Неприятный запах и утренняя горечь во рту, налет на языке, давящие боли и ощущение тяжести в верхних отделах живота - все эти симптомы могут указывать на заболевания желчевыводящих путей. Методов диагностики патологии пищеварительного тракта множество, однако, для постановки точного диагноза необходимо проведение лабораторного анализа желчи и изучение функции желчного пузыря. Для этого применяется классический метод дуоденального зондирования.
Дуоденальное зондирование (от «duodenum» - двенадцатиперстная кишка) - метод оценки функционального состояния желчных путей и желчного пузыря с помощью введения зонда (тонкая гибкая трубка) в просвет двенадцатиперстной кишки.
Синтез желчи проходит в печени, затем, если в данный момент нет необходимости пищеварения, она попадает в желчный пузырь. Когда в желудке находится жирная пища, для расщепления которой необходимы желчные кислоты, пузырь сокращается и желчь, проходя через желчевыводящий проток, попадает в двенадцатиперстную кишку.
Исследование подразумевает взятие нескольких порций проб, которые отображают состояние различных составляющих желчевыводящей системы.
Для проведения зондирования необходимо:
Продолжительность процедуры с забором 3-х порций желчи составляет 1,5-2 часа. Затем проводится лабораторный анализ выделенных проб на предмет наличия в них инфекционных возбудителей, солей, кристаллов холестерина.
Существуют различные методики забора желчи из желчного пузыря:
Кроме того, в зависимости от цели исследования, различают диагностическое и лечебное зондирование. Последнее применяется для уменьшения симптомов застоя желчи.
Дуоденальное зондирование назначается пациентами, преимущественно гастроэнтерологического профиля. Проведение исследования рекомендовано при таких состояниях:
Важно! Проведение исследования при наличии камней в желчном пузыре сопровождается риском развития осложнений. Поэтому врач должен сравнить вероятность нежелательных последствий и диагностическую (или лечебную) ценность процедуры
Зондирование также проводится лицам с симптомами заболевания печени и нарушением оттока желчи: желтуха, горечь во рту, тяжесть в правом подреберье. Застой может быть вызван опухолью поджелудочной железы, стенозом (сужением) отверстий желчных путей и многими другими патологиями.
Проведение процедуры подразумевает стимуляцию секреции желчи и сократительной деятельности желчных путей. Поэтому существует ряд состояний, при которых проведение исследования запрещено или нежелательно:
В каждом отдельном случае врач сам оценивает риски и целесообразность проведения исследования.
За 5-7 дней до процедуры необходимо прекратить прием желчегонных препаратов (Аллохол, Холагол, Лив-52).
С целью получения объективных результатов рекомендуется не принимать проносных, спазмолитических средств (Но-шпа, Папаверин) и антибиотиков.
За 2 дня до исследования следует не употреблять в пищу продуктов, которые способствуют повышенному газообразованию (капуста, картофель, мучные и кондитерские изделия, бобовые). Вечером перед исследованием последний прием еды должен быть не позже 7-ми часов.
Процедура проводится утром натощак в процедурном кабинете стационара. Исследование проходит в несколько этапов:
Важно! Глотание зонда проводится вместе с глотанием слюны, что предупреждает её попадание в дыхательные пути.
Глотать нужно медленно, иначе на начальных этапах зонд может свернуться в желудке, и процедуру нужно будет проводить заново
После забора третьей порции желчи - зонд постепенно удаляют. Для предотвращения неприятных ощущений необходимо прополоскать ротовую полость водой или раствором глюкозы.
Через 30 минут после исследования можно есть, однако в этот день необходимо исключить из рациона жирную и жареную пищу.
Для забора желчи и исследования состояния желчевыводящих путей применяется дуоденальное зондирование, дренирование холедоха (общий желчный проток) и ультразвуковое исследование.
Сравнительная характеристика этих методов представлена в таблице:
Критерий |
Дуоденальное зондирование |
Дренирование холедоха |
Ультразвуковое исследование |
Методика проведения |
Введение тонкой трубки в полость двенадцатиперстной кишки с забором желчи |
Открытая хирургическая операция с доступом к желчным путям и введением в их просвет дренажной трубки |
Изучение прохождения и отражение ультразвуковых волн через структуры организма |
Инвазивность |
Миниинвазивный метод |
Хирургическое вмешательство |
Неинвазивная процедура |
Необходимость анестезии |
Местная анестезия по показаниям |
Общий наркоз |
Нет необходимости |
Лабораторная диагностика состава желчи |
Проводится. 3 образца желчи из разных отделов желчных путей |
Проводится забор только свежей печеночной желчи |
Не проводится |
Длительность процедуры |
1,5-2,5 часа |
Анализируя приведенные данные, оптимальным вариантом для лабораторного анализа желчи с минимальным вмешательством в работу организма является дуоденальное зондирование.
Введение зонда и применение сульфата магнезии во время процедуры может привести к развитию нежелательных последствий:
Совет врача. Чтобы избежать неприятных последствий в виде потери сознания, после процедуры необходимо несколько минут полежать, а затем медленно подниматься
Полученные результаты оцениваются с помощью лабораторной диагностики состава желчи и измерения промежутков времени, в которых выделяется определенная порция желчи.
Стандартная методика проведения включает исследования 5-ти фаз желчевыделения.
В таблице приведены изучаемые показатели лабораторного анализа отдельных порций желчи и их показатели в норме и при патологиях
Холецистит |
Лямблиоз |
||
|
Вариант нормы |
|
|
|
|
|
|
|
Вариант нормы |
|
Проведение данного исследование требует основательных знаний и опыта врача. Однако полученные в ходе дуоденального зондирования результаты могут существенно повлиять на тактику лечения заболевания.
В приведенном видео представлено проведение процедуры зондирования и характеристика полученных результатов.
Спасибо
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Дуоденальное зондирование представляет собой инструментальный метод обследования, применяющийся с целью диагностики заболеваний и оценки состояния желчевыделительной системы, основанный на анализе отобранных порций желчи из двенадцатиперстной кишки, куда она поступает из желчевыводящих путей. Отобранная желчь подвергается цитологическому, биохимическому, бактериологическому анализам, на основании которых удается выявить нарушения желчеобразования, желчевыделения и моторики желчевыделительной системы (например, тип дискинезии желчного пузыря, холестаз и т.д.). Кроме того, дуоденальное зондирование применяется не только в диагностических целях, но и для отсасывания желчи при застойных явлениях в желчевыводящей системе.А вот метод фракционного дуоденального зондирования в настоящее время в научной литературе и официальной медицинской документации полно может называться "фракционное дуоденальное зондирование" , "порционное дуоденальное зондирование" , "этапное дуоденальное зондирование" , "многомоментное дуоденальное зондирование" . Все эти названия применяются для обозначения одного и того же метода обследования – фракционного дуоденального зондирования.
Следует знать, что принципиальных различий между двумя разновидностями дуоденального зондирования (фракционным и трехфазным) нет, так как они выполняются с точки зрения пациента одинаково. Просто во фракционном зондировании этап, который в классическом трехфазном зондировании был единым, разделили на три этапа, получив в результате не трехфазный, а пятифазный метод.
Таким образом, очевидно, что под терминами "дуоденальное зондирование желчного пузыря" и "дуоденальное зондирование желчи" нужно понимать обычное дуоденальное зондирование.
Также дуоденальное зондирование позволяет оценивать состояние сфинктеров Люткенса и Одди, которые представляют собой своеобразные жомы, запирающие выход из желчного пузыря и выход из общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку. Так, сфинктер Люткенса располагается в шейке желчного пузыря, и закрывает выход желчи из него в желчный проток. Благодаря сфинктеру Люткенса желчный пузырь остается закрытым "мешком", в котором желчь, поступающая из печени, накапливается, концентрируется и хорошо перемешивается. В норме, когда пищевой комок поступает в двенадцатиперстную кишку, это по различным механизмам обратной связи приводит к раскрытию сфинктера Люткенса и сокращению желчного пузыря, благодаря чему желчь поступает в желчный проток.
Сфинктер Одди располагается в месте впадения желчного протока в двенадцатиперстную кишку и, в свою очередь, закрывает желчный проток. В норме сфинктер Одди открывается, когда в желчном протоке появляется желчь из пузыря, пропускает ее в двенадцатиперстную кишку и снова закрывается.
Хорошая, правильная и согласованная работа сфинктеров Одди и Люткенса крайне важна для нормального функционирования желчевыделительной системы и пищеварения. При их чрезмерном напряжении или, напротив, расслаблении, а также рассогласованности появляются различные нарушения желчевыделения. Например, при избыточной сократимости сфинктеров они своевременно не открываются, что приводит к застою желчи и нарушению пищеварения из-за ее нехватки в кишке. А при расслаблении сфинктеров желчь свободно истекает из пузыря в кишку, раздражая ее, провоцируя рефлюксы и воспалительные явления.
Учитывая все вышесказанное, очевидно, что дуоденальное зондирование показано к проведению при наличии у человека заболеваний печени, желчного пузыря или желчевыводящих путей. Иными словами, зондирование проводят, когда нужно оценить состояние желчевыделительной системы.
Классическое трехфазное зондирование
Метод получил такое название вследствие того, что дуоденальное зондирование делится на три этапа, в каждом из которых отбираются порции желчи, обозначаемые буквами А, В и С (рисунок 1). При этом порция А соответствует желчи, выделяющейся в начальные моменты зондирования из крупных желчных путей, которые соединяют желчный пузырь с двенадцатиперстной кишкой. Порция В соответствует желчи, выделяющейся из желчного пузыря на втором этапе зондирования, который начинается с введения желчегонного препарата (обычно 33 % магнезии), и продолжается до полного вытекания желчи из пузыря. Наконец, порция С соответствует желчи, вытекающей из внутрипеченочных желчных протоков на третьем этапе зондирования.
Классическое трехфазное зондирование позволяет оценить состояние, функциональную активность желчевыводящих путей, выявить в них патологические процессы, уточнить диагноз. Поэтому такое зондирование показано к применению при заболеваниях печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Рисунок 1
– Три порции желчи А, В и С, собираемые при классическом трехфазном зондировании.
Фракционное дуоденальное зондирование
Фракционное дуоденальное зондирование представляет собой модификацию обычного трехфазного зондирования. Модификация заключается в том, что первый этап, на котором выделяется порция желчи А, подразделяется на три этапа, продолжительность которых по времени фиксируют отдельно. Таким образом, фракционное дуоденальное зондирование состоит из пяти этапов, первые три из которых соответствуют первой фазе трехфазного зондирования, а второй и третий этапы полностью совпадают с таковыми при трехфазном зондировании (рисунок 2).
Соответственно, в ходе фракционного дуоденального зондирования также получают три порции желчи, обозначаемые буквами А, В и С. Эти порции получаются из тех же частей желчевыделительной системы, что и при трехфазном зондировании. И их точно также анализируют в лаборатории, определяя физико-химические свойства, биохимическое содержание веществ и выполняя микроскопию осадка.
Единственное отличие фракционного дуоденального зондирования от классического трехфазного состоит в том, что этап забора желчи порции А делится на три отдельных этапа, временная продолжительность которых также фиксируется отдельно.
Назначение и показания к применению для фракционного дуоденального зондирования точно такие же, как и для классического трехфазного. То есть метод применяется для оценки состояния желчеобразующей и желчевыводящей системы при заболеваниях печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Рисунок 2
– Этапы фракционного дуоденального зондирования.
Хроматическое этапное дуоденальное зондирование
Представляет собой модификацию фракционного дуоденального зондирования с предварительным приемом специального красителя. То есть за 14 часов до начала процедуры фракционного дуоденального зондирования пациенту дают принять метиленовый синий в дозе 0,15 г, который и является красителем. После проводят стандартную методику фракционного дуоденального зондирования.
Краситель поступает в системный кровоток, из него попадает в печень, и начинает выделяться из нее вместе с секретируемой желчью, окрашивая последнюю в оттенки синего и фиолетового цветов. Скорость выведения и количество метиленового синего, оказавшиеся в желчи порций А, В и С, позволяют оценить концентрационную и сократительные функции желчного пузыря, то есть определить, в полном ли объеме пузырь концентрирует и перемешивает желчь, и насколько активно ее выталкивает в желчный проход.
Вместо метиленового синего в качестве красителя может использоваться бромсульфофталеин, который вводится внутривенно во время проведения фракционного дуоденального зондирования. При этом засекают время, через которое краситель появится в желчи. В норме краситель появляется в течение 25 минут после его введения. Если же он обнаруживается в желчи спустя более, чем 25 минут после внутривенного введения, то это свидетельствует о нарушенной проходимости желчных путей.
Полученные в ходе зондирования три порции желчи А, В и С подвергаются обычному лабораторному анализу с оценкой физических свойств, микроскопией осадка и биохимическим определением концентраций различных веществ.
Помимо лабораторного анализа порций желчи, при хроматическом этапном зондировании обязательно строится график желчевыделения, на котором по оси Х (абсцисс) откладывается время каждой из пяти фаз, а по оси Y (ординат) – объем выделившийся в каждую фазу желчи. Кроме того, по простой формуле рассчитывается скорость желчевыделения на каждом из пяти этапов на основании знания его продолжительности и объема получаемой желчи. Графическое изображение в сочетании с рассчитанной скоростью желчевыделения позволяет в деталях оценить работу сфинктеров всего желчевыводящего тракта.
Ведь скорость движения желчи на первом этапе фракционного дуоденального зондирования зависит от состояния и согласованной работы сфинктеров Одди и Мирицци. На четвертом этапе скорость выделения желчи зависит от сократительной способности желчного пузыря и состояния сфинктера Люткенса. На пятом этапе скорость желчевыделения зависит от секреторного давления печени. Таким образом, зная скорость желчевыделения, измеренную в ходе хроматического этапного зондирования, можно оценить и работу сфинктеров, и сократительную активность желчного пузыря, и секреторное давление печени. В итоге это позволяет выяснить проходимость желчевыводящих путей с уточнением того, на уровне какого именно участка имеется препятствие и чем оно обусловлено.
Например, если скорость желчевыделения ниже нормы на первом этапе, то это свидетельствует о рассогласованности работы сфинктеров Одди и Мирицци, или же о перенапряжении этих сфинктеров, и т.д. Если же скорость желчевыделения ниже нормы на четвертом этапе, то это свидетельствует о недостаточной сократительной активности желчного пузыря, то есть о дискинезии.
Во-первых, в течение недели перед предстоящим дуоденальным зондированием нельзя делать слепые тюбажи желчевыделительной системы.
Во-вторых, минимум за 2 – 3 дня до назначенной даты проведения дуоденального зондирования отменяется прием любых лекарственных препаратов и трав, влияющих на состояние желчевыделительной системы. Нужно отменять прием следующих лекарственных средств и трав:
В день накануне дуоденального зондирования следует поужинать в 18.00 часов, принять 2 таблетки Но-шпы. Если до 18.00 поужинать не удается, то следует это сделать максимум до 20.00 часов. После ужина допускается питье несладкого чая, обычной воды с добавлением небольшого количества меда .
Утром в день производства дуоденального зондирования нельзя принимать пищу, пить (даже несладкий чай), курить и жевать жвачку! Следует утром только почистить зубы, прополоскать рот водой и ждать начала зондирования, не пытаясь позавтракать или попить чай.
Для производства дуоденального зондирования медицинская сестра заранее подготавливает следующие предметы:
Зонд для дуоденального зондирования
Для выполнения любой модификации дуоденального зондирования (классического трехфазного, фракционного или хроматического этапного) используется специальный зонд, который представляет собой резиновую трубку длиной 1,5 м с нанесенными на нее метками и металлическим наконечником (оливой). Метки необходимы для определения глубины проникновения зонда в пищеварительный тракт, а олива предназначена для забора содержимого двенадцатиперстной кишки. Сама олива снабжена многочисленными отверстиями, через которые в нее затекает желчь. Такой зонд вводится в пищеварительный тракт до его проникновения в двенадцатиперстную кишку, в которой оставляется до окончания процедуры дуоденального зондирования.
Перед началом манипуляции на грудь и шею пациента кладут полотенце, чтобы он не испачкался, и просят снять зубные протезы , если таковые имеются. В руки пациенту дают лоток для сбора слюны и рвотных масс.
Далее пациента усаживают на стул и просят слегка наклонить голову вперед. Увлажняют водой конец стерильного зонда и просят больного открыть рот, после чего наносят на слизистую оболочку глотки обезболивающий аэрозоль или гель. Затем металлическую оливу зонда кладут на корень языка и проверяют рвотный рефлекс, касаясь небного язычка и задней стенки глотки.
После этого пациента просят совершить глотательное движение, и в этот момент продвигают зонд в пищевод. После первого продвижения зонда просят пациента глубоко подышать носом, чтобы, во-первых, купировать рвотный рефлекс, а во-вторых, удостовериться в том, что зонд вошел именно в пищевод. Если после первого продвижения зонда человек начинает кашлять , то его следует вытащить, так как трубка попала в дыхательный пути.
Далее с каждым глотательным движением зонд медленно продвигают внутрь до четвертой отметки + еще 10 – 15 см. После этого к концу зонда присоединяют шприц, тянут поршень на себя, чтобы получить жидкость. Если в шприце появилась мутноватая жидкость, то зонд находится в желудке.
После этого при помощи глотательных движений пациент продвигает зонд внутрь до седьмой отметки. Если человек в состоянии, то лучше всего это сделать, медленно прохаживаясь по процедурному кабинету.
Когда зонд будет проглочен до седьмой отметки, пациента укладывают на кушетку на правый бок, подложив под таз валик, а под правое подреберье теплую грелку. В таком положении пациент должен продолжить введение зонда глотательными движениями до девятой отметки.
Когда пациент проглотит зонд до девятой отметки, его олива находится в двенадцатиперстной кишке, и можно начинать сбор порций желчи.
Если желчь не идет после введения зонда в двенадцатиперстную кишку, то придется встать, поприседать, или лежа на кровати постоянно подтягивать согнутые ноги к животу, или же надувать живот и сокращением брюшного пресса стараться вытолкнуть из себя жидкость.
Для сбора желчи свободный конец зонда опускают в пробирку или баночку, установленную ниже уровня кушетки. Как только из зонда начинает вытекать светло-желтая желчь, медсестра засекает время и подписывает ёмкость буквой А. Далее дают желчи свободно вытекать до тех пор, пока она не закончится. Фиксируют время окончания желчевыделения, и на этом считают завершенной первую фазу зондирования, в ходе которой собрана желчь из холедоха, обозначенная буквой А. В норме за первую фазу выделяется 15 – 40 мл желчи, а продолжается она 20 – 30 минут.
После этого переходят ко второй фазе зондирования – сбору желчи из желчного пузыря, которая обозначается буквой В. Для этого стерильным шприцем через зонд вводят желчегонное средство – 30 – 50 мл теплого 25 – 33 %-го раствора сернокислой магнезии, или 40 мл теплого оливкового масла, или 30 – 40 мл 10 %-го раствора поваренной соли, или 30 – 50 мл 10 %-го раствора глюкозы. После введения желчегонного средства на свободный конец зонда накладывают зажим на 5 – 10 минут. Затем зажим снимают, опускают свободный конец зонда в ёмкость для сбора пузырной желчи, подписанную буквой В, и засекают время. В ёмкость начинает поступать густая темно-оливковая желчь. Ее собирают до тех пор, пока из зонда не пойдет ярко-желтая желчь. В этот момент фиксируют время, а свободный конец зонда перекладывают в ёмкость, подписанную буквой С, для сбора печеночной желчи. То есть вторая фаза зондирования, заключающаяся в сборе пузырной желчи, заканчивается, когда из зонда начинает идти не темная, а ярко-желтая печеночная желчь. В норме вторая фаза продолжается 20 – 30 минут, за которые выделяется 50 – 60 мл желчи из желчного пузыря.
После начала третьей фазы, когда появляется ярко-желтая желчь, ее собирают в течение 15 минут. За это время в норме натекает 25 – 30 мл печеночной желчи.
Когда будет собрана последняя порция желчи С, зондирование считается завершенным. Пациента переводят в положение сидя, медленно и осторожно вытаскивают зонд. Пациенту дают стакан воды или антисептика для прополаскивания полости рта.
После этого медсестра измеряет давление , так как оно может снизиться из-за применения магнезии. Если давление оказывается низким, то вводятся препараты, которые его повысят. Затем следует вернуться в палату и полежать 30 – 60 минут. После этого можно позавтракать.
После этого медсестра просит совершать глотательные движения, и во время их выполнения медленно продвигает зонд глубже до отметки 45 см (или четвертая места + 10 – 15 см). Достигнув этой глубины, медсестра откачивает из зонда шприцем содержимое, которое должно быть мутноватой жидкостью. Такое откачивание жидкости нужно, чтобы удостовериться, что зонд в желудке.
Далее пациента укладывают на кушетку на правый бок с ногами, согнутыми в коленях и бедрах, а в правое подреберье подкладывают грелку, и просят глотательными движениями продвигать зонд глубже до девятой отметки. На этом зонд считается введенным, и начинает сбор желчи в разные пробирки, которые должны быть подписаны буквами А, В и С. Желчь собирают в одну пробирку в течение пяти минут, затем следующие пять минут во вторую пробирку, и т.д. Обязательно фиксируют объем выделившейся желчи в течение каждого пятиминутного интервала.
Если желчь после введения зонда не идет, то нужно будет поприседать, или подтягивать согнутые ноги к животу, или надувать живот и с силой пытаться вытолкнуть из него воздух.
Процесс желчевыделения состоит из пяти последовательных фаз.
Первая фаза (I этап). Называется этапом базальной секреции желчи или холедохус-фазой, когда в ответ на раздражение металлической оливой зонда стенки двенадцатиперстной кишки начинается выделение светло-желтой прозрачной желчи из общего желчного протока (холедоха). Продолжительность этого этапа составляет 20 – 40 минут, в течение которых выделяется 15 – 40 мл желчи.
Скорость желчевыделения на первом этапе характеризует секреторное давление вне печени и состояние сфинктера Одди.
Когда заканчивается выделение желчи на первом этапе, через зонд шприцем медленно, в течение 7 минут вводится желчегонный препарат (30 – 50 мл теплого 25 – 33 %-го раствора сернокислой магнезии, или 40 мл теплого оливкового масла, или 30 – 40 мл 10 %-го раствора поваренной соли, или 30 – 50 мл 10 %-го раствора глюкозы), после чего на свободный конец зонда накладывают зажим на три минуты. Затем зажим снимают, и обычно после этого выделяется несколько миллилитров введенного желчегонного препарата.
Вторая фаза (II этап). Называется латентным периодом желчевыделения или фазой закрытого сфинктера Одди. Характеризует холестатическое давление в билиарном тракте, а также готовность желчного пузыря к опорожнению и его тонус.
Она начинается после снятия зажима с конца зонда после введения желчегонного средства. На этом этапе желчь не выделяется. Ее продолжительность составляет 3 – 6 минут. Завершается вторая фаза, когда из зонда начинает поступать желчь. Соответственно, с началом выделения желчи начинается третья фаза.
Третья фаза (III этап). Называется этап сфинктера Люткенса и холедоха или фаза выделения желчи порции А. Фаза продолжается 2 – 5 минут, в течение которых выделяется 3 – 5 мл светло-коричневой желчи из холедоха (общего желчного протока) со скоростью 1 – 2 мл/мин. Когда появляется желчь темно-оливкового цвета, это свидетельствует о завершении третьей фазы и начале четвертой.
Первые три фазы составляют порцию А классического трехфазного дуоденального зондирования.
Четвертая фаза (IV этап). Называется этапом желчного пузыря или пузырной фазой выделения желчи. Начинается с момента появления темно-оливковой желчи, которая называется порцией В. Длительность этой фазы составляет 20 – 40 минут, в течение которых выделяется 30 – 70 мл пузырной желчи со скоростью 2 – 4 мл/мин. Четвертая фаза характеризует продолжительность опорожнения желчного пузыря и объем желчи, депонированный в пузыре. Завершается четвертая фаза и одновременно начинается пятая с появлением ярко-желтой желчи.
Пятая фаза (V этап). Называется этапом внешней секреции печени или печеночной фазой. Характеризует желчеобразующую функцию печени. В норме в течение 15 – 20 минут выделяется со скоростью 1 мл/мин 15 – 30 мл желчи ярко-желтого или золотистого цвета, которая называется порцией С. Обычно после сбора печеночной желчи в течение 15 – 20 минут дуоденальное зондирование завершают. Но если зонд оставить в двенадцатиперстной кишке, то печеночная желчь продолжит выделяться со скоростью примерно 0,5 мл/мин вследствие того, что печень будет ее постоянно образовывать.
После завершения зондирования медсестра аккуратно и медленно удаляет зонд из двенадцатиперстной кишки, измеряет артериальное давление , которое может сильно снижаться из-за действия магнезии. Если давление сильно упало, то вводятся необходимые препараты для его повышения. После этого нужно пройти в палату и полежать 30 – 60 минут, по истечении которых нужно съесть диетический завтрак.
Однако по свидетельству многих пациентов, которые проходили процедуру дуоденального зондирования неоднократно, боль часто возникает после манипуляции. При этом в течение нескольких дней болит все внутри тела, но постепенно боли стихают, и все приходит в норму.
В течение 1 – 2 дней после дуоденального зондирования может быть послабление стула, обусловленное действием магнезии. Когда препарат перестанет работать, стул вернется к обычной норме.
Дуоденальным зондированием называют диагностическую процедуру, направленную на изучение состояния, а также – содержимого . Описываемый метод позволяет с высокой точностью определить состав и концентрацию циркулирующей в ЖКТ желчи и пищеварительных (то есть – желудочного, кишечного и панкреатического) соков.
Дуоденальное зондирование — исследование желчевыводящих путей.
Дуоденальное зондирование считается одним из передовых исследовательских методов, незаменимых при диагностике заболеваний желчевыводящих протоков.
Иными словами, если в поджелудочной железе, печени или сообщающихся с ними органах начнутся воспалительные процессы, состав вырабатываемых пищеварительной системой секретов изменится. А дуоденальное зондирование поможет обнаружить и зафиксировать такие перемены.
По какому же принципу назначают подобные обследования? Показанием к направлению пациента на дуоденальное зондирование может служить проявление у него таких тревожных симптомов как:
Дуоденальное зондирование необходимо для полноценной диагностики заболеваний ЖКТ.
Что касается методики проведения дуоденального зондирования, сегодня медики пользуются, в основном, фракционным способом.
Что это означает на практике? Суть фракционного метода зондирования заключается в поэтапном извлечении содержимого двенадцатиперстной кишки, осуществляем в несколько подходов (обычно их пять) с интервалами в 5-10 минут между ними.
Данный способ позволяет не только графически зафиксировать количество полученного биоматериала, но и проследить изменения его состава в динамике.
Благодаря этой особенности специалист может достоверно определить уровень секреции желчных кислот в организме, что просто необходимо для полноценной диагностики многих .
Собственно, в этом и заключается единственное преимущественное отличие фракционного зондирования от аналогичных процедур, выполненных трехфазным и классическим методами.
Стоит также отметить, что биологический материал, полученный в результате проведения описываемого исследования, можно затем использовать в лабораторных анализах. Так, извлеченные из организма пациента порции желчи, могут быть изучены под микроскопом с целью выявления той или иной бактериологической активности.
При этом больше всего полезной информации на этот счет позволяет получить «средняя» порция биоматериала. И это закономерно, ведь добывается такой секрет, непосредственно, из .
Препараты, стимулирующие работу пищеварения, запрещено употреблять перед зондированием.
Как и к любой подобной диагностической процедуре, к дуоденальному зондированию пациента готовят – тщательно и заранее. Каких же правил необходимо придерживаться обследуемому, чтобы осмотр прошел так, как было задумано?
Прежде всего, пациенту следует строго придерживаться всех рекомендаций, которые ему озвучит выдавший направление на зондирование врач. Однако существуют и некоторые общие правила подготовки к процедуре. Перечислим же их:
Процедура зондирования может проходить от часа до полутора.
Прежде чем начать саму диагностическую процедуру, врач просит пациента занять положение стоя и измеряет расстояние от ротовой полости до пупка обследуемого.
Эта информация потребуется специалисту, чтобы правильно рассчитать длину используемого зонда. После этого пациента усаживают на кушетку, выдают ему специальный лоточек и приступают, непосредственно, к обследованию.
Основная сложность зондирования состоит в том, что больному предстоит «проглотить» зонд самостоятельно. Если пациент сделает это неправильно, он спровоцирует у себя сильнейший . Как же этого избежать? На этот счет специалисты дают несколько четких рекомендаций:
Соблюдать все вышеописанные рекомендации пациенту следует до тех пор, пока исследовательский прибор не достигнет его . Судить о том, что это произошло можно по отметкам на самом зонде. Либо – пустив по шлангу воздух (обычно это делается с помощью шприца). Если в ходе проведения таких манипуляций в области груди у пациента слышится бульканье и клокотание, значит все идет так, как и было задумано.
Как только зонд достигает желудка, его введение временно приостанавливают. Самого пациента укладывают на бок (строго – на правый). Для удобства под ягодицы обследуемого подкладывают подушку.
Чтобы облегчить дальнейшее продвижение зонда, под правый бок пациента могут подложить теплую грелку. Это позволит чуть сместить желудок обследуемого вверх. После проведения всех описанных манипуляций введение зонда продолжается.
Вся исследовательская процедура, как правило, занимает от часа до полутора. Собранная в процессе зондирования желчь сливается в одну емкость, чтобы было проще измерить точное ее количество.
В любом случае, как только специалист получит достаточное для анализа количество желчи, процедуру останавливают, а зонд из тела пациента извлекают.
Дуоденальное зондирование не дает на 100% правильный результат.
В полученной посредством дуоденального зондирования пищеварительной желчи уровень необходимых для нормального функционирования органов ЖКТ ферментов может очень сильно варьироваться.
О том, насколько нормальным он является, можно судить, лишь отследив изменение данного показателя в динамике. Как уже говорилось выше, сделать это можно лишь при помощи популярного сегодня фракционного зондирования.
При этом в процессе проведения анализа, специалисты будут ориентироваться на показатели, полученные во время стимуляции секреции (то есть, особенно тщательному исследованию будет подвергаться «средняя» порция желчи).
Дуоденальное зондирование (введение зонда в двенадцатиперстную кишку с целью получения ее содержимого) играет важную роль в диагностике различных гастроэнтерологических заболеваний, в первую очередь желчного пузыря и желчевы-водящих путей, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Дуоденальное зондирование применяют и с лечебной целью (например, для откачивания желчи при сниженной моторной функции желчного пузыря).
Исследование проводят с помощью специального дуоденального зонда диаметром 4-5 мм и длиной до 1,5 м, имеющего на конце металлическую оливу с отверстиями. На зонде имеются три отметки: на расстоянии 45 см (расстояние от резцов до субкардиального отдела желудка), 70 см (расстояние до выходного отдела желудка), 80 см (расстояние до большого дуоденального сосочка).
Процедуру проводят утром натощак (рис. 26). Больному в положении сидя вводят дуоденальный зонд, используя активные глотательные движения. Как только зонд достигнет отметки 45 см и попадет в желудок (что проверяется отсасыванием через зонд желудочного содержимого, имеющего кислую реакцию), больного укладывают на правый бок, подложив валик или свернутое одеяло. В таком положении он продолжает медленно заглатывать зонд (примерно до расстояния 75 см), который спустя определенное время (обычно 40 мин - 1 ч) проходит через привратник и оказывается в просвете двенадцатиперстной кишки. Попытка более быстрого заглатывания зонда приводит к тому, что он свора-
Рис. 26. Техника дуоденального зондирования.
чивается в желудке, в результате чего исследование удлиняется.
Наружный конец зонда опускают в одну из пробирок, штатив с которыми устанавливают ниже уровня койки, на которой лежит больной. О правильном положении зонда судят по появлению в пробирке содержимого желтого цвета, имеющего основную реакцию. Проверить положение зонда можно и с помощью введения в него воздуха через шприц: если зонд находится в двенадцатиперстной кишке, то введение воздуха не сопровождается никакими звуками, если же зонд еще остается в желудке, то при введении воздуха отмечается характерный клокочущий звук.
Наиболее точным способом проверки положения зонда является рентгенологический контроль. При неправильном положении зонда рентгенолог всегда даст точные указания, в какую сторону и насколько его нужно переместить.
При дуоденальном зондировании обычно удается получить три порции дуоденального содержимого. Первая порция (порция А), в норме прозрачная и имеющая золотисто-желтый цвет, представляет собой смесь желчи, панкреатического секрета и кишечного сока. При наличии примеси желудочного сока первая порция становится мутной.
После получения порции А через зонд вводят один из стимуляторов желчного пузыря: 25-40 мл 33 % или 40-50 мл 25 % раствора сульфата магния, 30-40 мл 40 % раствора глюкозы, 15-20 мл теплого растительного масла. Иногда парентерально используют желчегонные средства гормональной природы (питуитрин, холецистокинин). Спустя 10-15 мин после введения стимулятора через зонд начинает поступать вторая порция (порция В) - пузырная желчь коричневого или оливкового, а при застое желчи - темно-зеленого цвета. При слабой концентрационной функции желчного пузыря не всегда удается различить по цвету порции А и В. В таких случаях це-
лесообразно применять хроматическое дуоденальное зондирование: после приема накануне исследования 0,15 г метилено-вого синего в желатиновой капсуле получаемая пузырная желчь окрашивается в синий цвет. При некоторых заболеваниях, например закупорке камнем желчного протока, получить порцию В не удается.
После выделения пузырной желчи (в среднем 30-60 мл) через зонд начинает поступать более светлая печеночная желчь (порция С).
Характер и скорость желчевыделения можно уточнить при использовании так называемого минутированного зондирования, когда дуоденальный зонд переставляют в следующую пробирку каждые 5 мин.
Микроскопическое исследование полученных порций дуоденального содержимого позволяет выявить признаки воспаления в желчном пузыре и желчевыводящих путях (лейкоциты, клетки эпителия), обнаружить различные бактерии и простейшие (например, лямблии), определить нарушения коллоидного состояния желчи (большое количество кристаллов холестерина) и т.д.
Клизмы
Клизмой (от греч. klysma - промывание) называется процедура введения через прямую кишку различных жидкостей с диагностической или лечебной целью.
Диагностическая клизма применяется, например, для распознавания кишечной непроходимости. Для рентгенологического исследования толстой кишки (ирригоскопии) используют так называемую контрастную клизму, содержащую взвесь рентгеноконтрастного препарата. С лечебной целью применяют очистительные, сифонные и лекарственные клизмы.
Очистительные клизмы, предназначенные для разжижения и удаления содержимого нижних отделов толстой кишки, используют при упорном запоре, для удаления токсичных веществ при отравлениях, перед операциями и родами, рентгенологическими исследованиями пищеварительного тракта и эндоскопическими исследованиями толстой кишки, перед применением лекарственных клизм.
Они противопоказаны при острых воспалительных и эрозив-но-язвенных поражениях слизистой оболочки толстой кишки, некоторых острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости (острый аппендицит, острый перитонит), желудочно-кишечных кровотечениях, распадающихся опухолях толстой кишки, в первые дни после операций на органах брюшной полости, тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности.
Печень и жёлчный пузырь в человеческом организме выполняют множество функций, среди которых – непосредственное участие в процессах пищеварения за счёт выработки специальных ферментов, синтезирования и накопления желчи. Любые нарушения в этих органах, их строении, структуре или работе, сразу сказываются на самочувствии человека, проявляясь различными симптомами вроде изжоги, расстройств стула, потерь веса, болями. В некоторых случаях, патологические процессы в печени или жёлчном пузыре становятся причиной развития опасных заболеваний – цирроза печени, желчнокаменной болезни, воспаления желчевыводящих путей. Именно поэтому, при появлении тревожных симптомов в области брюшной полости не стоит затягивать с походом к доктору. В таком случае, одной из процедур, которые назначит врач для исследования состояния внутренних органов, может стать дуоденальное зондирование.
Дуоденальное зондирование является одним из способов функциональной диагностики в гастроэнтерологии. С его помощью медик получает возможность оценить состояние двенадцатиперстной кишки и жёлчного содержимого.
В процессе доктор использует специальный зонд – длинную эластичную полую трубку, на конце которой находится полая металлическая олива. Диаметр трубки – не более 5 миллиметров, её длина – 1,5 метра. Олива имеет форму небольшой оливки длиной 20 миллиметров, шириной – 5 миллиметров. Её округлая форма и небольшой размер должны облегчить пациенту процесс заглатывания зонда.
Что может показать процедура? Ещё десять-пятнадцать лет назад только с помощью проведения дуоденального зондирования можно было подтвердить наличие камней в жёлчном пузыре и его протоках. На сегодняшний день, такой диагноз не требует обязательного назначения зондирования – его можно выявить в процессе ультразвукового исследования. Специфическая процедура проводится с целью получить образец дуоденального содержимого из двенадцатиперстной кишки, а также для оценки состояния жёлчного пузыря, привратника желудка и сфинктера Одди.
Печень вместе с жёлчным пузырём образуют особую систему – часть пищеварительного тракта. Кроме переработки пищи, печень относится и к иммунной системе, кроме того, осуществляет защитную функцию, частично – функцию кроветворения.
Анатомически печень расположена в брюшной полости, она образована двумя частями – левой и правой долями. Большая её часть находится в правой верхней части брюшины. Левая доля частично переходит в левую половину полости живота.
Местонахождение печени – под диафрагмой. Верхняя граница органа расположена на уровне груди, она выпуклая и повторяет форму диафрагмы. Нижний край – на 1-2 сантиметра ниже дуги рёбер, вогнутого вида, так как соприкасается с другими внутренними органами.
Правая доля печени больше левой примерно в 6 раз. Масса органа составляет от полутора до двух килограмм.
В средней части внутренней поверхности органа располагаются печёночные ворота – в этом месте в печень входит печёночная артерия, оттуда выходят воротная вена и печёночный проток, который выводит желчь из печени.
Под воротами органа “спрятался” жёлчный пузырь – небольшой полый орган, похожий на мешочек. Он прилегает к наружному краю печени и ложится на двенадцатиперстную кишку. Длина органа в норме – от 12 до 18 сантиметров. Строение пузыря представлено дном, телом и шейкой, которая переходит в пузырный проток.
Печень отвечает за выделение жёлчи – жидкости, которая осуществляет расщепление жиров, усиливает моторику кишечника и действие ферментов поджелудочной железы и кишечника. Жёлчь также способствует нейтрализации кислой среды пищевого комка, который выходит из желудка, помогает всасыванию холестерина, солей кальция и жирорастворимых витаминов.
Печень участвует во всех обменных процессах организма – в белковом, жировом, углеводном.
Орган также осуществляет продуцирование гормонов, стимуляцию выработки гормонов надпочечниками, щитовидной и поджелудочной железой.
Кроме того, печень – огромный защитный фильтр, который нейтрализует действие токсинов, ядов, лекарственных средств, аллергенов.
Выработанная печенью жёлчь переходит в жёлчный пузырь, где накапливается до того момента, пока в организм не попадёт пища, для переваривания которой она понадобится.
Дуоденальное зондирование может отличаться в зависимости от того, каким способом оно осуществляется. Медики выделяют:
Процедура, в силу своей специфичности и дискомфорта, который она причиняет обследуемому, может проводиться только при наличии показаний к ней – особых симптомов или подозрения определённых заболеваний.
Показаниями к дуоденальному зондированию являются:
Процедура не проводится, если у пациента наблюдается:
Беременным и кормящим женщинам также не рекомендуется проведение зондирования.
Процедура дуоденального зондирования может проводиться только строго натощак, поэтому за 8-10 часов до неё пациенту нельзя кушать, а за 3-4 часа следует воздержаться от употребления жидкости.
В рамках подготовки пациента, за пять дней до запланированной процедуры требуется введение диетических ограничений в рационе. Из меню необходимо исключить:
Такая диета вводится для снижения уровня газообразования в кишечнике.
Подготовка к процедуре также требует в этот же период прервать принятие таких препаратов:
Накануне исследования пациенту необходимо принять 8 капель Атропина в растворе 0,1%. Вещество также можно ввести подкожно. Кроме того, можно выпить стакан тёплой с растворёнными 30 граммами ксилита.
От того, насколько тщательно больной будет соблюдать все требования подготовки, напрямую зависит объективность полученных результатов.
Алгоритм осуществления процедуры может включать несколько техник выполнения диагностики:
Первая методика подразумевает выполнение трёхэтапного исследования, и считается несколько устаревшей. Во время классического зондирования, порции жёлчи отбираются в три фазы:
Техника проведения состоит из фазы А, В и С.
Этап А. Пациента усаживают на стул, ему необходимо наклонить голову вперёд, широко открыть рот и высунуть язык. Врач, осуществляющий процедуру, кладёт на корень языка пациента металлическую оливу, которой заканчивается один конец зонда. Далее обследуемый должен осуществлять глотательные движения, а доктор в это время продвигает зонд в пищевод. Слюна, выделяющаяся у обследуемого, стекает в специальный лоток, который он держит в руках.
Чтобы понять, что зонд находится в пищеводе, а не в трахее, доктор предлагает пациенту сделать глубокие дыхательные движения. Если обследуемый может глубоко и свободно дышать, значит, зонд расположен правильно.
По отметкам на зонде медик понимает, насколько глубоко входит зонд, и когда олива достигает желудка. Содержимое зонда откачивается шприцем для проверки – если в шприц поступает мутноватая жидкость, значит, зонд расположился в желудке.
Чтобы переместить трубку зонда в двенадцатиперстную кишку, пациента нужно уложить на правый бок, положив под него тёплую грелку. Положение “на боку” требуется для того, чтобы выделяемая слюна не попадала в трахею.
Светло-жёлтая, чуть мутноватая жидкость, поступающая в полость трубки, свидетельствует о том, что зонд достиг двенадцатиперстной кишки. Этот момент является началом этапа А – из двенадцатиперстной кишки на анализ собирается содержимое. В его составе – жёлчь, ферменты кишечника и поджелудочной железы.
Примерно за пол часа в специальную ёмкость собирается от 15 до 40 миллилитров жидкости. Если зонд завернулся в желудке, содержимое собрать не удаётся. В таком случае, трубку зонда вытягивают до предыдущей отметки, после чего аккуратно вводят снова до достижения двенадцатиперстной кишки.
Этап В. После того, как завершается первый этап забора жидкости на анализ, в кишку вводят вещества, способствующие раздражению секреции желудка: сорбит, кислород, ксилит или сернокислая магнезия. На несколько минут трубка зонда пережимается. Через 7-10 минут зажим с зонда снимается, после чего, если все манипуляции сделаны правильно, в полость трубки поступает пузырное содержимое – густая жёлчь зелёно-жёлтого оттенка. Примерно за пол часа удаётся собрать до 60 миллилитров жидкости.
Этап С. Постепенно окрас жидкости в трубке становится ярко-жёлтым – значит, в него поступает печёночная жёлчь. Для анализа потребуется не более 10-15 миллилитров. По окончанию сбора секрета для анализа, зонд медленно извлекается из пищевода.
В таком случае, откачивание дуоденального содержимого происходит каждые 5-10 минут. На первом этапе собирается порция жидкости из двенадцатиперстной кишки – в ней содержится жёлчь панкреатические и кишечные ферменты, частично желудочный сок. Этап длится около 20 минут.
На второй стадии в кишечник посредством трубки зонда подаётся раствор магния сульфата. Выделение жёлчи из спазма сфинктера Одди прекращается. Этот этап длится 4-6 минут.
На третьей стадии начинается выделение содержимого внутрипечёночных жёлчных путей в течение 3-4 минут.
Во время четвертой фазы происходит опустошение жёлчного пузыря, его содержимое (густая коричневая или буро-жёлтая жёлчь) собирается зондом.
По окончанию процесса отделения густого тёмного содержимого, наступает пятая фаза, когда жидкость в трубке зонда снова приобретает золотисто-жёлтый цвет. Сбор длится до получаса.
Каждая порция исследуемого вещества отправляется в отдельную стерильную пробирку, со строгим соблюдением при этом всех правил стерильности, в том числе, с обжиганием края пробирок на газовой горелке до и после сбора жёлчи.
Ёмкости с жидкостью необходимо направить в лабораторию на исследование как можно скорее после забора, так как протеолитические ферменты поджелудочной железы имеют свойство разрушать лейкоциты, кроме того, охлаждение жидкости затрудняет обнаружение лямблий в дуоденальном содержимом: при снижении температуры они прекращают движение.
Чтобы не допустить охлаждения, пробирки опускают в стакан с водой, которая имеет температуру 39-40 градусов Цельсия.
Расшифровка анализа осуществляется доктором-диагностом с соответствующей квалификацией. Все результаты заносятся в письменное заключение врача.
Если в собранной жидкости присутствует большое количество лейкоцитов, это может свидетельствовать о наличии воспалительного процесса. В таком случае, диагносты проводят анализ с посевом жёлчи: вещество высевается на специальные питательные среды. Этот способ помогает определить кишечную или синегнойную палочку, и некоторых других возбудителей.
Наличие клеток эпителия в жёлчи говорит о том, что в желудке или двенадцатиперстной кишке присутствует патологический процесс.
Содержание эритроцитов показывает возможную микротравму внутреннего слоя органов, которая могла быть нанесена зондом.
Кристаллы билирубина и холестерина в норме не обнаруживаются в дуоденальном содержимом, но если они выявлены, значит, нарушены коллоидные свойства жёлчи, а у пациента может быть склонность к желчнокаменной болезни.
Для осуществления слепого дуоденального зондирования пациенту не нужно заглатывать зонд. В этом случае ему понадобится приобрести жидкость, стимулирующую отделение жёлчи – для этой цели может использоваться отвар боярышника, минеральная вода Боржоми или Ессентуки, раствор сорбита или ксилита, английская соль или сернокислая магнезия.
Раздражающее средство принимается утром натощак. Человеку необходимо улечься на правый бок, подложив под него тёплую грелку, Выбранное средство необходимо медленно выпить. Обычно используется до полутора литров жидкости. Ноги необходимо согнуть в коленях и подогнуть под себя. Далее необходимо проделать несколько глубоких вдохов, надувая живот, а при выдохе – втягивая его. Длительность процедуры составляет от 40 минут до двух часов. Всё это время необходимо лежать в расслабленном состоянии, в идеале – уснуть.
Через пол часа после окончания разрешается позавтракать, при этом пища должна быть лёгкой. В этот день необходимо отказаться от жирных, острых и жареных блюд.
Этот тип зондирования применяют для наиболее точного распознавания жёлчи из жёлчного пузыря. Примерно за 12 часов до начала исследования, обычно вечером перед сном, и не раньше, чем через 2 часа после последнего приёма пищи, пациенту необходимо выпить капсулу с 0,15 грамма метиленового синего.
Во время зондирования, жёлчь, собранная из пузыря, оказывается окрашенной в сине-зелёный цвет. В этом случае доктор-диагност обращает внимание на объём выделяющейся жёлчи, и время, которое проходит с момента введения раздражающего вещества до появления порции жёлчи, относящейся к этапу В.
Все процедуры с использованием зонда достаточно тяжело переносятся детьми. Порядок и техника проведения практически не отличаются от процедуры у взрослых, за исключением некоторых показателей.
У детей зондирование производится с использованием зонда меньшего диаметра. Новорождённым малышам трубка вводится на глубину примерно 25 сантиметров. Детям 6 месяцев от роду – на глубину 30 сантиметров. Годовалому ребёнку зонд вставляют на глубину до 35 сантиметров, от 2 до 6 лет – на 40-50 сантиметров, более старшим – до 55 сантиметров.
Количество сульфата магния, вводимого в кишку, рассчитывается по 0,5 миллилитров 25-процентного раствора на каждый килограмм массы тела.
Дуоденальное зондирование – неприятная для обследуемого процедура, более того, она длится, в некоторых случаях, по 40-50 минут. Обычно пациент находится в сознании, однако если у больного нет противопоказаний или аллергии на анестезию, зондирование может происходить под наркозом. Поэтому подготовительные мероприятия должны включать в себя не только физиологические медицинские мероприятия, но и психологическую подготовку.