 1. Un exemple de dynamique des données anthropométriques d'un garçon de 10 ans 9 mois : UN- la longueur du corps; b- poids; V– état nutritionnel : poids corporel selon la longueur du corps

Dans l'exemple considéré (Fig. 1, UN, b, V) une diminution des taux de croissance a eu lieu dès l'âge de 5 ans avec un net ralentissement dans l'intervalle de 9 à 10 ans et l'émergence du sous-nanisme. De plus, le niveau nutritionnel du garçon est resté moyen tout au long de la période d’observation (intervalle du 25e au 75e centile selon les graphiques sans âge). Dans le diagnostic différentiel, il est essentiel que la petite taille présente au moment de l'examen ne s'accompagne pas de violations flagrantes des proportions du corps (hauteur de la tête 21 cm, longueur des jambes 64 cm, point médian de la symphyse), qui, associées aux facteurs anamnestiques et cliniques. Les données aideront au diagnostic différentiel des troubles de la croissance.

Il convient de noter que la différence des zones centiles des caractéristiques évaluées, souvent égales à un, obtenues à partir des tables d'âge, ne reflétera pas « l'harmonie du développement ». Par exemple, un garçon de 11 mois. avec une longueur corporelle de 77 cm (selon la 4ème zone du tableau des centiles) a un poids corporel de 8900 g (3ème zone du tableau des centiles d'âge). Cependant, la conclusion de l'analyse de la nutrition de l'enfant selon le tableau centile adapté à l'âge indique une « faible nutrition » (poids sur la longueur du corps - 2ème zone), ce qui ne peut clairement pas être corrélé avec le développement harmonieux de l'enfant, reflétant l’état de malnutrition.

Évidemment, il convient, lors d'une évaluation non paramétrique (centile) des principaux indicateurs anthropométriques, de clarifier l'état des caractéristiques dépendantes (principalement le poids corporel) à l'aide de tables hors âge pour la taille correspondante pour toute différence de zones centiles, même égales. à une. Plus objective est une analyse systématique de l’état nutritionnel de l’enfant à l’aide de tableaux de centiles sans rapport avec l’âge (en utilisant d’autres méthodes d’évaluation de l’état nutritionnel), qui peuvent être utilisées pour identifier les retards limites dans le poids corporel et prendre les mesures appropriées.

1. Avec l'observation systématique de l'enfant et la conformité constante des données anthropométriques avec l'âge moyen, calculé approximativement à l'aide de formules empiriques, une conclusion sur une condition physique moyenne et harmonieuse ou un rythme de développement physique « stable » est valable.

2. S'il existe un écart entre les indicateurs anthropométriques et l'âge moyen estimé (plus d'un intervalle d'âge), tous les indicateurs sont évalués à l'aide de tableaux centiles (graphiques) :

a) si les zones centiles sont égales pour tous les paramètres (à l'exception du 1er et du 7e), une conclusion est tirée sur une condition physique harmonieuse faible (élevée), inférieure (au-dessus) à la moyenne. Le moment et la gravité de la diminution (accélération) des taux de croissance, analysés dès la naissance, peuvent jouer un rôle important dans le diagnostic différentiel des troubles de la croissance ;

b) dans toutes les autres situations (toute différence entre les zones centiles ; 1ère et 7ème zones pour tous ou un indicateur) l'évaluation du développement physique nécessite une clarification obligatoire des taux de croissance dès la naissance selon des graphiques centiles avec détermination du niveau de croissance au moment de examen, avec analyse ultérieure des caractéristiques dépendantes selon des graphiques non liés à l'âge (tableaux). Il est conseillé de mener de telles études même si les zones centiles des indicateurs diffèrent d'un point.

Chacune des conclusions proposées par l'algorithme sur la condition physique de l'enfant, évoquée au paragraphe 2, b, nécessitera certainement une analyse de la dynamique de développement :

– si la croissance correspond aux normes d'âge et à l'évaluation ultérieure des caractéristiques dépendantes, une conclusion sur une condition physique harmonieuse est possible (généralement avec une différence de zones centiles égale à un). La surveillance des augmentations de taux, principalement du poids corporel, permettra d'identifier les retards nutritionnels limites. Il ne faut pas oublier que ces dernières (hétérochronie modérée du développement) sont caractéristiques des enfants lors de certaines périodes de l'ontogenèse (par exemple, les changements de croissance) ;

– si la croissance correspond aux normes d'âge, mais qu'il existe une différence dans les zones centiles entre les caractéristiques, une situation de condition physique disharmonieuse (par exemple, avec carence ou excès de poids) se produira plus souvent. En combinaison avec des données cliniques, des informations sur la durée et la gravité de l'hétérochronie développementale à l'aide de graphiques centiles permettront de juger de la gravité et de la gravité de la maladie ;

– si la croissance ne correspond pas aux indicateurs d'âge et qu'il existe un rapport harmonieux de caractéristiques dépendantes, l'analyse des taux de croissance dès la naissance, des caractéristiques constitutionnelles selon des données objectives d'examen facilitera le diagnostic différentiel des différents types de troubles de la croissance ;

– si la croissance ne correspond pas aux normes d'âge et à une condition physique disharmonieuse, la nécessité de contrôler la dynamique du développement, de clarifier le moment de l'apparition et le degré d'hétérochronie ne fait aucun doute. Compte tenu du taux de développement de l'enfant dès la naissance en conjonction avec l'analyse des données anamnestiques familiales, l'absence (présence) de pathologie de la part des organes et des systèmes permettra de distinguer les caractéristiques constitutionnelles de la croissance des éventuelles conditions pathologiques. .

Il est important qu'au fur et à mesure que l'enfant grandit et se développe, toutes les mesures anthropométriques soient effectuées exactement à l'heure prescrite et enregistrées sur la fiche ambulatoire. Le taux de croissance et de gain de poids calculé à l'aide des courbes de gain de poids et de taille est comparé aux taux standards obtenus à partir d'études de population.

Au Laboratoire de recherche en physiologie et pathologie de l'enfance, Centre fédéral de géologie et d'épidémiologie, du nom. V. A. Almazova a développé programme informatique pour évaluer le développement physique(Évaluation automatisée de la condition physique d'un enfant, certificat d'enregistrement public d'un programme informatique 2011616976 2011), qui, basé sur la mesure de 4 indicateurs anthropométriques principaux (taille, poids, tour de poitrine et tour de tête), permet d'évaluer l'état physique l'état d'un enfant de tout groupe d'âge, permet d'identifier les écarts de développement avec la nomination ultérieure de mesures consultatives et diagnostiques appropriées.

Les graphiques centiles de la dynamique des indicateurs anthropométriques en fonction de l'âge et du sexe fournissent une caractéristique visuelle et objective à la fois des indicateurs statiques individuels et des processus de croissance dynamiques.

Des variantes des caractéristiques dynamiques du développement physique sont présentées dans des graphiques qui reflètent les caractéristiques des changements de rythme dans les principales caractéristiques anthropométriques caractéristiques des enfants en bonne santé. Les courbes des graphiques sont similaires aux colonnes des centiles du tableau et reflètent les limites quantitatives des changements dans les caractéristiques correspondantes au cours du processus de croissance. L'espace entre les courbes est similaire aux zones centiles tabulaires, reflétant le niveau de développement des traits.

Les graphiques centiles pour la longueur du corps au-delà des 3e et 97e centiles sont complétés par des zones d'écarts sigma du trait. Cela permet d'effectuer des diagnostics lors de l'évaluation du niveau de croissance subnanisme, sous-gigantisme(lors de la détermination de la longueur du corps dans la zone du 3ème centile à –3 ou du 97ème centile à +3), nanisme, gigantisme(lors de la détermination de la longueur du corps dans la zone inférieure à –3 ou supérieure à +3).

Dans le processus d'observation dynamique d'un enfant, l'utilisation de graphiques centiles permet d'obtenir une conclusion sur la condition physique avec une analyse du niveau et de l'harmonie des indicateurs non seulement au moment de l'examen, mais également à tout autre période de la vie, ainsi que pour juger des caractéristiques du taux de croissance en général depuis la naissance.

On peut parler de taux stables de dynamique des indicateurs anthropométriques (longueur et poids du corps, tour de poitrine et de tête), quel que soit leur niveau, si la ligne du graphique individuel passe constamment dans la même zone centile. Si la courbe graphique se déplace au-dessus ou en dessous de la zone centile moyenne, on note une accélération ou une décélération des taux de croissance. Avec une surveillance systématique d'un enfant, des retards limites de croissance et de prise de poids peuvent être diagnostiqués avant même que le niveau des signes correspondants n'évolue. Les modifications du graphique sous forme d'aplatissement ou d'arrêt permettent de clarifier le temps et la force de l'effet pathologique, et les soi-disant poussées de croissance dans les graphiques nous permettent d'évaluer l'efficacité du traitement et du soutien nutritionnel.

Il n'est pas possible de juger objectivement de l'accélération ou de la décélération du taux de dynamique des indicateurs anthropométriques lorsque leur niveau dépasse ±3σ ou dépasse les limites des zones centiles de 3 % (97 %). Dans de tels cas, pour juger de la dynamique de développement, il convient de préciser l’âge correspondant à la taille de l’enfant au moment de l’examen.

Dans les cas où les graphiques des principaux indicateurs anthropométriques divergent de plus d'une zone centile, il faut parler d'hétérochronie de développement. C'est la raison pour laquelle une analyse plus approfondie des caractéristiques dépendant de la longueur du corps à l'aide de graphiques non liés à l'âge, qui fournissent les informations les plus objectives sur la dynamique des changements de rythme du poids corporel ou du tour de poitrine pour la longueur du corps correspondante.

Tableau 3

Excrétion accrue d'ingrédients alimentaires causée par les médicaments(Sergeev V.N., 2003)

La polyvalence de l'utilisation des graphiques centiles réside dans le fait qu'avec une évaluation ponctuelle des indicateurs dynamiques du développement physique (taux de croissance, prise de poids rapide, etc.), on peut obtenir des informations sur le niveau et l'harmonie de la condition physique de l'enfant. à la fois au moment de l'étude et à tout autre moment de la vie. L'annexe 3 fournit une série de graphiques centiles permettant d'évaluer l'état nutritionnel d'un enfant.

Lors de la collecte d’histoires précoces de la vie, il est nécessaire de connaître la durée de l’allaitement, le moment de l’introduction des aliments complémentaires, ainsi que d’analyser la morbidité de l’enfant et la nature de la thérapie. Il est connu que certains médicaments favorisent l’excrétion accrue de divers ingrédients alimentaires par l’organisme de l’enfant (tableau 3).

Attention! Ceci est un fragment d'introduction du livre.

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